肺动脉栓塞的诊治进展PPT课件

肺动脉栓塞的 诊治进展 . 概述 肺动脉栓塞又称肺栓塞（ Pulmonary embolism,PE）,是 内源性或外源性栓子堵塞肺动 脉引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。 发病率 急性肺梗塞由于病情轻重不 一， 临床易误诊、漏诊。国外报 导人群发生率0.5,尸检检出率在 10%-15%，国内仅为3-10%左右。 但随年龄增加而增加、老年人高达 25%，有心脏病者可达30% - 45% 。未经治疗者死亡率约30% ，治疗 后可降至2-8 % 。 发病率 美国1975年报道每年约有63万例，为第 三位常见心血管疾病。 其中： 6.7万人于一小时内死亡 11% 56.3万可存活一小时以上 89% 存活者中： 40万人临床未诊断 71% 16.3万人得到诊断 29% 发病率 奥地利Maron报导：8年中，维 也纳大学急救中心，有1246例猝死 病例，60例（4.8%）由肺梗塞引起 （2000）。 美国Mayo clinic：尸检7227 例（1985-1996 ），有433例猝死 （6%）由于肺梗塞引起，其中36例 并无肺梗塞危险因素。 发病率 由国内35家医院参加的多中心研究，分 析了75140例周围血管病患者，发现深静 脉炎和静脉曲张分别占11.6%和9.6%，约 有50%-70%左右的下肢DVT患者可能发生 肺栓塞。 阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以 上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞 占肺血管病的第一位。 19841996年诊治肺拴塞仅52例 1997 1999年22家医院就诊治了肺拴塞患者297 例 。 发病率 1998年北京协和医院一组52例报道肺栓 塞病死率为19.2%，其中未治疗者为 77.8%，治疗者为7.0%。 程显声等报告70例血栓栓塞性肺动脉高 压随访2年、3年、5年及10年的生存率分 别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。 发病机制和病理生理 1819年Laemnec首次报道PE， 认为本病主要源于深静脉血栓。静 脉血栓形成的基本原因是血流停滞 、血液高凝状态及血管壁损伤。目 前认为PE病人多数存在血液高凝 状态，在诱发因素的共同作用下形 成血栓。 病理生理 肺栓塞的主要病理生理改变 血流动力学呼吸功能 血流动力 学改变的 程度决定 于肺动脉 堵塞程度 范围 速度 原心肺功能状态 重者可致死，轻者无明 显改变， 肺动脉高压 急性右心功能不全 猝死 病理生理 栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺 毛细血管前动脉高压，肺血管床 减小，肺循环阻力增加，同时肺 部侧支血管形成。阻塞3050%才 出现肺动脉压升高，85%以上可发 生猝死。 肺血管内皮受损，释放大量收缩 性物质，如内皮素、Ang，使肺 血管收缩。 病理生理 血栓形成时，新鲜血栓含有大量 血小板及凝血酶，血小板活化脱 颗粒，释放大量血管活性物质， 如ADP、组织胺、5-TH、多种前 列腺素，肺小动脉收缩。 反射性引起交感神经释放儿茶酚 胺，发挥收缩效应。 病理生理 肺栓塞部位有通气无血流灌注， 不能进行有效气体交换，而其他 部位高灌注，导致肺通气/灌注 比例严重失调。 病理生理 肺栓塞较大时，可引起反射性 支气管痉挛。5-TH、组织胺等 亦可引起支气管痉挛，导致肺 通气不良，还可使血管通透性 改变，引起肺水肿、出血，肺 顺应性下降，肺通气-弥散功能 进一步下降。 常见的诱因 -大手术后 - 卧床少动 -创伤 -慢性心肺疾病 -高龄 - 恶性肿瘤 -妊娠 - 中心静脉导管留置 -口服避孕药 - 肥胖 - 凝血及纤溶机制的先天缺陷等 栓子来源 血栓（最常见） 下肢深静脉、盆腔静脉血栓最为常见（ 70%），也可见于前列腺静脉。 右房右室附壁血栓，多见于慢性心衰病 人，常见于 瓣膜病、冠心病、肺心病。 炎性血栓，如室缺、PDA，二尖瓣病变 合并心内膜炎，下肢静脉炎。 栓子来源 癌栓（第二位） 肺、消化系、生殖系的恶性肿瘤多见 其次为白血病及淋巴瘤 在癌肿时发生肺梗死仅有1/3为真正癌 栓，其他2/3仍为血栓，因为恶性肿瘤时可 由于凝血物质增加，如组蛋白，组织蛋白酶 ，蛋白水解酶均可引起血液处于高凝状态。 栓子来源 脂肪栓 羊水栓 空气栓塞 虫卵栓 其他 临床表现 小范围梗塞临床上无特征性 症状及体征，巨大梗塞可导致猝 死，休克。 临床表现 临床类型分 猝死型 急性肺原性心脏病型 不能解释的呼吸困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床表现 症状 呼吸困难、病人诉气短呼吸频率加快，有时 有过度换气 咳嗽、.咳血：急性肺梗塞、咳血较少见， 慢性肺梗塞有35%-40%病人有此症状。咳嗽 多为干咳。 胸痛、胸闷：小的周围性肺梗塞有类似胸膜 炎样胸痛，随呼吸而加重 ，较大的梗塞多有 压榨性胸痛，或有胸骨后痛、酷似心肌梗死 临床表现 晕厥：多为巨大肺梗塞所致。 烦燥：焦虑、出冷汗、恶心、呕 吐、气急、多为巨大肺梗塞所致 青紫：既是症状也是体征，多为 巨大肺梗塞 症状 临床表现 体征 青紫：多为巨大肺梗塞所致 心动过速：伴有心律不齐 巨大的肺动脉梗塞可出现低热或 休克 临床表现 体征 巨大反复出现肺梗塞可出现右心衰竭、 颈V怒张、肝大、黄疸等 可有下肢静脉曲张、下肢静脉炎特征 有的可出现低热或高热、提示肺梗塞合 并感染或肺坏死 器械及实验室检查 血液变化： 白细胞可升高 血沉增快血，GOT、GPT增高， 常在24小时后，4-6日后正常 典型者血气分析：低氧血症、低 碳酸血症和肺脑动脉血氧分差增大 。轻症患者血气基本正常 器械及实验室检查 血液变化： 血清D-二聚体测定 ：D-二聚体是纤维蛋白 降解产物。检测D-二聚体诊断的敏感性很高， 但特异性不强，手术、外伤及心肌梗死等D-二 聚体也可增加。但血清D-二聚体小于500g / L 基本可排除急性肺栓塞的诊断。 尿检： 尿蛋白几乎100% 器械及实验室检查 心电图改变： 肺梗塞心电图改变是非特异性、诊断性的，其 改变常是一过性、多变的，需动态观察。常见心电 图改变有： SIQT 右心导联及、aVF导联T波到置 不全或完全性右束支传导阻滞 QRS电轴右偏 顺钟向转位至V5 器械及实验室检查 X线检查： 敏感性和特异性均较低。可见到区域性 肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；栓 塞部位肺血减少，未受累部分肺纹理相应增 多，肺血分布不均匀。肺梗死时可见肺周围 浸润性阴影，常累及肋膈角，也可出现盘状 肺不张及膈上外周楔形密影。上腔静脉和奇 静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横 径可增宽。 器械及实验室检查 X线检查： X线胸片典型者： a.胸部侵润 b.胸水 c.肺不张 d.单侧横 膈抬高 X线胸片也可正常 器械及实验室检查 超声心动图： 超声心动图可提供一些有价值的诊断 依据。包括直接征象和间接征象,前者适用 于诊断肺动脉主干及其左右分支栓塞；后者 为右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室 运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流等。经 食道超声对肺栓塞诊断的敏感性和特异性可 达8090% 。 器械及实验室检查 放射性核素肺通气/灌注显像： 安全、无创而有价值的肺栓塞诊断方 法。常用锝99标记的人体白蛋白微粒静脉注 射做肺灌注显像。典型表现是呈肺段分布的 灌注缺损。肺灌注显像的假阳性率较高，一 些情况如血管腔外受压、支气管肺动脉吻合 、局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩、肺血管 阻力增加等均可引起放射性核素灌注缺损。 器械及实验室检查 放射性核素肺通气/灌注显像： 加做肺通气显像可提高诊断的准确性。肺通 气/灌注显像的常见结果评估： 肺通气显像正常而灌注呈典型缺损，高度可能 是肺栓塞。 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的 是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞。 肺通气显像扫描异常，灌注无缺损，为肺实质 性疾病。 肺通气与灌注显像均正常可除外症状性肺栓塞 器械及实验室检查 增强CT和MRI 增强CT扫描有相当好的诊断价值。直接 征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及 轨道征；间接征象为主动脉、左、右肺动脉 主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与 正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺 灌注期可呈现马赛克征，肺梗死灶等。核磁 共振成像术（MRI）的诊断价值接近肺动脉 造影。 器械及实验室检查 肺动脉造影 诊断肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性 和特异性。PE的肺动脉造影征象是： 肺动脉内充盈缺损，诊断价值最高 肺动脉分支完全阻塞（截断现象） 肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟。 肺动脉造影检查有一定的危险性，决定实施 时慎重考虑。 临床诊断 由于肺梗塞病情轻重，梗塞大 小不一，所发临床症状与体征差 别很大，以致临床误诊较多至今 单靠临床诊断仍有一定困难。 诊断 对存在肺栓塞易发因素，临床疑有肺栓塞的患者可 按下图进行诊断检查： 心电图/X线胸片病史、物理检查动脉血气分析 超声心动图正常 中或低度可能 肺血管造影 肺通气/灌注扫描 D-二聚体增高 下肢超声正常 无肺栓塞 正常 正常D-二聚体 肺栓塞治疗 高度可能 诊断和鉴别诊断 根据突然发病、剧烈胸痛与肺部体 征不相称的呼吸困难、发绀和休克，尤 其发生在长期卧床、手术或分娩以后及 心力衰竭患者，结合肺动脉高压体征、 心电图和X线检查的结果可以初步诊断。 但所谓典型肺栓塞征象的患者不多，不 典型病例有时难于诊断。患者有时仅有 一两个提示可能有肺栓塞的症状，如突 发“原因不明”的呼吸困难。 鉴别诊断 肺栓塞应与急性心肌梗死、 冠状动脉供血不足、心肌炎、肺 炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不 张、急性呼吸窘迫综合征等鉴别 。 治疗 治疗目的： 使患者度过危急期，缓解栓塞和防止 再发，恢复和维持足够的循环血量和组 织供氧。 治疗 一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征、心电图、 血气等变化。吸氧，有严重胸痛者可给镇痛剂 ，保持大便通畅。应用抗生素控制下肢血栓性 静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 治疗 一般治疗 合并休克者补充血容量，同时最好监测中 心静脉压，防止肺水肿，可选择性使用血管活 性药物如多巴胺或去甲肾上腺素。迅速纠正引 起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动 等。维持平均动脉血压80mmHg。 治疗 一般治疗 有支气管痉挛的病人可应用氨茶碱等支气 管解痉剂。呼吸衰竭严重者可短时应用机械通 气治疗。 溶栓治疗 迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，增加肺 毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓时 间窗为症状发作后2周内。 溶栓治疗指征 大块肺栓塞超过2个肺叶血管 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭 治疗 治疗 美国食品药物管理局（FDA）建议 的溶栓方案是： 链激酶负荷量25万IU/30min，继10万 IU/ h，维持24 h静脉滴注。 尿激酶负荷量4400IU（kg 10min); 继4400 IU（kg h ），维持24 h静脉滴注。 rt-PA100mg/2 h ，持续静脉滴注。 治疗 我国常用溶栓方法（成人）： 尿激酶2万IU /（kg2 h）静脉滴注 rt-PA50100mg/2 h ，静脉滴注。 溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法 令治疗。 溶栓治疗禁忌证 -活动性胃肠道出血， -近期自发性颅内出血 -颅、脊柱术后 -主动脉夹层等 相对禁忌证 -10天内外科大手术、分娩 -近期严重胃肠道出血 -肝肾功能衰竭 -严重创伤 高血压：收缩压 200mmHg，舒张压 110mmHg 治疗 抗凝治疗 可防止栓塞发展和再发。常用 的抗凝药物有肝素和华法令。 肝素常用持续静脉滴注，负荷量为2000- 3000IU/h，继之750-1000IU/h或15-25 (kgh）维持， 根据APTT开始调整剂量。肝素一般用到临床情况平 稳，通常7-10天。 抗凝治疗 肝素治疗2448h 后加用口服 抗凝剂，常用药物为华法令，剂量 为每天23mg，以后根据国际标准 化比率（INR）调节剂量，国际正常 化比率至2.0-3.0之间，然后停用肝素 治疗。 抗凝治疗 口服抗凝药的疗程通常为3个 月到半年，并发肺动脉高压和肺心 病者，疗程延长或终生抗凝。低分 子肝素可获得与普通肝素相似的疗 效，且应用方便，不用监测APTT 或INR，临床应用前景良好。用低 分子量肝素的病人也需口服华法令 作维持治疗。 外科治疗 对大的肺动脉栓子，有溶栓禁 忌证且经积极的内科治疗病情仍恶 化的患者可考虑外科取栓或通过介 入的方法用猪尾导管破碎巨大肺栓 塞或抽吸取栓。 下肢深静脉血栓的治疗 （DVT） 70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓 脱落，因此，对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视 DVT的检查和处理，以防肺栓塞的再发。DVT的治 疗原则是： 卧床 患肢抬高 抗凝（肝素和华法令） 溶栓 消炎 使用抗血小板集聚药 下肢深静脉血栓的治疗 如确认栓子来源于下肢静脉系统，为防 止血栓脱落和肺栓塞再发，可在下腔静脉安 装滤网。 安装滤网的适应证： 包括抗凝治疗禁忌 抗凝治疗后仍有肺血栓栓塞复发 高危近端静脉血栓形成 有肺动脉高压的慢性复发性栓塞等 预防 对有易患因素患者应采取必要 的预防措施。 易患因素： 长期卧床 术后 创伤骨折 慢性心