风湿弊

痹痹 证证 真遭罪 啊！ 一、定义： 痹闭阻不通也。 以肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻 木、重着、屈伸不利、甚或关节肿大 灼热为主要表现的一种疾病。 肌肉 筋骨 关 节 酸痛 麻木 重着 屈伸不利 关节肿大变形 特点： 具有渐进性或反复发作性。 不论男女老少均可发病。 有季节性，与天气变化关系密切。 如潮湿、寒冷、气候变化急剧的地 区发病率高。 本病轻重不一，较轻者仅关节疼痛、 酸楚、麻木、重着；较重者出现关节变形 ，活动障碍；严重者影响到心，出现心脉 之胸痹。 二、沿革 （一）内经有专篇讨论 1.病因： “风寒湿三气杂至，合而为痹也。” “所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。” 2.分类： （1）按病因分类 风气盛者为行痹, 寒气盛者为痛痹, 湿气盛者为着痹。 （2）按病位分类 五体痹骨、筋、脉、肌、皮痹。 五脏痹心、肝、脾、肺、肾痹。 二、沿革 （二）金匮要略提出证治方药。 本病在金匮称为“湿痹”和“历节”、“中 风历节”，有乌头汤、桂枝芍药知母汤等方剂，均为 治疗痹证的常用方。 （三）诸病源候论详论病因病证。 有“风痹”、“风湿痹”、“历节风”等名称。 （四） 医宗必读提出治则 治则: 祛风、除湿、散寒。 配伍：行痹参以补血；痛痹参以补火；着痹参以补 脾补气。 三.讨论范围 风湿热、风湿性关节炎 类风湿性关节炎、强直性脊椎炎 骨质增生性疾病 肩周炎、坐骨神经痛 以肢节痹痛为临床特征者，皆属“ 痹证”范畴。 病因病机 一、病因 （一）外因 1.风寒湿邪 2.风湿热邪 一、病因 （二）内因 （1）饮食药物失当脾胃受损，湿 热痰浊内生，痹阻经脉气血 痛风 肥胖 一、病因 （二）内因 （2）跌扑损伤损及肢体筋脉，气血 运行失畅，痹阻经脉气血 一、病因 （二）内因 （3）老年久病气血亏虚，肝肾不足 肢体筋脉关节失养 n增龄 是原发性骨关节炎最危险因素 30-39岁 患病率 11% 40-49岁 患病率 27% 50-59岁 患病率 62% 二、病机 （一）基本病机: 外邪痹阻肢体、经络,气血运行失畅 风邪偏胜行痹疼痛游走不定，痛位偏上 寒邪偏胜痛痹疼痛剧烈而有定处，经脉拘急挛缩， 感寒则甚，得温则减 湿邪偏胜着痹肿胀、重着、酸楚疼痛，病多偏于下 风湿热痹阻热痹关节红肿热痛 二、病机 （二）病初以邪实为主,病久可致虚实夹杂 病初风寒湿热痹阻邪实-邪留伤正 （三）日久可见痰瘀互结 （四）病邪可由表入里，内舍于脏 心痹心悸气喘 痹证日久,复感于邪 由经及脏 脾痹肢软肌瘦 肾痹腰背偻曲 风寒湿 邪侵袭 素体阴虚 素体阳虚 邪闭气滞 留于经络 风湿热痹 风寒湿痹 （热痹） （行痹、痛痹、着痹） 痰瘀交阻于骨节 （ 顽痹） 诊查要点 一、诊断依据 n1.临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸 不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛 、肿大、强硬、变形。 n2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节 、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关， 某些痹病的发生和加重可与饮食不当有 关。 n3本病可发生于各年龄，但不同年龄的 发病与疾病的类型有一定的关系。 病种痿证证痹证证 疼痛躯干与肢体无痛 肌肉与关节节疼痛 性质质痿软软无力酸痛、麻木、重着 功能不能随意活动动屈伸不利 肌肉 萎缩缩 后期可有 痹证与痿证的鉴别 三、相关检查 n（一）病变相关部位的骨关节 X线和CT等影像学检查常有助 于本病的诊断和了解骨关节疾 病的病变部位与损伤程度 三、相关检查 n（一）骨关节X线和CT等影像学检查。 n（二）实验室检查: 如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率 、C-反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、类 风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血 尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾 病的诊断与鉴别诊断。 n（三）心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多 普勒等检查可提示痹证内舍入心。 辨证论治 一、辨证要点 (一)首辨寒热类别 (二)次辨病邪偏盛 风湿热痹关节红肿灼热疼痛 疼痛游走不定行痹 风寒湿痹关节酸痛 痛有定处,疼痛剧烈痛痹 酸痛重着,肌肤不仁着痹 一、辨证要点 (三)再辨证候虚实 n一般而言，新病多实，久病多虚。 n发病较急，痛势较剧，脉实有力-实； n发病较缓，痛势绵绵，脉虚无力-虚。 n日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚-虚 实夹杂证。 二、治疗原则: 祛邪通络 三、证治分类 痰瘀痹阻证 n症状：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。 关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体 顽麻或重着，屈伸不利，或有硬结、瘀 斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多 。 舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 n证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻 经脉。 n治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 n主方：双合汤加减。 肝肾两虚证 n症状：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝 酸软。关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳 痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌 质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或 细数。 n证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、 温煦。 n治法：培补肝肾，舒筋止痛。 n主方：补血荣筋丸加减。 四、后期变证治疗 五、其他治疗 1、针灸 治则： 祛风通络，散寒除湿。 以督脉、局部穴为主。 取穴特点：分部取穴（近部+循经） 病因取穴 肩部：肩髎、肩髃、臑俞。 肘臂：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。 腕部：阳池、外关、阳溪、腕骨。 脊背：水沟、身柱、腰阳关。 髀部：环跳、居髎、悬钟。 股部：秩边、承扶、阴陵泉。 膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。 踝部：申脉、照海、昆仑、丘墟、 解溪。 随证取穴 n行痹：风门 风池 膈俞 血海 n痛痹：肾俞 关元 命门 n着痹：脾俞 足三里 阴陵泉 商丘 n热痹：大椎 曲池 阴陵泉 n久痹：足三里 肝俞 肾俞 脾俞 三阴交 大杼 阳陵泉 悬钟 行痹、热痹浅刺泻法， 皮肤针叩刺。 痛痹深刺留针加灸。 着痹针后加灸，温针灸， 刺络拔罐。 刺灸方法： 五.其他疗法 n耳针： n穴位注射：局部取穴 n刺络拔罐：用三棱针散刺1015次或皮 肤针重叩后拔罐。 n火针疗法：火针点刺，隔日一次，10次 为一疗程。适用于风寒湿痹。 n蜂针疗法： 局部消毒后，用 镊子轻轻夹住蜜蜂 的头部，使其腹部 末端接触皮肤，让 蜜蜂弯曲腹部伸出 尾部的钩针刺入。 每天一次，3050次 为一疗程，适用类 风湿性关节炎。 五.其它疗法 拔罐法 n拔罐法是利用燃烧、抽吸、挤压等方法排除罐 内空气，造成负压，使罐吸附于体表腧穴或患 处产生刺激，以防止疾病的方法。古称“角法 ”、“吸筒法”、“火罐气”。 n常用罐具 1 竹罐 2 陶瓷罐 3 玻璃罐 n皮肤针 n小针刀 n隔姜灸 n封闭疗法 n药物外敷 n理疗 预防调护 n1.平素应注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之 地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应 注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出 肌疏之时，切勿当风贪凉。 n2.平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强 体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。 n3.痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病 邪入脏，病情较重者应卧床休息。 n4.久病患者，保持病人乐观心境和摄入富于营 养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。 结语 1.风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、 肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。 2.痹证日久，其基本病理变化：一是瘀血痰浊阻痹经络；二 是病久使气血耗伤，肝肾不足；三是痹证日久不愈，复感 于邪，病邪由经络而累及脏腑。 3.临床辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行 痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。 4.治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。 病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结， 当化痰行瘀，畅达经络。 5.本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时 以及病后颐养等因素密切相关。 临证备要 一.初病必先疏风散邪； 二.病久补虚不忘祛邪； 三.顽痹邪伏较深者，可用虫类搜风通 络药。 临证备要 （四）虫类药的应用 1.虫类药特点 祛风作用强，古人称之为“剔络” 、“松动病根”，叶天士说：“搜剔经络之风湿痰瘀， 莫如虫类。”虫类药为治疗各类顽痹所常用。 2.常用虫类药：蛇类（金钱蛇、白花蛇、乌稍蛇） 、蜈蚣、露蜂房、穿山甲、蜣螂、地鳖虫等。 3.注意事项：（1）中病即止，不可久用； （2）体虚者须配合扶正； （3）用量宜小不宜大。 临证备要 （五）剧毒药的应用 1.常用剧毒药： 附子、川草乌、马钱子、雷公藤等。 2.注意事项 （1）注意炮制法； （2）先用制，后用生； （3）严格掌握用量； （4）为防止中毒，可与甘草同煎； （5）注意药后反应。 临证备要 （六）藤、枝、节类药物的应用： 取其引 经达节、通络之功能。 1.藤类海风藤、天仙藤、络石藤 、 忍冬藤、鸡血藤、首乌藤 2.枝类桑枝、柳枝、桂枝 3.节类松节油 复习思考题 一、X型选择题 1.风湿热痹的治疗主方为（ ） A薏苡仁汤 B.白虎加桂枝汤 C.双合汤 D.防风汤 E.宣痹汤 2.痹证的致病病因有（ ） A风 B.寒 C.湿 D.热 E.暑 3.在痹证发生发展过程起重要作用的是（ ） A痰浊 B.气滞 C.瘀血 D.食滞 E.水湿 4.痹在下肢，可选用（ ） A独活 B.桂枝 C.川牛膝 D.木瓜 E.羌活 5.痛痹的主症为（ ） A.肢体关节疼痛剧烈 B.遇寒痛甚 C.局部灼热红肿 D.得冷则舒 E.部位固定 二、是非题 1.痹证常累及筋骨、肌肉、关节，不影响脏腑功能 。（ ） 2.行痹的治则为祛风通络、散寒除湿，方选防风汤 加减。（ ） 3.痛痹的治则为除湿通络、祛风散寒。（ ） 4.痹证的治疗应以扶正补虚为基本原则。（ ） 5.痹证的发生多与体质因素、气候、生活环境和饮 食等密切相关。（ ） 6.痹在上肢可选用片姜黄、羌活、木瓜以通经达络 、祛风胜湿。（ ） 三、病案分析 n任某，男