感染性休克的血流通力学特点

感染性休克与循环功能支持感染性休克与循环功能支持 休克的分类休克的分类 bb低血容量性休克低血容量性休克 bb心源性休克心源性休克 bb分布性休克分布性休克 bb梗阻性休克梗阻性休克 分布性休克分布性休克 bb体循环阻力正常或升高体循环阻力正常或升高 神经源性、麻醉药物应用神经源性、麻醉药物应用血管扩张血管扩张 bb体循环阻力降低体循环阻力降低 血液重新分布血液重新分布感染性休克感染性休克 感染性休克的血流动力学特点感染性休克的血流动力学特点 bb体循环阻力下降体循环阻力下降 儿茶酚胺水平升高、受体兴奋性下降儿茶酚胺水平升高、受体兴奋性下降 bb心输出量增加心输出量增加 在补充循环容量之后在补充循环容量之后 bb肺循环阻力增加肺循环阻力增加 bb循环高流量同时伴有组织缺氧循环高流量同时伴有组织缺氧 血流动力学支持血流动力学支持提高氧输送提高氧输送 bb前负荷前负荷 bb心功能心功能 bb后负荷后负荷 bb血红蛋白血红蛋白 bb微循环微循环 血流动力学ABC理论 A B C D EDV SV 1 2 SV 每搏输出量 EDV 心室舒张末容积 心功能分区图 CI PAWP 2.2 12 一 二 三 四 S-GS-G导管的应用导管的应用 b压力参数 CVP、PAWP、PAP b流量参数 CO b氧代谢参数 混合静脉血标本的采集 b其他派生指标 SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI 前负荷前负荷循环支持的基础循环支持的基础 bPAWP的临床意义 心导管特征性参数 PAWPPVPLAPLVEDPLVEDV b感染性休克最适PAWP？ 在满足心脏最佳前负荷的情况下，避免急性 肺水肿的发生 调整心脏做功状态调整心脏做功状态 bb增加心肌收缩力增加心肌收缩力 bb提高心肌顺应性提高心肌顺应性 压力容量？ PAWP 肺部因素 左心室顺应性 LEDV 心室顺应性曲线心室顺应性曲线1 1 a a b v p AB C b 心室顺应性曲线心室顺应性曲线2 2 V P ABC 血管活性药物的应用 儿茶酚胺 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂强心、扩血管 甲睛吡酮 洋地黄类药物 调整心脏后负荷调整心脏后负荷 bb提高组织灌注压提高组织灌注压 提高外周血管阻力提高外周血管阻力 bb降低后负荷降低后负荷 扩张外周血管扩张外周血管 提高氧输送提高氧输送 bb心脏心脏提高心输出量提高心输出量 bb呼吸呼吸改善氧和改善氧和 bb血液血液提高携氧能力提高携氧能力 改善组织供氧改善组织供氧 bb混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度 bb氧输送和氧消耗氧输送和氧消耗 bbphiphi监测监测 VO2 DO2 VO2 与DO2的相关性 C 病例病例1 1 b女性、93岁、因“腹痛2天”入院，诊断 为“小肠扭转”急诊手术 b术后第10天发生感染性休克转入ICU bBp 70/30mmHg，HR120-180次/分，SpO2 95%（100%O2） b处理： 气管插管呼吸机辅助呼吸 多巴胺20g/Kg/min维持血压120- 90/48mmHg 血流动力学数据血流动力学数据1 1 +900ml +1000ml +1500ml +1500 PAWP、HR、NE、Dobu、容量1 9h +90014h +100011h +150014h +1500 CO和PAWP的关系1 CO PAWP 病例病例2 2 bb男性、男性、7575岁岁 bb因因“腹痛伴恶心、呕吐腹痛伴恶心、呕吐3 3天天”入院。诊断入院。诊断 ：重症胰腺炎。入：重症胰腺炎。入ICUICU时伴有急性肾功能时伴有急性肾功能 、呼吸功能、循环功能不全、呼吸功能、循环功能不全 bbHR 110HR 110次次/ /分、分、Bp85/45mmHgBp85/45mmHg、 bb加用加用NENE、DobuDobu维持血压，维持血压，1 1小时后突然出小时后突然出 现窦速达现窦速达160-180160-180次次/ /分分 血流动力学数据血流动力学数据2 2 +2100ml+3600ml +1000ml（10支白蛋白） PAWP、HR和容量之间的关系2 18h +21007h +36005h +1000 白蛋白100g CO和PAWP的关系2 CO PAWP 两例病例的共同特点1 b在入ICU时病人处于感染性休克状态，循 环非常不稳定 b需大剂量血管活性药物来维持血压 两例病例的共同特点2 b在PAWP很高的情况下继续扩容后PAWP反 而下降 b快速扩容后血流动力学明显改善 b血管活性药物很快减量 PAWP的意义？ b指导感染性休克的容量调整？ bS-G导管在感染性休克中的作用？ b有临床调查结论：使用S-G导管不改善病 人的死亡率 影响心室顺应性因素 b可逆因素：心率、心肌缺血、儿茶酚胺 类药物的影响、心包积液、心包填塞 b不可逆因素：心肌炎、心肌病、解剖结 构改变 影响PAWP的肺部因素 b呼吸机应用，PEEP的应用 b胸腔内高压：胸腔内积液、气胸、胸腔 内占位 bARDS，PEEPi 病例1、2中影响PAWP的因素 b感染性休克 b低血压、心率快 bARDS、正压通气 b病情急变，新入的ICU病人 b低血容量诱发心率失常及心肌缺血导致 心室顺应性改变而影响PAWP，进而掩盖 了低血容量 PAWP的临