非小细胞肺癌治疗策略的思考ppt课件

非小细胞肺癌治疗策略的思考 1 xx 一、NSCLC治疗原则 (Principle of Management in NSCLC) Stage I and II lOperable: surgery lMedically inoperable: conventional fractionated radiation or stereotactic radiation Stage III lFavorable IIIA: chemo-radiation+surgery lStage IIIB: lConcurrent chemo-radiation for good KPS pts lSequential chemo-radiation for poor KPS pts Stage IV lChemotherapy, palliative RT, Targeted therapy 2 xx 二、NSCLC治疗结果 (Results of Management in NSCLC) 3 xx Results* of Surgery for NSCLC Staging5-yr Survival pathologic stagingclinical Stage Stage IAT1N067%61% Stage IBT2N057%38% Stage IIAT1N155%34% Stage IIBT2N139% 24% T3N038%22% Stage IIIAT3N125%9% T1-3N223%13% Stage IIIBT47% N33% Stage IVM11% 2002 and 1997 AJCC System (Mountain, Chest 111:1710;1997) Rationale for moving T3N0 to IIB: Patterson (Ann Thor S 82) showed that lesions with chest wall involvement and pN0 that received postop RT had a 40% S (addition of RT appeared to improve OS). 4 xx Results of CRT for Medically Inoperable Stage I/II NSCLC (50-70Gy) Author Year n age stage CT Dose Technique MST 5-y OS 5-yCSS (y) TPS (Gy) (mo) (%) (%) Morrison 63 28 (-) operaple (-) 45 Linac 7 Smart 66 40 58 operaple (-) 40-55 Co-60 24 22 - Coy 80 141 (-) T1-3Nx (-) 50-57.5 Co-60 - 10 Haffty 88 43 64 T1-3N0-1 (-) 54-60 Linac 28 21 Zhang 89 44 57 T1-2N0 (?) 55-70 Linac 36 32 Ono 91 38 (-) T1N0 (-) 39-70 Linac 40 42 Dosoretz 92 152 74 T1-3N0-1 (+) 50-70 Linac 17 10 Graham 95 103 67 T1-2N0-1 (+) 18-65 ? 16 14 Gauden 95 347 70 T1-2N0 (+) 50 Linac 28 27 Krol 96 108 74 T1-2N0 (+) 60-65 Linac 24 15 31 Sibley 98 141 70 T1-2N0 (+) 50-80 Linac 18 13 32 5 xx Results of SRT for Medically Inoperable Stage I/II NSCLC ReferenceNStageDose 66: 117-125 33 xx (b) 局控率和生存率 局控率（%） 总生存率（%） 1年 2年 3年 1年 2年 3年 I期 25 96 96 96 100 91 91 I-II 43 95 95 95 88 78 78 II期 18 93 93 93 73 64 64 分期 例数 Xia,et.al. Int J Radiat Oncology Biol Phycs, 2006; 66: 117-125 34 xx (c) 放射损伤(RTOG/EORTC) 损伤程度 0 I II III IV 放射性肺炎 35 6 1 1 0 放射性食管炎 36 5 2 0 0 血液系统损伤 37 4 2 0 0 部位 Xia,et.al. Int J Radiat Oncology Biol Phycs, 2006; 66: 117-125 35 xx 3. 高分次剂量治疗副作用 急性放射性肺炎和晚发性放射性肺纤维化均较轻。 笔者治疗43例肺的早期放射性反应多为0级，I级6例，II级2 例，肺的晚反应损伤主要为局限性纤维化，不影响呼吸功 能。 放射性食管炎，0级87.2，I级11.6，II级4.7。 Onishi报道的245例中，放射性肺炎0级32.8，I级59.6 ，II级4.1，III级1.2，IV级1.2。 放射性食管炎0级95.6，I级2.4，II级1.2，III级0.8 。 36 xx 4.高分次剂量治疗必备条件 提高分次剂量将会提高晚反应损伤的发生率，而且 分次剂量越高晚反应损伤越重。 有立体定位和三维适形放疗的设备； 必须进行严格的体位固定和相应的体位验证； 必须是小靶区，一般认为原发病灶5cm； 患者没有严重的肺功能障碍； 病灶与脊髓或食道有一定间距，可避开高剂量。 37 xx 思考6: 现代放疗技术治疗 NSCLC的局限 完全依赖现代影像技术的发展和诊断水平的提高 获得病理学诊断困难时如何治疗没有明确规定 周围型肺癌肿块较大时提高剂量困难,靠单一放疗很难根治肿瘤 中心型肺癌因气管,食管等剂量限制因素,影响剂量提高影响疗效 肺内肿瘤因呼吸运动影响定位精度,成为影响疗效的不确定因素 放疗后肿瘤影像变化复杂,预后评价需要时间长,放疗检查费用贵 放疗后局部残留纤维化让病人心里不踏实, 接受放疗的依从性差 38 xx 四、NSCLC治疗新策略 提高手术治疗的局控率和远期生存率 l开展手术术式的临床研究 l开展手术与化疗的临床研究 l开展手术与靶向治疗的临床研究 开展不能手术病例现代放疗的多中心临床研究 开展手术与现代放疗多中心随机对照临床研究 l对II期病例开展靶区高选择放疗同步化疗的临床研究 l对II期病例开展靶区高选择放疗同步靶向治疗的临床研究 (一) I-II期NSCLC 39 xx 病例1 男、80岁，左肺周围型肺鳞癌 治疗后3个月 治疗前 40 xx 治疗前 治疗后3个月右上肺 前段肿瘤明显缩小 男，85岁，右上肺低分化腺癌； T1N1M0，肿块大小2.51.6cm 病例病例2 2 治疗后6个月肿瘤消失， 局部形成条索状纤维化 治疗后50个月，病人 轻咳，其它情况良好 肺癌肺癌 41 xx Case 3:76 y/o M, RLL adenocarcinoma ，(T2N0M0) before 3 months after RT 6 months after RT 42 xx before 1 months after RT 3 months after RT 6 months after RT 16 months after RT Case 4Case 4 43 y/o， RUL adenocarci- noma (T1N0M0) 43 xx before 3 month after 65-year， left lung Scc，Ib，T2N0M0 14 month after 22 month after 38 month after34 month after Case 5Case 5 44 xx 88-year， left lung scc ,Ib，T2N0M0 before 3 month after 24 month after Case 6Case 6 45 xx46 xx III-IV期NSCLC 靶区高选择性放疗同步或序贯化疗的综合治疗 靶区高选择性放疗同步药物靶向治疗的综合治疗 尽量对靶区实施高剂量照射,提高病灶的局控率 采用多种放疗技术有机结合减少肺受量和肺损伤 对IV期病例以提高生存质量和治疗获益率为目标 l引入局部放疗手段全身治疗新理念 l开展对病灶定点清斩手行动新举措 四、NSCLC治疗新策略 47 xx 晚期NSCLC现代放疗新策略 充分利用多种影像融合技术正确 显示靶区 根据现有临床和病理资料准确勾 画靶区 单病灶重点勾画GTV ,CTV,ITV 和PTV 多病灶分别勾画GTV,ITV和PTV 不勾画淋巴引流区及预防照射区 1.靶区确定和勾画原则 48 xx 中心型肺癌 靶区勾画 治疗计划 49 xx 2. 现代放疗技术使用原则 严格体位固定和摆位验证 正确勾画靶区和靶外器官 采用多种技术优势的结合 使靶区高剂量靶外低剂量 最终达到高局控率低损伤 50 xx 3.现代放疗的治疗原则 进行局部和全身可耐受的照射 l对靶区实施选择性照射 l实施小靶区高剂量照射 l实施全身多病灶的照射 l不做预防性大范围照射 51 xx Iressa 2周后体部伽马刀+3D-CRT 目前状况 咳嗽、憋气缓解,可平卧，顺利完成所有治 疗,半年后复查体重增加, 心肺功能基本正 常 52 xx 4.提高剂量降低损伤的策略 靶中靶剂量递增策略 靶区剂量不均匀策略 功能区优先保护策略 耐受区剂量优先策略 53 xx 脑转移+骨转移+多处淋巴结转移 男、46岁、低分化腺6个周期化疗后 54 xx 全身病灶的定点清除,斩首行动:头部伽马 刀,IMRT和SRT及同时口服IRESSA 目前状况 治疗后11个月一般情况良好，心肺功 能检查正常,头部及体部治疗病灶全部 CR骨转移PR,近期复查无新病灶出现 55 xx 女，61岁，右下肺 腺癌双侧颈根、锁 骨上、纵隔、双肺 门和腹膜后多发淋 巴结转移双侧胸腔 积液，心包积液入 院时咳嗽剧烈、憋 气、无法平卧 56 xx 治疗前 张，男，56岁，左下肺低分化腺癌， 临床IIIa期，T3N1M0 治疗后1个月肿块消失治疗半年后未复发 肺癌肺癌 57 xx 治疗前 治疗后3个月右肺上叶背段原病灶消失， 局部条片状放射性肺炎 李 ，男，63岁，右肺鳞癌，临床III a期， T3N1M0，肿块大小5.0 cm 5.0cm 肺癌肺癌 58 xx 治疗前 治疗后3个月复查CT示肿块明显消失 刘 ，男，71岁，右下肺癌；临床IIIa期； T3N1M0；肿块大小4cm 3cm 肺癌肺癌 59 xx 治疗前 治疗后3个月，出现局部纤维化治疗后5个月复查未复发 王，男，52岁，肾盂癌肺转移，移行细胞癌， 左右下肺各1个病灶，大小为2.0cm 2.0cm 转移癌转移癌 体部伽马刀治疗病例体部伽马刀治疗病例 60 xx 体部伽马刀治疗病例体部伽马刀治疗病例 荣，女，32岁，左腮腺癌肺转