高血压健康教育高血压的药物治疗

高血压病的健康教育之二 药物治疗高血压 云南省第二人民医院 心内科 . 血压目标值 普通高血压患者 140/90 mmHg以下； 老年（65岁高血压患者 150/90 mmHg以下； 年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者 130/80mmHg以下； 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至 120/80 mmHg以下； v 降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60 mmHg时应予以关注。在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因 素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。一般情况下，12级 高血压争取在412周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治 疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。根据患者心血管总体危险 程度和具体情况决定治疗措施。 高血压药物治疗的原则 药物选择，推荐个体化的原则； 起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应； 反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下） 一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益 处，增加血压达标率，减少副反应； 耐受性差或出现不良反应需更换药物； 选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压 波动和对靶器官的损害； 服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血 压，而并不一定是终身服药； 停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。 药物的选择应考虑到下列因素 病人合并存在的心血管其他危险因素，如高血 脂、家族性早发的心脑血管意外，等等； 有无靶器官损害，如临床心血管病，肾脏病及糖 尿病等； 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用； 对病人存在的其它情况，所用药物有无相互作用 降低心血管危险的证据有多少； 患者长期治疗的经济承受能力。 药物使用需考虑药代学的特点 同一类药物的作用特点相似，又可分为长效制剂和短效降压 药物。短效制剂顾名思义其降压作用时间短，一天需服用数 次才能保持稳定的血药浓度；长效制剂作用时间长，一天服 一次就能在24小时内保持稳定的血药浓度。长效制剂包括缓 释和控释两种剂型，是将普通剂型进行改革，改变药物在胃 肠腔内的释放速度，维持血药稳态浓度，延长临床药物疗效 ，减少给药次数，并能减少因口服普通、短效药物后体内血 药浓度过高而引起的不良反应。缓释型是按一级速率释放药 物，释药量先多（峰值可能超过理想血药浓度范围），随后 为非恒速释放。控释剂型是按零级速率释放药物，口服后药 物释放平缓达到治疗所需的血药浓度。这类剂型的质量是十 分重要的，如果质量不好，就会将含量高的药物象普通片一 样迅速释放，将会对患者造成严重的副作用。长效制剂还包 括一些特殊的具有长效药物代谢学的药物。 （一）利尿剂 v副作用：小剂量使用通常安全有效，长期大剂量 使用可导致低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊 乱。 v注意事项： v1）伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐 3mg/dl者慎用。 v2）剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。 v3）定期检查血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果 ，如芹菜、香蕉、橘汁等。 利尿剂目前的地位 v 利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，是降压治疗中不可或缺的药物。长期的 临床观察和大规模研究证实了其长期小剂量应用不会对代谢和心脑血管 疾病有大的不良影响，当然对血钾、尿酸、脂代谢等指标需进行定期检 测。 v 小剂量利尿剂，至少已在三个以上的大型多中心研究中证实，对高血压 病导致的心衰和脑卒中有一定保护作用，长期应用同样可使得高血压引 起的左心室肥厚消退或减轻。 v 利尿剂的地位，在新的世纪中重新被确认，当然也和其价廉物美紧密相 关。连美、欧、日等经济发达国家也对成倍增长的巨额医疗费用感到压 力颇重。 v 很多降压药物的长期应用，特别是血管扩张药物，可导致水钠潴留，使 得其降压作用减弱，出现临床所谓降压药物耐受或高血压抵抗等临床表 现，增加利尿药物，可协同降压作用。 v 国人摄入盐分过多，利尿剂可减轻水钠潴留，可作为国内降压药物联合 治疗中一个重要组分。 噻嗪类利尿剂的使用及注意点 噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低 老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭 需要适当利尿者； 补钾或指导病人食含钾的食物可避免或纠正低血钾的发生； 小剂量氢氯噻嗪（每天6.2512.5mg）不一定对糖代谢、脂代谢及尿 酸代谢有不利影响。即使有轻微升高作用，停药后在短期内即可恢复 正常。有研究证实:长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血 糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。因此，在 用药过程中应定期监测上述生化指标，当发现少数病人有上述代谢异 常时，应及早停药。 吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢、血钾的影响可能要小于氢 氯噻嗪； 对于中、重度高血压，可以与其他降压药联合应用，增强降压疗效。 例如与ARB联合应用（安博诺） ，可以明显增加后者的降压作用。若 伴有快速性心律失常或者有心动过速者，可考虑加用受体阻滞剂如 美托洛尔等。 近年许多长期临床实验观察证实：利尿剂能降低脑卒中和高血压心脏并 发症的发生率；利尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的 第一线药物。 其它利尿剂 保钾利尿剂如氨苯蝶啶的降压作用弱，一般不作为 单独应用，常与氢氯噻嗪合用以减少低血钾的发生 ，常用剂量25mg50mg/次，一日2次。安体舒通 常用剂量20mg40mg，一日2次。袢利尿剂的利 尿作用最强、最快，也最易引起低血钾，常用于较 急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感的患 者，很少用于高血压病的慢性治疗。使用利尿剂时 应注意副作用的发生，以便及时减量或停药。 （2）受体阻滞剂： v 副作用： v 1）常见副作用：疲劳、肢体寒冷。 v 2）可引起糖代谢、脂代谢紊乱。 v 3）少见的副作用：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、 眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉 挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳痿及性功能减退等。 v 注意事项： v 1）用药前心率低于55次/分或度以上房室传导阻滞病人不用受体阻滞 剂。 v 2）长期应用受体阻滞剂尤其较大剂量者突然停药可发生反跳现象，故 在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 v 3）应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50 次/ 分，应减量或停药。 受体阻滞剂的药物简介 美托洛尔 为选择性受体阻滞剂，无内在拟交感活性 与膜稳定作用，半衰期34小时，常用剂量为12.5 25mg/次，每日2次； 阿替洛尔 为选择性1受体阻滞剂，血浆半衰期89 小时，常用剂量2550mg/次，每日2次，适于轻至中 度高血压患者； 比索洛尔 为高度选择性受体阻滞剂，血浆半衰期10 12小时，可维持24小时降压作用。常用剂量5 10mg/次，每日1次，可平稳降低血压； 钙拮抗剂 v 副作用： 1）二氢吡啶类钙拮抗剂的副作用主要有反射性心动过速、 头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副 作用轻微。 2）非二氢吡啶类钙拮抗剂的副作用主要有降低心率、抑制 心肌收缩力等。 v 注意事项： 1）不稳定心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效 二氢吡啶类钙拮抗剂。 2）非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。 钙拮抗剂降压作用的特点 对高血压患者的降压幅度大，正常血压患者对钙拮 抗剂的反应不明显；药物起效迅速、降压平稳、 副作用小，服药顺从性良好；降压同时不降低 脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引起血压反跳 ；对高血压合并冠心病、心力衰竭、周围血管病 的也有效；短期和长期治疗均有效，且长期治疗 可使左心室肥厚消退，并防止动脉粥样硬化发生； 新一代的长效钙括抗剂作用周期长，服药次数少 ，使用方便；因不增加心率，故不增加心肌耗氧 ，不产生体位性低血压；对代谢无影响:对血脂、 血糖和电解质无不良影响。 常用的钙拮抗剂 硝苯地平控释片（商品名拜新同） 每片含心痛定30mg，可在24小时内恒 速释放，适于每日服药一次（即30mg晨间顿服），但不能咬碎； 氨氯地平（商品名络活喜）为新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，它对 血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌 传导系统，其半衰期为3550小时，有吸收慢、持续作用时间长的特点， 其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。用量为5mg每日1 次，视临床反应，最大剂量可增至每日1次10mg； 非洛地平（商品名波依定）是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌 力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日1次510mg； 血管转换酶抑制剂（ACEI) 降压作用较强，对轻、中、重度高血压，老年性高血压均适 用，可逆转高血压LVH，改善心功能及胰岛素抵抗，长期 应用对血糖、血脂无不良影响。加用利尿剂，受体阻滞 剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等降压效果更佳。对轻度肾 功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全 时可使其加重。 ACEI不仅降血压安全有效，可作为广大高血压患者降压选 择的一线药物，而且有益于逆转左心室肥厚，保护肾脏（ 减少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗动脉粥样硬化，冠心病 和脑卒中的一级和二级预防和心力衰竭的防治。因此，对 于高血压同时合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、脑 卒中等情况时，更应首选用ACEI。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） v 副作用： 1）最常见干咳。 2）其它副作用包括首剂低血压反应和高钾血症。 3）最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。 v 注意事项： 1）妊娠高血压禁用，因可致胎儿畸形。 2）肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁 用。 3）重度血容量减少，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎，重度 充血性心衰，肾功能不全（肌酐3mg/dl）时慎用或禁用。 4）一般不与保钾利尿剂合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无 需常规补钾。 (5)血管紧张素受体拮抗剂 （ARB) ARB是最新的一类降压药物血管紧张素与各种靶 器官的细胞膜上的特异性受体结合后产生效应，血 管紧张素受体拮抗剂通过阻止血管紧张素与其 受体的结合，从而在受体水平阻断了血管紧张素 的心血管效应，降低血压。与血管紧张素转换酶抑 制剂相比，血管紧张素受体拮抗剂优点在于能阻 断所有与血管紧张素受体拮抗剂有关的生理作用 ，不论其来源何处或经由什么途径合成，现已知心 脏和血管中大约80的血管紧张素是通过非经典旁 道产生，故血管紧张素转换酶抑制剂对血管紧张素 的抑制作用不完全。其次，由于血管紧张素受 体拮抗剂不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽不良 反应。 （5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB ） v ARB,其适应证与禁忌证同ACEI。不良反应发生率低，适 用于对ACEI不能耐受的患者。 v 注意事项： v 1）妊娠高血压禁用，因可致胎儿畸形。 v 2）肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾 动脉狭窄者禁用。 v 3）重度血容量减少，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄，缩窄 性心包炎，重度充血性心 v 衰，肾功能不全（肌酐3mg/dl）时慎用或禁用。 v 4）一般不与保钾利尿剂合用以免发生高钾血症，与噻嗪 类利尿剂合用无需常规补钾。 血管紧张素受体拮抗剂 主要适用于： 轻、中度高血压病； 对ACEI副作用不能耐受者； 合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬 化、血脂异常的高血压患者； 高血压合并肾脏病变，24小时尿蛋白1g； 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者 ；唯一获得SFDA批准的高血压合并糖尿病患者适应 症的ARB; 高血压合并支气管肺疾患。 代表药物有氯沙坦（商品名科素亚）、缬沙坦（商品名代文 ）、厄贝沙坦（商品名安博维）、替米沙坦（商品名美卡素 ）等。 ACEI与ARB类降压药物的作用机制 胃促胰蛋 白酶 CAGE 组织蛋白 酶 血管紧张素受体拮抗剂 全面阻断A-II与 AT1受体结合 ARB与ACEI的区别 ARB ACEI 作用机 理 与 AT1 受体结合, 具有高度的选择性 抑制 ACE 的作用 ,AII 的生成存在非ACE 的 途径 选择性高度的选择性, 副作用小选择性低, 同时抑制缓激肽的降解 降压作用明确 明确 副作用发生率低, 同安慰剂相似咳嗽发生率, 2030% 在中国 血 K+ 的影响 很少发生K+ 血症 易引起高钾血症 对 GFR 的影响较小 引起 GFR 下降 对尿酸的影响 其中科素亚有降尿酸 不明确 对 AT2的作用刺激 AT 2的作用 - （6）受体阻滞剂 v副作用：主要的副作用为体位性低血压，尤其多 见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者， 故应用过程中应监测立位血压。 v注意事项： 1）为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前 服用。 2）随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整 剂量。 (7)联合应用降压药物 优点：可以增强药物的降压效果； 可以使药物剂量减小避免因药物剂量过大而 产生许多不良反应； 可以互相取长补短。 应用原则： 先尽可能使用最低剂量，特别是当利尿剂是其中一 种时；再根据血压反应逐渐增加剂量或增加降压药 种类； 选用能增大降压效应的药物； 选用能相互减少副作用的降压药物； 选用有协同作用的降压药物。 常用抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。 选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 潜在的不利影响 受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心 脏传导阻滞 ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 ACEI不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症 JNC 7 原发性高血压患者常在开始降压治疗之前就有肾脏受累. 糖尿病患者的肾脏保护包含两个主要方面的要求: 严格的血压控制 ,(若尿蛋白0.1g/d 血压应降至130/80 mmHg 甚至更低水平）; 尽可能的将尿蛋白降低至接近正常水平. 降低尿蛋白需血管紧张素受体阻滞剂或ACE抑制剂治疗. 为达到目标血压常需加用利尿剂和 关于肾功能不全患者的降压治疗 2003 ESH-ESC 如何正确评价降压药物的疗效 疗效疗效 = 降低血压的疗效和耐受性 疗效 = 靶器官 (心，肾，脑) 保护 (逆转 LVH, 恢复血管内皮功能, 逆转心肌纤维化，降低蛋白尿，) 疗效疗效 = 降低心血管患病和死亡危险 v误区一 :估计血压 血压的高低与症状的多少、轻重并无平行关 系。有的病人 ,特别是长期高血压病人 ,由于对高 血压产生了“适应” ,即使血压明显升高 ,仍可不出 现任何感觉不适 ,误认为只要没有不适感觉 ,血压 就一定不高。高血压病人应主动定期测量血压 ,如 1周至 2周 ,至少测量血压 1次。以便采取相应的 措施 ,不能“凭着感觉走”。 v v误区二 :不求医、自行治疗 目前 ,市场上治疗高血压病的药物多达几十种 , 各有其适应症和一定的副作用 ,不仅药物种类繁多 ,制剂复杂 ,降压机制等也各不相同。自行购药服 用 ,带有一定盲目性、片面性 ,也有一定的不安全 因素存在。所以 ,应先经医生诊断 ,作必要的化验 检查 ,然后进行治疗。千万不要凭想像 ,或认为只 要是降压药就能用 ,更不能一味追求那些新药、特 药 ,或认为价格越贵的药越是“好药”。 v v误区三 :不按病情科学治疗 有少数病人 ,把别人降压效果好的药物照搬过来 为己所用 ,这是既不客观又不现实的。因为 ,同样 是高血压的病人对降压药物的敏感性、耐受性却 是大不相同的。如某人用某药降压效果非常明显 , 而另外一人却效果不明显 ,甚至无效。再如服用短 效硝苯地平时 ,有一小部分人会即刻发生心悸、脸 红等不适症状 ,而多数人则感觉良好。因此应当根 据病情 ,因人而异合理选用药物 ,最好在有经验的 医生指导下进行。 v误区五 :能降压的都是“好药” 有不少高血压病病人以为只要能降低血压的都 是“好药”。而理想的降压药物应该是 :能有效地降 低血压 ;连续用药而不产生耐药性 ;副作用少 ;能降 低高血压病引起的并发症 ;降压效果持久 ;服用方 便 ;药价适宜。 v误区四 :长期服用一类药、每日一次 有的病人盲目长期服用一类降压药 ,服药只作为一 种生活习惯 ,任何药物长期服用都会降低疗效 ,产 生耐药性 ,并易产生药物副作用。同时 ,有不少病 人的血压往往需要两种或两种以上不同降压机制 的药物联合应用才能有效地降低其血压。另外 ,不 同的病人应根据病程、年龄、个体差异、脏器损 害的有无以及程度等情况 ,选择适当的药物加以治 疗,千篇一律或长期服用一类药物是不可取的。所 以 ,一定要在医生的指导下 ,按照病情需要及时选 择和调整药物。 v误区六 :只顾服药、不顾效果 治疗高血压病的主要目标是不仅要将血压降至 正常或理想水平 (小平 130/85毫米汞柱 ),而且要 长期稳定 ,进而达到最大限度地降低心血管病的病 死率和病残的目的。由于种种原因(如怕麻烦、出 差 ),不定期测量血压 ,一味“坚持”服药 ,此为“盲目 治疗” ,会使得血压忽高忽低 ,或者出现不适感 ,并 且易产生耐药性或副反应。 v 误区七 :血压降得越快、越低越好 有的高血压病病人一味追求血压达到正常水平 ,甚至认为 降压应该是越快越好、越低越好。其实不然 ,一般来讲除高 血压急症 (如高血压危象、高血压脑病等 )外 ,其余高血压病 病人均宜平稳而逐步降压。因为 ,血压下降过快、过低 ,不但 会使病人出现头晕 ,乏力等体位性低血压的不适症状 (也称“ 脑贫血”),还极易发生缺血性脑中风 ,甚至诱发脑出血 ,这种情 况尤其在老年人为甚。因为老年人均有不同程度的动脉硬化 ,此时偏高的血压有利于心脑肾的血液供应 ,如果一味要求降 到正常水平 ,势必影响上述脏器的功能 ,反而得不偿失。因此 ,降压治疗时必须要掌握住