支气管哮喘定义发病机制诊断

支气管哮喘定义、发病机制、诊断 . 支气管哮喘定义义 发发病机制表型 诊诊断 病例 定义 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为 特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状 病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可 变的呼气气流受限。 哮喘是异质性疾病 l 异质性: 随时间变化的症状和可变的呼气气流受限。 2012版GINA指南 哮喘是由多种细细胞及细细胞组组 份参与的慢性气道炎症。 2014版GINA指南强调调 哮喘是一种异质质性疾病 ，通常以慢性气道炎为为 特征。 随时间变化的症状 慢性气道炎症 气道高反应性 可变的气流受限 哮喘定义的内涵 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008; 31(3): 177-185 GINA Guidelines for Asthma 2014 支气管哮喘定义义 发发病机制 诊诊断 病例 慢性气道炎症是哮喘内在机制慢性气道炎症是哮喘内在机制 IgE ICAM-1/3 IL-1 CD4 antigen presentation IL-12 CD8 MCP-3MCP-3 IL-5IL-5 IL-6IL-6 NCFNCF MIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4 SCFSCF IL-3IL-3 IL-14IL-14 tryptasetryptase GM-CSFGM-CSF LTC-4LTC-4 RANTESRANTES TNF-TNF- IL-8IL-8 eotaxineotaxin IL-13IL-13 LTE-4LTE-4 IFN-IFN- PGDPGD 2 2 histaminehistamine IL-1IL-1 PAFPAF chemokineschemokines LTD-4LTD-4 IL-4IL-4 GM-CSF C-kit IL-6 Th-2 SCFSCF GM-CSFGM-CSF IL-13IL-13 TNF-TNF- IL-1IL-1 IgEIgE IL-10IL-10 IL-4IL-4 IL-3IL-3 IL-5IL-5 IL-6IL-6 Th-1 TNF-TNF- IL-2IL-2 IFN-IFN- Th-0 GM-CSFGM-CSF IL-2IL-2 IFN-IFN- IL-4IL-4 histaminehistamine cytokinescytokines LTC-4LTC-4 LTD-4LTD-4 LTE-4LTE-4 IL-13IL-13 IL-4IL-4 PGSPGS IgEIgE GM-CSFGM-CSF PAFPAF proteaseprotease IL-6IL-6 IL-8IL-8 TNF-TNF- TGF-TGF- 1 1 PAFPAF LTD-4LTD-4 TXATXA 2 2 IL-1IL-1 IL-6IL-6 MPOMPO O speciesO species BIPBIP IL-8IL-8 LTB-4LTB-4 LTC-4LTC-4 adhesion moleculesadhesion molecules GM-CSFGM-CSF ICAM-1ICAM-1 IL-4IL-4 L-selectinL-selectin PGSPGS TNF-TNF- ET-2ET-2 ET-1ET-1 IL-1IL-1 G-CSFG-CSF IL-6IL-6 TGF-TGF- PDGFPDGF GM-CSFGM-CSF IL-1IL-1 IL-6IL-6 MIP-1MIP-1 RANTESRANTES COLLAGEN I, II, VCOLLAGEN I, II, V IL-8IL-8 MCP-1MCP-1 PGEPGE 2 2 collagenasecollagenase ICAM-1ICAM-1IL-11IL-11 SCFSCF VCAM-1VCAM-1 LTC-4LTC-4 MCP-3MCP-3 IL-4IL-4 IL-6IL-6 IL-10IL-10 LTD-4LTD-4 OO 2 2 PDGF-BPDGF-B ECPECP IL-5IL-5 IL-8IL-8 HB-EGFHB-EGF TGFTGF GM-CSFGM-CSF TXB-2TXB-2 RANTESRANTES TNF-TNF- IL-3IL-3 IL-1IL-1 EDPEDP MBPMBP 15-15-HETEHETE IL-2IL-2 PAFPAF 0 0 speciesspecies IFN-IFN- IL-1IL-13 3 MIP-1MIP-1 CR-3CR-3 EDNEDN ICAM-1ICAM-1 MCP-2MCP-2 MCP-1MCP-1 IL-IL- IL-5IL-5 MCP-3MCP-3 MIP-1MIP-1 iNOSiNOS PAFPAF IL-10IL-10 LTB-4LTB-4 EAFEAF IL-1IL-1 TNF-TNF- IL-6IL-6 IL-1IL-1 eotaxineotaxin PGEPGE 2 2 IL-12IL-12 IFN-IFN- RANTESRANTES IL-3IL-3 GM-CSFGM-CSF 0 0 speciesspecies IL-8IL-8 proteaseprotease MCP-1MCP-1 IL-5IL-5 IL-3IL-3 15-15-LDLD SLPISLPI NEPNEP COXCOX 2 2 iNOSiNOS 15-15-LT5LT5 PGFPGF 2 2 PGEPGE 2 2 IGF-IIGF-I CGRPCGRP FGFFGF IL-16IL-16 IL-8IL-8 CPLACPLA 2 2 adhesion moleculesadhesion molecules GRO-GRO- NONO GM-CSFGM-CSF MCP-2MCP-2 RANTESRANTES IL-1IL-1 TNF-TNF- IL-6IL-6 IL-11IL-11 ET-1ET-1 VIPVIP 9/13 9/13 HODEHODE 15-15-HETEHETE eotaxineotaxin IL-17IL-17 PDGFPDGF IL-10IL-10 MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1 RANTESRANTES cytokinescytokines eotaxineotaxin GM-CSFGM-CSF IL-8IL-8 MCP-1MCP-1 PGEPGE 2 2 MCP-2MCP-2 MCP-3MCP-3 MCP-3MCP-3 MIP-1MIP-1 NONO IL-1IL-1 TNF-TNF- eotaxineotaxin PGEPGE 2 2 IFN-IFN- RANTESRANTES IL-3IL-3 0 0 speciesspecies IL-2IL-2 TXATXA 2 2 IL-8IL-8 cytokinescytokines IL-6IL-6 IL-10IL-10 IL-12IL-12 LTB-4LTB-4 LTC-4LTC-4 ICAM-1ICAM-1 G-CSFG-CSF IFN-IFN- B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽 肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS+LABA 介质释放调节 单核细胞 多种炎症介质多种炎症介质(100)100) 基底膜纤维化基底膜纤维化 嗜酸粒细胞 肥大细胞 吸入过敏原 Th2细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 树突状细胞 血管增生血管增生 气道壁水肿气道壁水肿 粘液高分泌粘液高分泌 杯状细胞增生杯状细胞增生 粘液栓粘液栓 平滑肌细胞肥大增生平滑肌细胞肥大增生 胆碱能反射增加胆碱能反射增加 上皮细胞脱落上皮细胞脱落 神经调节异常神经调节异常 神经介质激活神经介质激活 气道炎症机制气道炎症机制 哮喘气道高反应性是基本特征 是哮喘的基本特征之一； 是气道对各种刺激因子如 应原、理化因素、药物等 呈现的高度敏感状态，表 现为接触上述刺激因子时 气道过强或过早的收缩反 应。 气道重构 正常 重构 上皮 损损 伤伤 粘液 高分 泌 基底 膜增 厚 血管 生成 平滑 肌增 生 J Allergy (Cairo). 2012; 2012: 316049. 哮喘发病机制总结 遗传遗传 因素环环境因素 气道炎症细细胞、炎 症介质质相互作用 气道神经调节经调节 失衡 平滑肌结结构功能异常 气道炎症 气道重构 气道高反应应性 支气管哮喘 支气管哮喘定义义 发发病机制 诊诊断 病例 诊断标准 （一）可变的症状和体征 (1). 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 (2). 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延 长。 (3). 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 （二）气流可变的客观检查结果 (1). 支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml； (2). 支气管激发试验或运动激发试验阳性； (3). 呼气流量峰值（PEF）周变异率10 %； 上述可变的症状和(或)体征,加客观检查中任一条，可以诊断为哮喘。 正文 不典型哮喘的诊断 l咳嗽变异性哮喘： 咳嗽作为唯一/主要症状，无喘息、气急等典型哮喘 的症状，合并气流可变中的任一条1 l胸闷变异性哮喘 胸闷作为唯一/主要症状，无喘息、慢性咳嗽等典型 哮喘的症状，合并气流可变中的任一条2 1. Glauser FL, et al. Ann Allergy ,1972 ,30 :457-9. 2. Shen H，et al. Asthma, 111(3): 226-7. 临床工作中如何诊断哮喘 正文 确定具有特征性的呼吸道症状特点 确认有呼气气流受限 存在肺功能变化（当前或既往）异常 哮喘典型的症状、不支持诊断的症状 下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性： l超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者 l夜间或早晨症状常常加重 l症状表现和强度随时间变化 l症状是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或 强烈的气味触发 下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低： l无其他呼吸道症状的单独咳嗽 l长期咳痰 l气短伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（或感觉异常等) l胸痛 l运动性呼吸困难伴吸气噪音 2014 GINA . 哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受 限在哮喘诊断中的意义限在哮喘诊断中的意义 u2015GINA update 和2014 GINA u2012年加拿大哮喘指南 u2015年英国NICE指南中提到 Asthma is diagnosed by the combination of a compatible clinical history (see asthma definition) and objective measures of lung function in individuals 6 years of age and over. Do not use symptoms alone without an objective test to diagnose asthma. 2015 GINA update, 2014 GINA 2012 CTS guideline update 2015 NICE guideline 如何选择呼气气流受限的客观检查 n激发试验-通气功能正常 n舒张试验-通气功能下降 nPEF日变率-以上二者均阴性 n有条件的单位，可以进行运动激发试验 气道激发试验 l 阳性标准： 给予标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1自基线 下降20 l 禁忌： 对诱发剂过敏、通气功能受限、哮喘急性发作、心功 能不稳、妊娠等 2017/5/29 支气管舒张试验 l FEV1/ FVC每月2次，但30 重度持续（第4级）每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受艰 FEV1占预计值30 病情严重程度的分级注意事项 l白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到高一级 即应将病人按高一级方案治疗 l一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 l询问病人使用短效2激动剂次数有助于正确分级 l肺功能检测在哮喘分级中十分重要 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重 气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句单词单字不能讲话 精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30次/min 辅助呼吸肌及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则 奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% 80%60%80%60%或100 L/min或 作用时间2 h PaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590 pH降低 支气管哮喘定义义 发发病机制 诊诊断 病例 病例1 客观检查在哮喘诊断中的作用 l患者，68岁，女性，家务 l主诉：胸闷气促1周。 l既往史：有高血压病13年，最高血压 180/110mmHg,长期服用“引达帕胺”片，血压控 制可。有胆囊结石史17年，未手术。否认药物过敏 史，否认禽类接触史及近期外出旅游史。 现病史 u 1周前无明显诱因下自觉咽部紧缩，呼吸不畅，胸闷气 促明显，活动后加重，持续较长时间后自行缓解，并 有少许流涕。4天前出现，咳嗽咳痰，痰黄白，咳嗽及 深呼吸后有左侧胸痛，并自觉发热（体温未测）。无 盗汗，无咯血，一直在当地医院输液6日无好转（具体 药物不详），胸闷气促有进行性加重，今来本院急诊 ，测体温37.9，听诊肺部两肺哮鸣音，拟“肺部感 染、支气管哮喘？”收入住院。 入院查体 T：37.0 ，P:60次/分，R:20次/分， BP:123/83mmHg; 神清，精神可，形体肥胖。浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血 点及皮疹；咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双 肺呼吸音粗，闻及两肺哮鸣音，肺底部