非化脓性关节炎与FHN

第第7070章章 非化脓性关节非化脓性关节 炎（炎（P783P783） 第一节第一节 骨性关节炎骨性关节炎 Osteoarthritis(OA)Osteoarthritis(OA) . 定义定义 n n 是一种常见的慢性关是一种常见的慢性关 节疾病节疾病 n n 其主要病变是关节软其主要病变是关节软 骨的退行性变化和继骨的退行性变化和继 发的骨质增生发的骨质增生 n n 好发部位：负重较大好发部位：负重较大 的膝关节，髋关节，的膝关节，髋关节， 脊柱及手指关节等脊柱及手指关节等 病因及分类病因及分类 n n 其病因是不完全清楚，是综合因素其病因是不完全清楚，是综合因素 导致的机械性与生物性因素相互作导致的机械性与生物性因素相互作 用的结果。用的结果。 n n 原发性原发性OAOA n n 软骨营养与代谢异常软骨营养与代谢异常 n n 生物化学改变生物化学改变 n n 继发性继发性OAOA n n 创伤，关节损伤创伤，关节损伤 n n 关节负载增加关节负载增加 n n 肥胖肥胖 n n 先天性畸形先天性畸形 n n 医源性因素医源性因素激素激素 等等 OAOA的病理的病理 n n 不论是何种不论是何种OAOA，其最，其最 早的病理变化均在关早的病理变化均在关 节软骨节软骨 n n 软骨局部软化、糜乱软骨局部软化、糜乱- - - -软骨下骨外露软骨下骨外露-关节关节 周围软组织失衡周围软组织失衡-生生 物力学平衡失调物力学平衡失调-软软 骨改变加重骨改变加重-形成恶形成恶 性循环性循环 OAOA的病理的病理 n n 进而导致软骨下骨外进而导致软骨下骨外 露，硬化，囊变，缺露，硬化，囊变，缺 损损-畸形；畸形； n n 滑膜增生滑膜增生-关节积液关节积液 ； n n 关节囊及周围组织纤关节囊及周围组织纤 维化，活动受限，畸维化，活动受限，畸 形加重形加重 临床表现临床表现 n n 疼痛疼痛时好时坏时好时坏 n n 僵僵硬硬 n n 肿胀肿胀 n n 摩磨音摩磨音/ /感感 n n 无力无力上下楼时明显上下楼时明显 n n 活动受限活动受限但不强直但不强直 n n 肌萎缩肌萎缩 n n 畸形畸形 X X线检查线检查 n n 实验室检查实验室检查 ： 一般正常一般正常 n n X X线表现主要线表现主要 是：骨赘与是：骨赘与 关节间隙改关节间隙改 变，其分型变，其分型 （0 0，1-41-4）也）也 据此为依据据此为依据 ；此外，有此外，有 软骨下骨硬软骨下骨硬 化或囊性变化或囊性变 AOAO的治疗的治疗 n n 一般治疗：预防，对一般治疗：预防，对 症症( (合理休息、锻炼、理疗及使用合理休息、锻炼、理疗及使用 拐杖拐杖) ) n n 药物治疗：药物治疗：NAIDSNAIDS， 中药，透明质酸钠或中药，透明质酸钠或 糖皮质激素等糖皮质激素等 手术治疗手术治疗 n n 目的：目的： n n 协助诊断协助诊断 n n 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 n n 防止或畸形防止或畸形 n n 防止关节破坏加重防止关节破坏加重 n n 改善功能改善功能 n n 综合治疗的一部分综合治疗的一部分 n n 关节镜清理关节镜清理 n n 胫骨高位载骨术胫骨高位载骨术 n n 人工关节置换术人工关节置换术 关节镜下手术关节镜下手术 1- Cruciate retaining 2- Cruciate substituting 3- Mobile bearing 人工关节置人工关节置 换术换术 假体的选择假体的选择 1 2 3 4 人工关节置换术人工关节置换术 术后术后X X线线 人工关节置换术人工关节置换术 n n 是治疗晚期是治疗晚期OAOA最有效的方法最有效的方法 n n 一般可以减轻疼痛，矫正畸形，恢复正常一般可以减轻疼痛，矫正畸形，恢复正常 的生理活动目的的生理活动目的 n n 但也有一定的并发症，最严重的就是假体但也有一定的并发症，最严重的就是假体 周围感染周围感染 n n 有一定的使用年限：有一定的使用年限：1010年年-95%-95%；2020年年-90%-90% 还在使用还在使用 二，强直性脊柱炎二，强直性脊柱炎 n n 属结缔组织血清阴性属结缔组织血清阴性 反应疾病。反应疾病。 n n 是脊柱的慢性进行性是脊柱的慢性进行性 炎症，炎症，以骶髂关节以骶髂关节和和 脊柱脊柱附属点炎症为主附属点炎症为主 要病变的疾病要病变的疾病。其特。其特 点是点是骶髂关节骶髂关节开始向开始向 上蔓延，侵犯脊柱各上蔓延，侵犯脊柱各 关节邻近的韧带，导关节邻近的韧带，导 致纤维或骨性强直和致纤维或骨性强直和 （或）畸形。（或）畸形。 病理特点病理特点 n n 原发病变在肌腱及关原发病变在肌腱及关 节囊的骨附着部，呈节囊的骨附着部，呈 慢性、血管翳破坏性慢性、血管翳破坏性 炎症、韧带骨化属继炎症、韧带骨化属继 发性修复性病变发性修复性病变 n n 一般从骶髂关节开始一般从骶髂关节开始 向上蔓延至全脊柱，向上蔓延至全脊柱， 待脊柱融合强直为止待脊柱融合强直为止 ，也可以向下蔓延波，也可以向下蔓延波 及双髋关节及双髋关节 病理特点病理特点 n n 骨化是结缔组织化生骨化是结缔组织化生 所致。椎间盘环韧带所致。椎间盘环韧带 、后部韧带复合体骨、后部韧带复合体骨 化，及关节软骨破坏化，及关节软骨破坏 后，关节间隙消失，后，关节间隙消失， 最后骨性强直最后骨性强直 n n 此外，全身韧带或肌此外，全身韧带或肌 腱未端均有侵害的可腱未端均有侵害的可 能，骨质可硬化，增能，骨质可硬化，增 生生 临床特点临床特点 n n 好发于青状年好发于青状年 n n 男女男女 n n 疼痛：随病变的部位而变化，为缓解疼痛疼痛：随病变的部位而变化，为缓解疼痛 患部呈屈曲位，因此常见强直于患部呈屈曲位，因此常见强直于驼背及关驼背及关 节屈曲位节屈曲位，25%25%病人在病人在4545岁时出现双髋强直岁时出现双髋强直 n n 僵硬感明显僵硬感明显 n n 有明显的家族史，父系较多有明显的家族史，父系较多 n n HLA-B27HLA-B27阳性率很高阳性率很高 辅助检查辅助检查 n n 实验室检查：血常实验室检查：血常 规，规，ESRESR，CRPCRP， HLA-B27HLA-B27 n n X X线：特征是骶髂线：特征是骶髂 关节病变（边缘不关节病变（边缘不 平，硬化，模糊，平，硬化，模糊， 变窄，融合）和椎变窄，融合）和椎 间隙边缘处骨桥样间隙边缘处骨桥样 韧带骨赘，晚期呈韧带骨赘，晚期呈 竹节样改变竹节样改变 诊断诊断 n n 纽约标准纽约标准(1984)(1984) 下腰背痛下腰背痛3m,3m,活动改活动改 善，休息不减轻善，休息不减轻 n n 腰部活动受限腰部活动受限 n n 胸廓扩展性变小胸廓扩展性变小 n n 双骶髂关节炎双骶髂关节炎 级或单侧级或单侧 级级 具备第条，再加一具备第条，再加一 条可确诊条可确诊 n n 欧洲标准欧洲标准 n n 炎性脊柱痛或非对称性滑炎性脊柱痛或非对称性滑 膜炎（以下肢为主），再膜炎（以下肢为主），再 加下例一条可确诊加下例一条可确诊 家族史家族史 银屑病银屑病 炎性肠炎炎性肠炎 关节炎前关节炎前m,m,尿道炎尿道炎/ /宫宫 颈炎颈炎/ /急性腹泻急性腹泻 双侧臀部交替痛双侧臀部交替痛 肌腱末端炎肌腱末端炎 骶髂关节炎骶髂关节炎 治疗治疗 n n 目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能 n n 早期：早期：对症治疗并预防畸形对症治疗并预防畸形NSAIDSNSAIDS，功，功 能锻炼，正确睡姿，石膏床能锻炼，正确睡姿，石膏床 n n 晚期：晚期：手术治疗手术治疗 n n 脊柱矫形术脊柱矫形术严重驼背严重驼背 n n 椎管扩大术椎管扩大术-压迫神经压迫神经 n n 人工关节置换术人工关节置换术-关节强直关节强直 脊柱矫形术脊柱矫形术严重驼背严重驼背 脊柱矫形术脊柱矫形术严重驼背严重驼背 脊柱矫形术脊柱矫形术严重驼背严重驼背 人工关节置换术人工关节置换术-关节强直关节强直 二，类风湿性关节炎二，类风湿性关节炎 Rheumatiod arthritis(Rh)Rheumatiod arthritis(Rh) n n 是一种非特异性炎症是一种非特异性炎症 n n 多发性和对称性慢性多发性和对称性慢性 关节炎关节炎 n n 是全身结缔组织疾病是全身结缔组织疾病 在局部的表现在局部的表现 n n 临床特点为反复的关临床特点为反复的关 节肿痛致关节病废节肿痛致关节病废 病因病因 n n 自身免疫反应：人类白自身免疫反应：人类白cellcell相关抗原相关抗原HLA-HLA- DR4DR4与短链多肽结合与短链多肽结合T cellT cell生产自身免生产自身免 疫反应疫反应-滑膜改变滑膜改变-软骨变化软骨变化 n n 感染：甲型链球菌感染感染：甲型链球菌感染-O or H-O or H抗原抗原-抗体抗体 识别错误识别错误免疫反应免疫反应 n n 遗传因素遗传因素 病理病理 n n 早期：滑膜充血水肿，水早期：滑膜充血水肿，水 肿，炎性肿，炎性CELLCELL浸润。浸润。 n n 中期：滑膜增厚，绒毛及中期：滑膜增厚，绒毛及 肉芽组织形成，炎症病变肉芽组织形成，炎症病变 向关节软骨及其下骨浸润向关节软骨及其下骨浸润 （炎性介质释放）（炎性介质释放）破坏破坏 n n 晚期：骨破坏部位被增生晚期：骨破坏部位被增生 纤维组织填充，造成关节纤维组织填充，造成关节 的纤维强直。的纤维强直。 n n 由于关节积液、肌肉痉挛由于关节积液、肌肉痉挛 、关节囊挛缩等，可造成、关节囊挛缩等，可造成 关节畸形、强直及关节脱关节畸形、强直及关节脱 位。位。 临床表现临床表现 n n 好发年龄好发年龄20-45Y20-45Y，女，女男男 n n 起病慢，病程长，间歇起病慢，病程长，间歇 性发作性发作 n n 早期有全身症状早期有全身症状 n n 局部：痛、肿、僵局部：痛、肿、僵 n n 对称性对称性 n n 部位：手部最常见，可部位：手部最常见，可 出现鹅颈畸形，其次是出现鹅颈畸形，其次是 四肢大关节四肢大关节 n n 可有皮下风湿结节可有皮下风湿结节 临床表现临床表现 n n 化验检验：化验检验： 1 1，血红蛋白减少，淋巴细胞增高，血红蛋白减少，淋巴细胞增高 2 2，血沉加快，血清蛋白增高，血沉加快，血清蛋白增高 3 3，类风湿因子阳性，类风湿因子阳性- -缺少特异性缺少特异性 4 4，关节液检查，关节液检查 X X线表现线表现 n n 早期软组织阴影肿大早期软组织阴影肿大 ，骨质疏松，骨质疏松 n n 中期关节软骨下囊变中期关节软骨下囊变 ，密度不均，间隙变，密度不均，间隙变 小小 n n 晚期关节间隙渐消失晚期关节间隙渐消失 ，最终出现强直，最终出现强直 诊断诊断 n n 8787年美国风湿协会标准：年美国风湿协会标准： 1 1，晨僵，晨僵1 1小时，持续小时，持续6 6周周 2 2，3 3个关节肿胀个关节肿胀 3 3，手部关节肿，手部关节肿 4 4，对称关节肿，对称关节肿 5 5，皮下结节，皮下结节 6 6，X X线：骨侵蚀或明显的骨质疏松线：骨侵蚀或明显的骨质疏松 7 7，类风湿因子阳性，类风湿因子阳性 具备具备 4 4条标准者方可确诊为此病条标准者方可确诊为此病 治疗治疗 n n 此病是全身结缔组织病的局部表现，尚无此病是全身结缔组织病的局部表现，尚无 特效疗法特效疗法 n n 治疗的目的：控制炎症，消除关节水肿，治疗的目的：控制炎症，消除关节水肿， 减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能 和防止畸形和防止畸形 n n 其治疗应是综合治疗其治疗应是综合治疗 药物治疗药物治疗 n n 非甾体类，通常称非甾体类，通常称“ “一线一线” ”药物。药物。主要通过抑制前主要通过抑制前 列腺素的合成达到消炎、止痛作用。昔布类消化列腺素的合成达到消炎、止痛作用。昔布类消化 道反应小。道反应小。 n n 缓解性药物：这类药物又称缓解性药物：这类药物又称“ “二线二线” ”药物。药物。其共同其共同 特点是作用慢，可影响疾病的免疫反应病理过程特点是作用慢，可影响疾病的免疫反应病理过程 。 1 1，中药类：雷公藤，中药类：雷公藤 2 2，免疫抑制剂：甲胺碟砱，青霉胺，环磷酰胺，免疫抑制剂：甲胺碟砱，青霉胺，环磷酰胺 3 3，金盐制剂，可改善体液和细胞免疫，减少骨质的，金盐制剂，可改善体液和细胞免疫，减少骨质的 侵蚀、破坏，抑制滑膜炎症。口服醋硫葡金侵蚀、破坏，抑制滑膜炎症。口服醋硫葡金6mg 6mg 4 4，抗疟疾类，皮质激素等，抗疟疾类，皮质激素等 手术治疗手术治疗 n n 关节镜下滑膜切除术关节镜下滑膜切除术 n n 关节置换术关节置换术 n n 关节成形术关节成形术 第第6666章 股骨头坏死章 股骨头坏死 Necrosis of the femoral headNecrosis of the femoral head p:747p:747 . 股骨头坏死股骨头坏死 n n 定义：股骨头血供定义：股骨头血供 或受损，引起骨细或受损，引起骨细 胞及骨髓成分死亡胞及骨髓成分死亡 及髓后修复，继而及髓后修复，继而 导致股骨头结构改导致股骨头结构改 变，塌陷引起关节变，塌陷引起关节 疼痛、功能障碍的疼痛、功能障碍的 疾病疾病 病因 病理病因 病理 n n 发病机制：发病机制： 1. 1. 脂肪栓塞脂肪栓塞 2. 2. 骨内血管损害及骨骨内血管损害及骨 内高压内高压 n n 病因病因 1. 1. 创伤性因素创伤性因素 2. 2. 非创伤性因素非创伤性因素 n n 损害的程度与血供阻断损害的程度与血供阻断 的范围与时间长短相关的范围与时间长短相关 n n 坏死的过程是典型的炎坏死的过程是典型的炎 症过程症过程 n n 大体观察大体观察 n n 显微镜观察：分为五层显微镜观察：分为五层 临床表现与诊断临床表现与诊断 n n 中年男性，双侧多见中年男性，双侧多见 n n 有外伤、酗酒或激素应用史有外伤、酗酒或激素应用史 n n 疼痛或酸痛疼痛或酸痛 n n 跛行或行走困难跛行或行走困难 n n 髋周深压痛髋周深压痛 n n 字试验字试验 诊断技术：诊断技术：线诊断线诊断 n n X X线分期线分期 uu期（软骨下骨溶解期期（软骨下骨溶解期 ）：外形间隙正常，负）：外形间隙正常，负 重软骨下可见透明带重软骨下可见透明带- -“ “ 新月征新月征” ” uu期（股骨头修复期）期（股骨头修复期） ：外形间隙正常，负重：外形间隙正常，负重 软骨下骨密度增高软骨下骨密度增高