原发性肾小球疾病概述

第二章 原发性肾小球疾病 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 第一节 肾小球疾病概述 第二节 急性肾小球肾炎 第三节 急进性肾小球肾炎 第四节 慢性肾小球肾炎 第五节 肾病综合征 第六节 IgA肾病 第七节 隐匿性肾炎 第一节 肾小球疾病概述 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 第一节 肾小球疾病概述 F定义及分类 F临床分型 F病理分型 F发病机制 F临床表现 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 F定义： 肾小球疾病是一组以双肾肾小球受累 为主要病变的疾病，临床表现相似（如 血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、 发病机制、病理改变、病程和预后不尽 相同。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 F分类 原发性肾小球病：多数发病原因不明，需除外继 发性及遗传性肾小球病后才能诊断，是引起慢性 肾衰竭的主要疾病之一。 继发性肾小球病：全身各系统疾病的组成部分。 遗传性肾小球病：遗传基因变异所致的肾小球疾 病。 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 第一节 肾小球疾病概述 F定义及分类 F临床分型 F病理分型 F发病机制 F临床表现 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 F临床分型 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN) 急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis，CGN) 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS) 隐匿性肾小球肾炎(Latent glomerulonephritis) 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 第一节 肾小球疾病概述 F定义及分类 F临床分型 F病理分型 F发病机制 F临床表现 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 F病理分型（WHO 1995年制定） 轻微病变性肾病 局灶性节段性肾小球肾炎 弥漫性肾小球肾炎 s膜性肾病 s增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（2）毛 细血管内增生性肾小球肾炎（3）系膜毛细血管 性肾小球肾炎（4）致密沉积物性肾小球肾炎（5 ）新月体肾小球肾炎 s硬化性肾小球肾炎 未分类肾小球肾炎 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 注： 临床表现和病理改变之间有一定联系， 但无必然联系 同一临床表现可有多种病理类型 同一病理类型可呈现多种临床表现 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 第一节 肾小球疾病概述 F定义及分类 F临床分型 F病理分型 F发病机制 F临床表现 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 F发病机制 主要是免疫反应介导的炎症损伤和非免疫因素 ，遗传因素及免疫遗传因素也有一定作用 免疫反应 炎症反应 非免疫因素 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 免疫反应： s 体液免疫 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物沉积 s 细胞免疫 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 正常肾小球模式图正常肾小球模式图 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 体液免疫 循环免疫复合物沉积 外源性或内源性抗原 刺激机体产生相应抗 体，形成循环免疫复 合物，沉积于肾小球 内皮下和系膜区 典型：急性肾小球肾 炎，膜增殖性肾炎 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 原位免疫复合物沉积 肾小球中某些固有抗 原（如GBM，或种植 抗原如SLE的DNA等 ）引起机体免疫反应 产生相应抗体 血循环中抗体与肾小 球固有抗原或种植抗 原结合，在原位形成 免疫复合物 体液免疫 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 细胞免疫 细胞免疫在某些肾炎中有重要作用 实验性抗肾小球基底膜肾炎模型，早期 在肾小球内发现较多单核-巨噬细胞浸润 微小病变肾病，肾小球内无体液免疫证 据，而表现T细胞功能障碍，体外培养发 现淋巴细胞可释放血管通透性因子，导 致肾小球上皮细胞足突融合 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 炎症反应 s炎症细胞 s炎症介质 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 炎症细胞 中性粒细胞：通过C3b-CR1受体或Fc受体介导 的免疫粘附作用在肾小球受损处聚集，造成肾 脏损伤 单核-巨噬细胞：通过释放细胞因子等炎症介质 造成肾脏损伤，或通过改变和影响肾脏固有细 胞的生理功能，导致细胞增殖和细胞外基质积 聚 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 淋巴细胞：CD4+及CD8+细胞参与肾炎发生发展， 通过细胞粘附因子活化，直接杀伤肾组织细胞， 或诱导迟发变态反应造成肾脏损伤，还可释放各 种细胞因子，参与及扩大炎症反应 肾脏固有细胞：在免疫反应介导的肾脏损伤中不 仅是被动的受害者，还是免疫反应的主动参与者 ，可分泌多种炎症介质和细胞外基质 炎症细胞 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 炎症介质 影响肾小球血流动力学及肾小球毛细血管通透性： 前列腺素类(PGE2、PGI2、TXA2、白三烯)、血小板 活化因子(PAF)、NO、TNF-等 影响循环炎症细胞趋化、粘附及活化：前列腺素类 、PAF、活性氧、IL-1，IL-8，骨调素(OPN)、巨噬 细胞趋化蛋白(MCP-1)等 影响肾脏固有细胞活化和增殖：前列腺素类(PGE2 、PGI2)、PAF、NO、 IL-1，IL-6，TGF-、TNF- 等 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 参与肾小管损伤和间质纤维化：血小板衍生生长因 子(PDFG)、TGF-、成纤维细胞生长因子(bFGF)、 IL-1， TNF- 等 影响凝血与纤溶系统：前列腺素类、凝血与纤溶系 统因子等 直接损伤肾脏细胞：活性氧、NO、 TNF-等 炎症介质 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 非免疫因素 s 肾内毛细血管高血压：加重肾损害的 最危险因素 s 蛋白尿：促进肾小管-间质纤维化过程 s 高脂血症：诱发和加重肾小球损伤 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 第一节 肾小球疾病概述 F定义及分类 F临床分型 F病理分型 F发病机制 F临床表现 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 F临床表现 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害 总论已讲述总论已讲述 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 水肿 s 肾炎性水肿 GFR，而小管重吸收正常球管失衡 肾肾小球滤过滤过 分数(GFR/ ERPF)，水、钠钠 排泄 水、钠钠潴留血容量 Bp 毛细细血管通透性，加重水肿肿 组织间组织间 隙蛋白含量高，水肿肿多从眼睑睑、 颜颜面开始 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 水肿 s 肾病性水肿 低蛋白血症 有效循环血容量减少RAAS ADS ADH 原发发于肾肾内的水、钠钠潴留因素 组织间组织间 隙蛋白含量低，水肿肿多从下肢开始 水钠潴留 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 F临床表现 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害 山西医科大学第一医院肾内科山西医科大学第一医院肾内科 高血压 发生率：慢性肾炎61%，终末期肾衰竭90% 发生机制： 水、钠潴留：GFR血容量容量依赖性高 血压 肾素-血管紧张素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾素-血管紧张素分泌小动脉收缩外周阻力 增加肾素依赖性高血压 肾内降压物质分泌减少：肾实质损害肾内前 列腺素、激肽释放