儿童支气管哮喘的治疗和管理

儿童支气管哮喘的治疗和管理 哮喘流行病学哮喘流行病学 哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的 医疗问题之一。其患病率和死亡率近年来呈上 升趋势。 欧美国家10% 亚洲国家5% 全球哮喘患者超过一亿 我国哮喘发病率也呈逐年增加的趋势 1994年 2000年 全国 0.11-2.03% 0.5-3.4% 上海 1.75% 4.63% 支气管哮喘定义支气管哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细 胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道 上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症 性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起 反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常 在夜间和(或)清晨发作或加剧、具广泛多变的可 逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解。 哮喘的病因哮喘的病因 遗传因素 环境因素：变应原（螨宠物花粉） 呼吸道感染 气候变化 被动吸烟和吸烟 空气污染 运动 精神因素 药物 食物 变应原 Mechanisms Underlying the Definition of AsthmaMechanisms Underlying the Definition of Asthma Risk Factors (for development of asthma) INFLAMMATIONINFLAMMATION AirwayAirway HyperresponsivenessHyperresponsiveness Airflow ObstructionAirflow Obstruction Risk FactorsRisk Factors (for exacerbations)(for exacerbations) SymptomsSymptoms 20022002年年GINAGINA 儿童哮喘的特点儿童哮喘的特点 哮喘发病的关键时刻是在儿童期，哮喘的发病 与遗传和过敏相关，与肺和免疫系统的发育有 关，与3岁以内婴幼儿下呼吸道感染有关。 儿童哮喘的防治要抓“三早”早诊断、早治 疗、早除因。 合理的抗过敏炎症首选是糖皮质激素，而不是 惯用的抗生素。 儿童哮喘的病理变化处于可逆性阶段，必须防 止发展到不可逆性阶段。 儿童哮喘的早期治疗 吸入GCS 功能性改变阶段可逆 粘膜上皮细胞水肿 毛细血管通透性增加，血浆渗出 平滑肌痉挛或收缩 吸入GCS 机构性改变阶段不可逆 粘膜上皮脱落，纤毛萎缩 交感神经纤维裸露 基底层胶原沉积而增厚 平滑肌增生肥大 纤维细胞增生，导致疤痕形成 Inflammation in asthma Acute Inflammation Subacute Intlammation Airway Remodelling symptoms Brouchial hyperresponsiveness Exacerbations 哮喘的症状和体征哮喘的症状和体征 症状 ： 发作前及发作时自觉胸闷、气急 讲 话时字句中断，活动登楼更甚。 轻微的支气管痉挛者表现为胸闷， 粘膜肿胀者表现为咳嗽。 体征： 呼气时两肺可闻及哮鸣音，伴呼气 延长。 但在呼吸衰竭的垂危患者哮鸣音反 而减弱，甚至完全消失。 重度发作时可出现呼吸急促，伴有 三凹征，口唇青紫。 哮喘的诊断 支气管哮喘诊断支气管哮喘诊断 1.反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽； 2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长； 3.支气管舒张剂有显著疗效； 4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 ； 5. 对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可 酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳 性可诊断为哮喘： 儿童哮喘儿童哮喘 1. 速效2受体激动剂溶液或气雾剂 2. 以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射 (最大不超过0.3ml/次) 在进行以上任何1种试验后的1530分钟 内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为 阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测 呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积 (FEV1)，治疗后上升15%者为阳性 如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175% 者，可做支气管激发试验； 若阳性，可诊断哮喘 以下情况应注意以下情况应注意 一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳 嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为 支气管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染ARI)，并 被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予 抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿 期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以沿用 婴幼儿哮喘的诊断名称。 如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续 10天以上，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则 应考虑哮喘。 如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气 管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道 畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷 的疾病。 1. 持续咳嗽1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动、 遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感 染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 2. 支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解 (基本诊断条件) 3. 有个人或家族过敏史， 过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断 4. 排除其它原因引起的慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 哮喘的分期哮喘的分期 为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床 表现，将哮喘全过程划分为： 急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent) 临床缓解期(remission) 临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失， FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上。 哮喘病情严重程度评估哮喘病情严重程度评估 1.病情严重程度评估：包括新发生的哮喘患儿和既 往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的 患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的 频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级 (表 1) 表表1 1 治疗前严重程度评估治疗前严重程度评估 日间症状日间症状 夜间症状夜间症状 PEF%PEF%或或FEVFEV 1 1 % PEFPEF变异率变异率 一级一级 轻度间歇轻度间歇 11次次/ /周周 但但22次次/ /月月 80%80% 202030% 30% 三级三级 中度持续中度持续 每日有症状每日有症状 影响活动影响活动 11次次/ /周周 606080%80% 30% 30% 四级四级 重度持续重度持续 持续有症状持续有症状 体力活动受限体力活动受限 频繁频繁 60%60% 30% 30% 2.治疗期间严重程度评估：当患儿已经处于 规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则 应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行 综合判断(表2) 表表2 2 治疗期间严重程度分级治疗期间严重程度分级 目前严重目前严重 程度分级程度分级 原原 先先 治治 疗疗 级级 别别 轻度间歇轻度间歇轻度持续轻度持续中度持续中度持续 重重 新新 综综 合合 判判 断断 分分 级级 轻度间歇轻度间歇轻度间歇或持续轻度间歇或持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续 轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续 中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续 重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续 3.急性发作时病情严重程度评估：指喘息、气促 胸闷、咳嗽等症状突然发生，或在慢性炎症的 基础上突然加剧，以FEV1PEF 下降为特征， 重症出现低氧血症或CO2潴留。 哮喘的治疗 哮喘的治疗哮喘的治疗 1. 最少或没有症状，包括夜间症状 2. 最少的哮喘发作 3. 肺功能正常或接近正常 4. 体力活动和运动不受限 5. 最低限度地使用缓解药物 6. 不因哮喘而急诊 7. 极少甚至没有药物不良反应 哮喘长期控制的标准哮喘长期控制的标准 哮喘治疗的目标 1.有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状， 甚至无症状 2.防止症状加重或反复 3.尽可能使肺功能维持在正常或接近正常水平 4.防止发生不可逆的气流受限 5.保持正常活动能力 6.避免药物的不良反应 7.防止因哮喘死亡 坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则 发作期快速缓解症状：平喘、抗炎 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道 高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做 好自我管理教育 治疗原则治疗原则 长期规范化治疗方案长期规范化治疗方案 根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初 期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在13 个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级 别中最适有效剂量 在各级治疗中，每13个月审核一次治疗方案， 一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级 治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量 如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首 先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况 (避免变应原和其它促发因素)等，此即哮喘的阶 梯式治疗方案 儿童哮喘儿童哮喘(5(5岁岁) )长期治疗方案长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓 解症状，应该使用吸入型速效解症状，应该使用吸入型速效 2 2 受体激动剂和受体激动剂和/ /或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1 天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。 分分级级长长期控制期控制药药物物其他治其他治疗选择疗选择 一一级级 轻轻度度间间歇歇 部分患儿可吸入低部分患儿可吸入低剂剂量糖皮量糖皮 质质激素激素 100100200200g/g/日日 按需口服支气管舒按需口服支气管舒 张剂张剂 或或 白三白三烯调节剂烯调节剂 部分轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？部分轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？ 哮喘的本质是气道的慢性炎症，无论哮喘的严重 程度如何，即使是轻度间歇的哮喘，气道炎症还 是依然存在 早期治疗可避免不可逆性气道阻塞的发生，有利 于肺功能的完全恢复从而增加完全缓解的机会 部分轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？部分轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？ 哮喘急性发作的严重程度不一定与总体的严重 程度一致，轻度间歇与轻度持续的哮喘都可以 出现 严重哮喘发作，甚至死亡 目前已经基本肯定，哮喘儿童长期吸入小剂量 糖皮质激素(每日100400 mg)是相当安全 儿童哮喘儿童哮喘(5(5岁岁) )长期治疗方案长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症 状，应该使用吸入型速效状，应该使用吸入型速效 2 2 受体激动剂和受体激动剂和/ /或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不应天内不应 超过超过3 34 4次。次。 分分级级长长期控制期控制药药物物其他治其他治疗选择疗选择 二二级级 轻轻度持度持续续 吸入糖皮吸入糖皮质质激素激素 100 100400400g / g / 日日 ( (或或+ + 吸入吸入长长效效 2 2 受体激受体激动剂动剂 ) ) 白三白三烯调节剂烯调节剂 或或 缓释缓释 茶碱或茶碱或 吸入色甘酸吸入色甘酸钠钠 部分轻度持续可以吸入长效部分轻度持续可以吸入长效 2 2 受体激动剂？受体激动剂？ 某些所谓的轻度持续的哮喘患儿，由于家长的疏忽和 本人对疾病的耐受，实际上夜间喘息的次数常要2次/ 月，此时加用吸入长效2受体激动剂有助于控制夜间 症状 研究证实，在未接受糖皮质激素治疗的轻度持续哮喘 患者中，仅仅吸入低剂量的糖皮质激素就可以有效地 控制哮喘，而对于已经接受吸入性糖皮质激素治疗的 轻度持续哮喘有明显夜间症状患者，加用吸入型长效 2受体激动剂比糖皮质激素剂量加倍更为有效 部分轻度持续可以吸入长效部分轻度持续可以吸入长效 2 2 受体激动剂受体激动剂 ? ? 快速缓解的长效吸入型2受体激动剂干粉可在 急性发作时起到缓解作用 因此可以代替速效2受体激动气雾剂 因其使用简单，容易在轻度持续的患儿中应用 不需用太长时间，也可以按需使用 吸入激素与长效吸入激素与长效 2 2 激动剂的协同作用激动剂的协同作用 吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮 喘的不同环节 吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同 、互补作用 吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量 时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量 儿童哮喘儿童哮喘(5(5岁岁) )长期治疗方案长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状， 应该使用吸入型速效应该使用吸入型速效 2 2 受体激动剂和受体激动剂和/ /或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 3 4 4次。次。 分分级级长长期控制期控制药药物物其他治其他治疗选择疗选择 三三级级 中度持中度持续续 吸入糖皮吸入糖皮质质激素激素 200200400400m mg /g /日日 + + 吸入吸入长长效效 2 2 受体激受体激动剂动剂 吸入糖皮吸入糖皮质质激素激素 400400600600m mg /g /日日 吸入糖皮吸入糖皮质质激素激素200200400400m mg /g /日日 + + 缓释缓释 茶碱或茶碱或 吸入糖皮吸入糖皮质质激素激素200200400400m mg /g /日日+ + 口口 服服长长效效 2 2 受体激受体激动剂动剂 或或 吸入糖皮吸入糖皮质质激素激素200200400400m mg /g /日日+ + 白白 三三烯调节剂烯调节剂 儿童哮喘儿童哮喘(5(5岁岁) )长期治疗方案长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症 状，应该使用吸入型速效状，应该使用吸入型速效 2 2 受体激动剂和受体激动剂和/ /或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不天内不 应超过应超过3 34 4次。次。 分分级级长长期控制期控制药药物物其他治其他治疗选择疗选择 四级四级 重度持续重度持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400400800800m mg /g /日日 + + 吸入长效吸入长效 2 2 受体激动剂受体激动剂 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素800800m mg/g/日日 如需要时可加用以下如需要时可加用以下1 1种或多种药物种或多种药物 缓释茶碱缓释茶碱 白三烯调节剂白三烯调节剂 口服长效口服长效 2 2 受体激动剂受体激动剂 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 70%PEF70% 无呼吸窘迫无呼吸窘迫 血氧饱和度血氧饱和度 95% 95% 1 12 2小时内疗效不完全小时内疗效不完全 病史：高危病人病史：高危病人 体格检查：轻至中度体格检查：轻至中度 症状症状 PEF45mmHgPaCO245mmHg PaO2PEF预计值或个人最佳值的预计值或个人最佳值的 60%60%，维持用口服，维持用口服/ /吸入型药物吸入型药物 转入重症监护病房转入重症监护病房 如在如在6 61212小时内无改善小时内无改善 临床缓解期的处理临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其 生活质量，应加强临床缓解期的处理 1. 鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记 录哮喘日记 2. 注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一 旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状 3. 病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激 素，至少6个月3年或更长 4. 根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律， 与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实 可行的预防措施，包括避免接触过敏原(变应原)、避免 哮喘发作、保持病情长期控制和稳定 吸入方法吸入方法 是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可 以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速， 且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入 血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应 极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医 护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确 保疗效 4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸 入压力定量气雾剂(pMDI)，或用气流量 6L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵) 作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化 46岁： 除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的 储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用 干粉吸入器，如准纳器或都保等。 6岁以上：可应用涡流式吸入器(tuberhaler)、准纳 器(diskus) 及旋转式吸入器(spinhaler)吸 入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI， 但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的 吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾 罐吸入pMDI。 种类种类 压力定量 干粉吸入剂 雾化溶液 吸入气雾剂 丙酸培氯米松 布地奈德都保 布地奈德悬液 布地奈德 丙酸氟替卡松 丙酸氟替卡松 准纳器 雾化吸入布地奈德的临床适应症雾化吸入布地奈德的临床适应症 毛细支气管炎 急性喉气管支气管炎 急性哮喘发作 过敏性肺泡炎 慢性阻塞性肺病（COPD)（成人）