高血压的诊断及治疗

高血压的诊断及治疗 2016级规培 . 高血压的定义： 在未服用抗高血压药物情况下，成 年人收 缩压140mmHg和（或）舒张压 90mmHg为高血压。 1、不同日反复测量 2、标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量 工具 3、静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和 咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其 肘关节应与心脏位于同一水平。应相隔2分钟重测 ，取2次读数的平均值。若舒张压读数相差 5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次 读数的平均值 4、门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 5、既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物 治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压 高血压诊断要点 类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（mmHgmmHg） 正常血压正常血压 120 80120 80 正常高值正常高值 120139 8089120139 8089 高血压高血压 140 90140 90 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140159 9099140159 9099 2 2级高血压（中度）级高血压（中度） 160179 100109160179 100109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 vv若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分 级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3 级级 我国高血压水平的定义和分类 高血压的危险因素 1、体重超重和肥胖或腹型肥胖 2、抽烟、饮酒 3、膳食高钠盐 4、精神紧张 5、家族遗传史 高血压并发症 1、脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔 隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。 2、心力衰竭和冠心病 3、慢性肾衰竭 4、主动脉夹层 血压控制的目标值 普通高血压患者血压降至140/90mmHg，糖 尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心 病合并高血压者，血压控制目标值 130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHg ，如能耐受，还可进一步降低。 高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危 险因素的治疗尤其重要 高血压的非药物治疗 v 任何治疗方案都应以非药物疗法为基础 控制体重：体重指数（kg/m）应控制在 24以下。 合理膳食：限制钠盐摄入（依WHO建议 每日不超过6克）、减少膳食脂肪、严格 限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与 纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙 、镁。 高血压的非药物治疗 适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程度 的下降。运动时最大心率达到180（或170）减去 年龄。运动频度一般要求每周35次，每次持续 2060分钟即可。 保持健康心态：宽松、平和、乐观。 戒烟、限酒：不吸烟; 不提倡饮酒；如饮酒，男性 每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150 毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则 减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血 压及心脑血管病患者应戒酒。 高血压的药物治疗 治疗对象： 1、高血压2级或以上患者 2、高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶 器官损害或并发症患者 3、凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍 未获得有效控制者 治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂 ，联合用药和个体化。 临床常用降压药物 v临床上常用降压药物主要有六大类，降压药物的 疗效和不良反应情况个体间差异很大 利尿剂 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 -受体阻滞剂 临床常用降压药物 1、利尿药(噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂) 常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度 高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩高血 压，以及高血压合并心力衰竭的患者。 这类药物可以影响电解质代谢，应注意，大剂 量噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故 应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风 患者。 代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、氨苯蝶啶、阿米洛 利、吲达帕胺（磺胺类）。 2、受体拮抗剂 适用于血浆肾素水平升高，交感活性增强的轻 、中度血压升高的中青年患者，以及合并心绞痛 、心率增快与快速型心律失常者。合并心力衰竭 的高血压患者也可酌情选用。 心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻 塞性肺病与周围血管病患者禁用。 受体阻滞剂 可引起血脂升高，并可增加胰岛素抵抗，延长和 掩盖低血糖反应的症状，所以糖尿病患者和高脂 血症患者慎用。 代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、拉贝 洛尔、卡维地洛。 3、钙通道阻滞剂 降压起效快，幅度大，安全有效，不影响血糖 和血脂的代谢，具有明显的靶器官保护作用。可 用于各种程度的高血压，特别是老年人高血压或 合并冠心病心绞痛与外周血管疾病者。 二氢吡啶类钙拮抗剂可导致反射性心动过速， 以短效制剂更为明显，所以心力衰竭和急性心肌 梗死时不宜应用。 非二氢吡啶类药物可能减慢心率，抑制房室传 导，禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。 代表药物：硝苯地平，氨氯地平，尼群地平，维拉 帕米，地尔硫卓 4、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） 适用于各种类型高血压，尤可用于下列情况：高 血压合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心 肌梗死后、非糖尿病肾病 、1型糖尿病肾病、高 血压伴周围血管病等。 妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭 （血肌酐）265umol/L或3mg/dl患者禁用。 卡托普利、依那普利、贝那普利。 5、ARB（血管紧张素受体拮抗剂） 适用于2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病 微量白蛋白尿、左室肥厚，临床作用与 ACEI相同，禁忌症与ACEI相同。但不引起 咳嗽等不良反应。 6.1受体阻滞剂 该类药物降压效果肯定，起效较快，作用甚 强，改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG、LDL-C、 HDL-C，对血脂异常的患者有利。此外尚可减轻前 列腺增生老年高血压患者并有前列腺肥大者多选 用。 副作用主要为体位性低血压，老年人尤易发 生。一般主张与受体阻滞剂或利尿剂等一线降压 药合用，联合用药对于重度或顽固性高血压效果 良好 有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。后二者与1-受 体亲和力较哌唑嗪弱，血压下降缓和，而体位性 低血压发生率较低。 降压治疗方案（二联） 利尿剂与ACEI或ARB 近年来的研究提示极小剂量利 尿剂即可明显增强其他药物的作用。利尿剂尤其适 用于容量增加型高血压和多数用扩血管药物发生耐 受的患者，ACEI或ARB的保钾作用补偿了利尿剂排 钾的副作用。 利尿剂与受体阻滞剂 小剂量利尿剂与受体阻滞剂 可为降压治疗的首选药物，受体阻滞剂能抵消利 尿剂造成的交感神经兴奋性增加及RAAS激活作用 利尿剂与钙离子拮抗剂 联用是否有效取决于CCB的 种类。 钙离子拮抗剂与ACEI或ARB CCB、ACEI或ARB均无代 谢和中枢神经系统的副作用。ARB与CCB连用可抑制后者 对RAS的激活作用，又显著降低外周血管阻力，给肾脏带 来额外的益处，因此，两药联用能更好的减轻高血压伴早 期肾脏损害患者的蛋白尿。 噻嗪类利尿剂+醛固酮拮抗剂 对电解质的影响相抵消。 醛固酮拮抗剂可抵消噻嗪类利尿剂继发性增加醛固酮分泌 的副作用，小剂量利尿剂还可避免其对尿酸、血糖、血脂 、血钾的不良影响。 ACEI与阻滞剂 理论上获益不大，现已