复杂宽QRS心动过速心电图解析

. 主要内容主要内容 n n 宽宽QRSQRS心动过速和心电图诊断要点心动过速和心电图诊断要点 n n 鉴别诊断和易误诊的病例分析鉴别诊断和易误诊的病例分析 n n 复杂宽复杂宽QRSQRS心动过速分析中应注意问题心动过速分析中应注意问题 宽宽QRSQRS心动过速的分类（机制）心动过速的分类（机制） n n 室性心动过速（室性心动过速（70708080） n n 室上性心动过速伴差传、束支及室内阻室上性心动过速伴差传、束支及室内阻 滞（滞（15%-20%15%-20%） n n 预激性心动过速（预激性心动过速（1%-5%1%-5%） 心电图鉴别诊断要点心电图鉴别诊断要点 1.P1.P与与QRSQRS的关系（难）的关系（难） 房室分离、夺获、室性融合波房室分离、夺获、室性融合波 房室文氏（房室文氏（20%20%） 室房室房1:11:1（30%30%） 2.QRS 2.QRS分析分析 QRSQRS时间时间 0.16s 0.16s QRS QRS电轴电轴 无人区无人区 QRSQRS波形波形 V1V1V6V6：同向性：同向性 RSRS型，型，RSRS时间（流程图时间（流程图1 1） V1V1V6V6：特征：特征 V4V4V6V6呈呈rSrS或或V2V2V6V6其其 一呈一呈QRQR（流程图（流程图2 2） 实例分析实例分析 长II导联示房室分离； QRS波形：V1呈R，V6呈QS；V2-3 RS100ms； 心电图诊断难点：心电图诊断难点： 1.P 1.P波重在快速宽大畸形的波重在快速宽大畸形的QRS-TQRS-T中中 不易明确不易明确P P及及QRSQRS的关系的关系 2. 2. 窦律下窦律下QRSQRS波形、电轴、时间明显异常波形、电轴、时间明显异常 （心梗、心肌炎、心肌病，心室肥大及药物（心梗、心肌炎、心肌病，心室肥大及药物 、电解质致非特异性、电解质致非特异性QRSQRS增宽）增宽） 影响影响QRSQRS时间、电轴、波形的鉴别时间、电轴、波形的鉴别 意义意义 3. 3.波形重叠（波形重叠（F F与与QRSQRS）、）、“ “融合融合” ”（巨（巨R R波波 ）和伪差）和伪差 宽宽QRSQRS心动过速伪像心动过速伪像 4. 4.室上性与室性并存（房扑、房速、束支室上性与室性并存（房扑、房速、束支 阻滞、预激与室速）阻滞、预激与室速） 易漏诊和误诊易漏诊和误诊 易误诊实例解析易误诊实例解析 . 男患 55岁，高血压5年，阵发性心动过速10年 图A 心动过速发作心电图（LBBB)，误认为房室分离（VT） 例1 图B 心律平转复窦性心律（ LBBB）。对照心动过速（ V2）AVNRT 图C 终止前，P呈1:3交替重叠于QRS初始和终末，示 AVNRT逆传双径路（快者呈4:1阻滞） 男患 28岁，阵发心动过速3年 图A 误认为AVRT（V1长描） 例2 图B 下食道电极出现室房传导文氏排除AVRT，示VT。 食道导联示室房逆传双径路（梯型图） 图A 因心动过速在单位医院用心律平无效来院描记ECG， V1-V6波形误认为VT 例例3 3 图B 为用心律平前ECG示AVNRT，对照B可明确A图为 AVNRT伴非特异性QRS增宽 图B 房室分离明确VT 图A QRS分裂易误认误认ATAT 例例4 4 图C 利多卡因终止 后示AMI 图A 心肌炎 QRS0.24s 误诊VT 例例5 5 图B 电复律后 窦律宽QRS同心动过速 证实A图为室上性心动过速伴室内阻滞 图A 房扑伴“巨R波” 易误认为 VT 例例6 6 图B 2小时后示AMI典型表现，明确急性心肌梗死房扑 图A 男65 扩张性心 肌病。V1呈qRs、 V6呈QS，示VT （掩盖房扑（掩盖房扑) ) 例例7 7 图B 用胺碘酮终止VT 显示房扑。 图A 男77，MI 40年。 室速（V1-V6均负向）， I 似见 F波，AF ？ 例例8 8 图B 食道导联示房室分离 排除AF 患者女，61岁，扩张型心肌病 图A 未见P波，心室率150bpm，QRS波时限160msVT 例例9 9 图B 胺碘酮推注和静滴1h后的心电图，宽QRS心动过 速停止。心房率136bpm房速 图图B B 房性心动过速再次发作时的心电图，心室率房性心动过速再次发作时的心电图，心室率150bpm150bpm 图图C C 窦律恢复后的心电图窦律恢复后的心电图 ，QRSQRS波时限波时限160ms 160ms 图图B WPWB WPW（右室肥大，（右室肥大，RBBBRBBB）明确明确A A图为图为WPWWPWAFAF 图图A A 男男 3939岁岁 风心病风心病 无人区电轴无人区电轴 误认为误认为VTVT 例例1010 图图A A 男患男患6464岁，心岁，心 动过速史动过速史1010年，因心年，因心 动过速来院描记心电动过速来院描记心电 图，示宽图，示宽QRSQRS心动过心动过 速速 例例1111 图图B B 为患者平时心为患者平时心 电图，示电图，示WPWWPW综综 合征，提示合征，提示A A为为A-A- AVRTAVRT 图图C C 用心律平后示房扑，证实用心律平后示房扑，证实A A为房扑径旁路为房扑径旁路2 2：1 1下传下传 预激合并右束支阻滞、室速（男，预激合并右束支阻滞、室速（男，8080岁）岁） 例例1212 宽宽QRSQRS心动过速分析中应注意的问题心动过速分析中应注意的问题 1. 1. 在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识 到任何指标都有到任何指标都有“ “例外例外” ”，应综合分析。避，应综合分析。避 免将有意义的指标变为误诊的免将有意义的指标变为误诊的“ “陷阱陷阱” ”。 2.2.加强对宽加强对宽QRSQRS心动过速心动过速复杂性的认识复杂性的认识 原有的原有的QRSQRS异常会影响宽异常会影响宽QRSQRS时间、电轴时间、电轴 、波形的鉴别意义。、波形的鉴别意义。 VTVT可与可与AFAF、ATAT、AVNRTAVNRT、BBBBBB、WPWWPW 等并存，易造成漏诊和误诊。等并存，易造成漏诊和误诊。 预激性心动过速和预激性心动过速和VTVT有相似的有相似的QRSQRS特征特征 ，同时又包括多种类型。，同时又包括多种类型。 3. 3. 注意排除干扰（动态）、房室波重叠注意排除干扰（动态）、房室波重叠 、QRS-TQRS-T“ “融合融合” ”（巨（巨R R波）造成的伪宽波）造成的伪宽 QRSQRS的假象。的假象。 4 4 . .心电图描记必须做心电图描记必须做1212导联有助分析的长导联有助分析的长 描记录（描记录（IIII或或V1V1），必要加做食道导联），必要加做食道导联 1212导联：导联：肢（电轴）胸（波形）肢（电轴）胸（波形）结合结合 （时间、排伪、发现（时间、排伪、发现P P） 长描：长描：明确房室关系明确房室关系 食道导联：食道导联：明确明确P P（F F）波）波 VTVT与与SVTSVT的的 鉴别，并存的诊断及鉴别，并存的诊断及AF2:1AF2:1传导伴传导伴BBBBBB、伴、伴 WPWWPW及及A-AVRTA-AVRT的鉴别的鉴别 5.5.重视对照（重视对照（动态动态）分析，有助鉴别诊断）分析，有助鉴别诊断 发作前（终止后）窦性心电图（发作前（终止后）窦性心电图（BBBBBB、 WPWWPW、QRSQRS异常、早搏形态）异常、早搏形态） 用药后动态变化（室率减慢易明确用药后动态变化（室率减慢易明确P P与与 QRSQRS关系）关系） 6.6.结合病史和临床，有助心电图分析结合病史和临床，有助心电图分析 轻年，无心脏病史，反复发作者多为轻年，无心脏病史，反复发作者多为 SVTSVT 老年，有心脏病，特别老年，有心脏病，特别MIMI，有血流动力，有血流动力 学改变（阿