高血压患者麻醉病例讨论

高血压患者的麻醉管理高血压患者的麻醉管理1 1例例 患者男性，患者男性，7373岁，体重岁，体重46kg46kg，诊断为，诊断为“左小脑占位左小脑占位”，拟在全麻下，拟在全麻下 行行“左小脑占位切除术左小脑占位切除术”。术前检查：一般情况差，反应迟钝，。术前检查：一般情况差，反应迟钝， T36.5T36.5，P 70P 70次次/ /分，分，R 19R 19次次/ /分，分，Bp145/106mmHgBp145/106mmHg（在服降压药，（在服降压药， 药不详），双肺呼吸音清晰。药不详），双肺呼吸音清晰。ECGECG示：示：T T波改变。血常规及生化检查波改变。血常规及生化检查 ：正常。该患者有：正常。该患者有1010年的高血压病史，一直用药，具体不详。年的高血压病史，一直用药，具体不详。5 5年年 前诊断为前诊断为“心肌供血不足心肌供血不足”，当地医院治疗，用药不详。此次入院，当地医院治疗，用药不详。此次入院 后，病人自服降压药。术前一周因药已服完，未服用。后，病人自服降压药。术前一周因药已服完，未服用。 病史简介 患者入手术室后，患者入手术室后，Bp 185/105mmHgBp 185/105mmHg，HR 76HR 76次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，SPO2 SPO2 95%95%（吸空气），述心慌，给予面罩给养（吸空气），述心慌，给予面罩给养3L/3L/分，分，SPO2SPO2至至100%100%，心慌缓，心慌缓 解。观察半小时后，解。观察半小时后，BpBp在在185/115mmHg185/115mmHg波动。考虑患者情况差，建议手波动。考虑患者情况差，建议手 术医生停止手术，对高血压治疗一段时间血压控制平稳再作手术，但术医生停止手术，对高血压治疗一段时间血压控制平稳再作手术，但 手术医生坚持马上手术。开放两组静脉通道，同时行桡动脉穿刺检测手术医生坚持马上手术。开放两组静脉通道，同时行桡动脉穿刺检测 动脉压。先予以静推力月西动脉压。先予以静推力月西2mg2mg镇静，患者血压未降下来，给予艾司洛镇静，患者血压未降下来，给予艾司洛 尔尔25mg25mg静推。芬太尼静推。芬太尼0.3mg0.3mg，硫喷妥钠，硫喷妥钠325mg325mg，万可松，万可松6mg6mg，丙泊酚，丙泊酚50mg50mg ，诱导，经口插入，诱导，经口插入7.57.5号气管导管，机控呼吸，同时给予异氟醚吸入号气管导管，机控呼吸，同时给予异氟醚吸入 1.0%1.0%，患者血压从，患者血压从 185/110mmHg185/110mmHg迅速下降至迅速下降至44/27mmHg44/27mmHg，一组静脉快，一组静脉快 速补充平衡液，一组静脉输入聚明胶肽，麻黄素速补充平衡液，一组静脉输入聚明胶肽，麻黄素10mg10mg静推，停异氟醚静推，停异氟醚 吸入，血压升至吸入，血压升至76/40mmHg76/40mmHg，给予间羟胺，给予间羟胺1.0mg1.0mg静推，患者血压升至静推，患者血压升至 172/110mmHg172/110mmHg，再给乌拉地尔，再给乌拉地尔25mg25mg静推，血压降至静推，血压降至58/38mmHg58/38mmHg，在给间，在给间 羟胺羟胺1.0mg iv1.0mg iv，同时异氟醚，同时异氟醚1.0vol%1.0vol%吸入，患者血压逐步升至吸入，患者血压逐步升至 101/58mmHg101/58mmHg并稳定，调整吸入氧流量并稳定，调整吸入氧流量1L/1L/分，同时给笑气分，同时给笑气1L/1L/分，硝酸分，硝酸 甘油按甘油按0.5mg/kg/min0.5mg/kg/min泵注，血压维持在泵注，血压维持在86-108/45-70mmHg86-108/45-70mmHg。手术顺利。手术顺利 进行，术中调整硝酸甘油剂量，血压未出现较大的波动，整个手术期进行，术中调整硝酸甘油剂量，血压未出现较大的波动，整个手术期 间输入平衡液间输入平衡液 1500ml1500ml，聚明胶肽，聚明胶肽 1000ml1000ml。术毕患者带气管导管送到。术毕患者带气管导管送到 ICUICU。 1.1.高血压患者术前应如何评估？高血压患者术前应如何评估？ 2.2.如何进行术前准备？如何进行术前准备？ 3.3.围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？ 4.4.如何防止并处理术中较大的血压变化？如何防止并处理术中较大的血压变化？ 5.5.如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管 时机？时机？ 问题： 1.1.高血压患者术前如何评估？高血压患者术前如何评估？ 1.1.病史和家族史，目的是判断是否有动脉硬化的证据包病史和家族史，目的是判断是否有动脉硬化的证据包 括冠脉或脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及高脂血症等；括冠脉或脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及高脂血症等； 2.2.社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品使用时；社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品使用时； 3.3.评估靶器官功能不全或损害；评估靶器官功能不全或损害； 4.4.证实心血管的危险因素或伴随疾病；证实心血管的危险因素或伴随疾病； 5.5.血压控制是否满意。血压控制是否满意。 2.2.如何进行术前准备？如何进行术前准备？ 1.1.内科治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同内科治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同 时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心 律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感 染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对 于合并心衰者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。于合并心衰者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。 2.2.术前访视：详细了解病史，全面查体，消除患者顾虑。术前访视：详细了解病史，全面查体，消除患者顾虑。 3.3.术前用药：高血压手术前应充分晶振。手术前访视时麻醉前用药术前用药：高血压手术前应充分晶振。手术前访视时麻醉前用药 对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应 激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具 有重要的作用。手术前口服安定有重要的作用。手术前口服安定5-10mg5-10mg，肌肉注射哌替啶，肌肉注射哌替啶50mg50mg， 可产生较好的镇静效果。可产生较好的镇静效果。 4.4.降压药服用至手术当日。降压药服用至手术当日。 3.围术期高血压危急症的诱发因素有哪些 ？ 1.围术期高血压危急症的诱发因素有：精神紧张， 情绪激动，焦虑，睡眠不足，过度疲劳，在清醒状 态下实施有创操作，手术创伤，输液过量，尿滁留 ，缺氧，CO2蓄积，手术后疼痛和不适当用药等。 4.如何防止并处理术中较大的血压变化 麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括： （一）维持合适的麻醉深度（一）维持合适的麻醉深度 1. 1.诱导前，静注咪唑安定诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg0.02mg/kg，以保证病人安，以保证病人安 静。若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加静。若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加 芬太尼芬太尼50100ug50100ug静注。静注。 2. 2.全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚或吸全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚或吸 入异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能入异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能 出现血压下降。出现血压下降。 3. 3.气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾 司洛尔等预防插管的应激反应。司洛尔等预防插管的应激反应。 4. 4.若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加 深后继续进行。深后继续进行。 （二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量 （三）选择合适的药物，维持血压相对平稳： 1.抗高血压药 1）按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血 压“危象”，可选择乌拉地尔，硝酸甘油或硝普钠等 2） 高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾 司洛尔 3）使用药物降压，应从小伎俩分次给药开始，严 密观察血压变化，切忌血压急剧下降。4）高血压病人的降 压幅度要控制在允许的生理范围，保持气管组织灌注良好 。 2.升压药及强心药 高血压病人麻醉期间出现低血压也是常见 的，除针对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药 是必要的。 升压药和强心药使用的原则是：升压药和强心药使用的原则是： 1.1.升压药适用于外周血管阻力明显下降和心动过升压药适用于外周血管阻力明显下降和心动过 缓引起的低血压，常用的有麻黄碱；若伴有心缓引起的低血压，常用的有麻黄碱；若伴有心 动过速可选用去氧肾上腺素；出现严重低血压动过速可选用去氧肾上腺素；出现严重低血压 伴心动过速，或低血压使用上述药物，可静注伴心动过速，或低血压使用上述药物，可静注 去甲肾上腺素。去甲肾上腺素。 2.2.心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药。包心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药。包 括括 、 受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴 酚丁胺和洋地黄等。酚丁胺和洋地黄等。 此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作 用，及时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱用，及时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱 等。等。 5.5.如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机 1.1.根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉 药而改以丙泊酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结药而改以丙泊酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结 束前束前3030分钟关闭挥发器。分钟关闭挥发器。 2.2.维持机械通气，加速吸入麻醉药洗出过程。同时丙泊酚维持机械通气，加速吸入麻醉药洗出过程。同时丙泊酚 持续维持或静脉注射丙泊酚。持续维持或静脉注射丙泊酚。 3.3.静脉注射芬太尼静脉注射芬太尼1ug/kg1ug/kg，同时判断是否达到肌松药给药，同时判断是否达到肌松药给药 的时机。的时机。 4 4。自助呼吸恢复，。自助呼吸恢复，VTVT5ml/kg5ml/kg，呼吸空气，