ICU内值得重视的问题

ICU内值得重视的问题 . 一、关于患者精神状态改变的问题 入住ICU的部分老年患者，数天后会出现谵 妄、幻觉、烦躁，有些患者在应用安定、咪 唑安定、苯二氮卓类药物治疗后，症状不能 缓解，谵妄、烦躁反而加剧。对出现此类情 况应加以重视，不能单纯予以约束，防止意 外发生，应考虑三点： 1、此类老年患者因没有亲属的陪伴，相对隔离 的环境，是否出现ICU综合症。 2、老年患者因ICU内的各类治疗、护理、检查 、灯光、噪音等导致了睡眠障碍，出现烦躁、 幻觉、谵妄，在应用了苯二氮卓类药物后，因 药物有影响睡眠结构和认知紊乱的副作用，增 加老年病人谵妄的发生，因此应考虑到是否药 物加重了患者的谵妄和烦躁。 3、ICU患者精神状态改变的时候应考虑电解质 、酸碱平衡的紊乱和血糖的变化。 对于ICU患者，医护人员要重视为患者提 供较好的睡眠条件，保证较好的睡眠，合理 选择用药，在病情允许转出的情况下尽早转 出ICU，让亲属陪伴，预防ICU内老年患者烦 躁、谵妄等精神症状的出现。 二、脉搏氧饱和度监测注意的问题： 注意SPO2误差： 动脉血氧饱和度是通过检测动脉血对红外光波 的吸收来获得血氧饱和度。因此要注意： 任何限制动脉血流入外周组织的情况，SPO2 都会下降，如在测血压的肢体末端测SPO2。 各种因素引起的外周血管的收缩，影响SPO2 数，如休克、寒冷刺激。 干扰光的传播和吸收的因素也会影响其读数 ，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、静脉应 用亚甲蓝（如亚硝酸盐中毒）可改变血液对 光的吸收。 碳氧血红蛋白增加，如CO中毒，SPO2仪会 将碳氧血红蛋白误认为是氧合血红蛋白，所 以读数会偏高；而高铁血红蛋白增加，SPO2 读数会偏低；黄疸病人因血红蛋白代谢使碳 氧血红蛋白增加，使SPO2受影响而升高。 注意血氧饱和度低时应考虑脉搏血氧测定是 否准确，SPO2测定仪对氧分压的改变不敏感 ：试验证明接受氧疗的病人SPO2测定仪检测 到SPO2较之前明显下降时，PaO2已经从 140mmHg下降到65mmHg。 由于自身的工作原理影响，只有当SPO2测定 仪得数值大于83%时，才能达到可以接受的 3%的差值。 三、心电监测中注意的问题： 1、在临床实际工作中并非所有的患者都选择心 电监测标准导联，应根据患者的病情合理 选择监护导联，如怀疑心梗的病人应选择胸 导联，不能根据心电监护出现的异常心电情 况对病人确定诊断，必须根据心电图检查结 果才能确立诊断。 2、在安放监护电极时，应为电除颤电极板的放 置留下足够的位置。 3、注意电极在胸腹部的位置，以获取可靠的呼 吸波形和计数。 4、尽量避免心电监测的干扰因素，如皮肤的准 备、电极位置、保暖避免寒颤以及和呼吸机 等其他仪器之间的相互影响。 5、对监护仪显示的波形和数据要根据病情和临 床工作经验辨别真伪。 四、不要降温毯来降温 ICU需要降温的病人不少见，但使用降温毯 并不能达到降温的效果。当降温毯覆盖或放 在病人的身体下面时，增加了交感神经紧张 ，导致皮肤血管收缩，这实际上阻止了热量 的散发并使中心体温上升，而并非使中心体 温下降。这个生理反应使试图利用其他外部 降温措施来诱导体温下降或使体温正常化的 做法复杂化了。此外，由于寒战反应以及后 期脂肪、碳水化合物和蛋白质代谢增加，热 量产生增加，结果将出现体温的增加而并非 降低。 五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同 ： mmHg常用于血压、氧分压、二氧化碳分 压等的计量；cmH2O常用于中心静脉压、颅 内压、腹内压、机械通气压力、肺毛细血管 楔压等计量。值得注意的是：使用飞利浦监 护仪监测的CVP时，监护仪采用国际标准的 计量单位mmHg，因此读出的CVP参数应乘 以1.36后才能得到cmH2O的数值。 六、注意ICU病人（不推荐皮下注射 胰岛素）胰岛素使用途径： 重症病人因多种因素的影响常致血糖较高 ，常需要高浓度、大剂量胰岛素来控制血糖 。毛细血管充盈影响胰岛素的吸收。重症病 人在心源性休克、低血压或使用血管加压药 物后随之出现灌注不足，皮下注射部位灌注 不足可能引起胰岛素吸收减慢或不确定，无 法很好控制血糖。因此应该是静脉输注泵入 而不是皮下注射。 目前证据支持在成人外科ICU通过静脉泵 入胰岛素控制血糖达到胰岛素强化治疗目标 （BS：4.46.1mmol/L），但需要注意的是 要频繁监测血糖避免发生低血糖。 七、关于人工气道： 1、 气管插管前给病人充分预吸氧，包括简易 呼吸囊辅助呼吸，提高患者血氧含量，增加 对气管插管期间缺氧的耐受。 2、 插管位置确定的最好方法： 检测呼气末CO2分压：检测到一次呼气末 CO2并不能确定气管导管一定插入气管。因 为插管前的面罩通气会有大量的气体进入胃 内，此时即使导管插入食管中，CO2监测器 也会检测到胃内的CO2，因此只有当CO2监 测器检测到至少4-5次CO2，才能确定导管在 气管中。 听诊双侧肺野呼吸音：听诊两侧肺区呼吸 音也不足以确认气管插管，来自食管和胃的 气流会被误认为是两侧呼吸音。因此，在行 两侧肺区听诊时还须行胃区听诊，如果胃区 不存在呼吸音而肺区存在明显的呼吸音则可 以确定。 3、关于气管插管的套囊充气： 目前一般使用的是低压高容量套囊和高压低 容量套囊，高压低容量套囊的危险在于其传 导至气管壁的压力高于气管毛细血管压力（ 大约32 mmHg）时会导致气管粘膜局部缺血 。而低压高容量套囊却能避免粘膜缺血的发 生。推荐使用的套囊内压力为2025mmHg 。 临床上通过触摸指示气囊来估计套囊内压 力时经常会出现估值偏低的情况，即套囊实 际压力高于估计。因此应对套囊内压力用测 压表进行测量并保证维持在常规基础值，或 者正压通气时套囊只要充气至能够清除漏气 即可（即最小封闭压）。 4、关于误吸： 气管插管套囊充分膨胀不能完全避免误吸 ，实验证明套囊压力达20-25 mmHg可较好 避免误吸，但不能完全避免，能减小气管壁 缺血性损伤。 5、若无禁忌症：气管插管病人的床头应抬高至 少30度： 一种简单且无需任何花费的改善机械通 气病人预后的方法，就是把病人床头抬高30 度。 一项随机研究证明VAP的发生率从仰卧位的 38%减少到8%，且机械通气时间和住ICU的 时间也缩短。医学文献报道的能非常有效地 降低机械通气病人的发病率和死亡率的“呼吸 机集束化治疗”措施包括:床头抬高30，适当 预防消化性溃疡（PUD），适当预防深静脉 血栓形成（DVT），适当镇静及每日评估是 否具备拔管指征。 八、关于呼吸机应用： 1、湿化罐温度的选择：在呼吸机辅助通气过程 中，湿化罐替代了上呼吸道对气体的加温和 湿化功能。在实际工作中，有些医护人员误 认为湿化罐上的数值是加热后吸入气体的湿 度，实际上数值代表的是湿化罐的功率，吸 入气体的温度需在呼吸机管道Y型接口处监测 。 2、呼吸机管道位置：和气管插管或气管导管相 连接的呼吸机管道的位置应低于气管插管或 气管切开导管处，防止管道内的冷凝水逆流 ，预防VAP。 3、采取合理的措施预防VAP发生，尤其是应用 肠内营养的呼吸机支持者，防止营养液返流 误吸。 九、应用X线技术证实营养管的位置 ： 目前临床使用较多的营养管是复尓凯鼻（ 胃）肠管。其优点是孔径较细，质地柔韧， 病人使用舒适，适合长时间喂养，但需要金 属导丝来提供足够的强度以支持放置，这种 营养管在放置过程中容易进入支气管，其发 生率为4.4%。即使气管插管位置正确，气囊 膨胀也不能避免。营养管误入气管的并发症 包括气胸、“食管气管瘘”、肺炎、脓胸、脓毒 症和死亡。因此应采用X线技术证实营养管位 置，防止这类潜在致命的并发症。 十、院感相关问题： 1、 病人根据尿液分析和尿培养有泌尿系感染 时应考虑更换Foley导尿管，为降低泌尿系感 染的风险，应尽早拨出Foley导尿管，否则 Foley导尿管形成的细菌生物膜能促进细菌粘 着，并且这层生物膜能保护细菌免受宿主免 疫反应和抗生素的清除，因此应根据病人是 否具有应用Foley导尿管的指征，拔除或更换 导尿管。 对于长期留置Foley导尿管病人经常有慢 性细菌定植。除非出现其他符合全身感染症 状如发热、低血压或精神状态的变化，否则 不更换Foley导尿管。 2、预防中心静脉导管感染： 医生准确操作，完全的隔离措施，降低 中心静脉导管相关感染。 穿刺部位透明无菌敷料覆盖，不建议局 部应用抗生素软膏，而是有渗血时及时更换 。 应用管腔数最少的导管可降低感染率。 在导管入口处尽量不使用交通阀门来增加导 管通路，以减少污染的几率。 首选锁骨下静脉置管，该处发生导管相关血 液感染风险最小。 对导管留置的必要性每天评估，尽早拔除 中心静脉导管置入、拔出时最好均采取“头 低足高位”，尤其是导管长期放置或有纤维鞘 形成时、恶病质病人。 3、重视手卫生： 洗手，这一简单但不费时的举措，可有效 降低医院感染率，但医务人员的依从性却很 差。手卫生的低依从性可导致医院感染的发 病率和病死率明显增加，而提高手卫生依从 性，医院感染率可明显下降。一般来讲，医 院感染率需限制在8%-10%，但ICU的感染率 往往高出很多。调查结果显示在手卫生至关 重要的ICU,手卫生依从性为全院最低，仅为 50%。 手卫生低依从性的常见原因为专业职位 高、洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作 繁忙、不重视洗手程序和因带手套而认为不 需洗手等。许多医务人员错误的认为传统洗 手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上 ，消毒剂能有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质 层而更温和，且较之用普通肥皂和流动水洗 手更方便有效。 洗手与手卫生消毒应遵循以下原则： 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的 污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干 手消毒剂消毒双手代替洗手。 接触血液、体液、分泌物、排泄物以及污 染物品等，不管有无戴手套，都要进行手卫 生。接触病人，脱手套后应立即进行手卫生 ，防止病原菌在病人之间或环境中传播。而 且，对同一病人进行不同部位操作前后，手 卫生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉 感染。 以下是ICU病人较易感染的几种强效病菌和其相应 的手卫生要求： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：患者应单间或同种 病原同室隔离，接触此类患者的医务人员不管有无戴手 套都应及时用无水抗菌剂进行手卫生消毒。 耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌：患者应单间 隔离，接触此类患者的医务人员不管有无戴手套也都应 及时用无水抗菌剂进行手卫生消毒。 鲍氏不动杆菌：患者应单间隔离，接触此类患者 的医务人员不管有无戴手套都应及时应用消毒剂进行手 卫生。 争论 有关危重病人白蛋 白的应用的争论由来 已久 白蛋白的生理作用 维持血浆胶体渗透压（）。的 由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态 交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。 物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生 素、药物等许多物质转运的最重要的载体。 是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危 重病的意义尚不清楚 。 其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等 。 白蛋白的生理作用及特点 的。 白蛋白静脉输注后分钟内可将. 倍体积的水分吸入血循环。 是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有 亲水性，可以自由通过毛细血管壁。 正常更新稳定，每天大约。 半衰期天，平均天。 几乎所有的危重病 人均发生低白蛋白血症 ！ 争论的焦点 病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？ 危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？ 低白蛋白血症是否需要纠正？ 病情危重与低白蛋白血症孰因 孰果？ 说不清楚！ 二者有着明显的正相关。 研究提示：白蛋白g/L，并发症发生率提高倍， 死亡率提高倍。，血清白蛋白浓度每下降2.5g/L， 可增加2426的死亡危险率。 危重病人出现低白蛋白血症的 原因和机制？ 仍然不清。 分布异常。 分解增加。 合成障碍。 应激早期 应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分布 是主要原因。 也包括白蛋白的分解增加（最活跃的组织是通透性 增加或不连续的毛细血管）。 合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的蛋 白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相 蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降 低。 血管内外重新分布的原因 一方面，严重应激、炎症反应时，由于神 经内分泌系统的改变，组织间液增加，血管 外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗透压相 应降低，而白蛋白又具有自由通过毛细血管 壁的特性，于是血管内的白蛋白一部分移出 至组织间液，以保持血管内外的平衡。 血管内外重新分布的原因 另一方面，在重度感染时，由于毛细血管 内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至血管 外，血清中的白蛋白也随之漏出，而在液体 复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水 平即表现相应降低。 后期，指内稳态相对稳定阶段 合成减少。 分解增加，有人观察到，接受者，其 半衰期仅为天（正常对照 天）。 循证医学的证据 Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白 g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住 院日、住时间、机械通气时间均无差 异。 Golub和Rubin的研究结果与之相似。 循证医学的证据 1998年英国医学杂志（BMJ）发表了 Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可 能增加危重病人死亡率的文章。 Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认 为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。 循证医学的证据 迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学 杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚与 新西兰危重症医学会所组织的“生理盐水与白 蛋白输注评价研究Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE）Study”，。 循证医学的证据 SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻 的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋 白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住时 间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间 均无显著差异， 进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创 伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染 组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组 的病例数较少，尚不能作出结论。 循证医学的证据 欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒 症研究（）：危重病患者使用白蛋 白确实会降低生存率。 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创 伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。 循证医学的证据 比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志（CCM ）发表了对于71项研究的荟萃分析（Meta Analysis），以 并发症替代以往常用的病死率指标，从新的角度观察了输注 白蛋白与危重病人并发症发生的关系，发现低白蛋白血症与 住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系统疾病患者的并发症发 生率密切相关。而这些病人都由于原发疾病因素，白蛋白的 产生过少或丢失过多，难以在短期内自行代偿恢复机体白蛋 白水平。 循证医学的证据 众说纷纭，相互矛盾。 益处有限，甚或有害。 创伤无益，脓毒症有益。 然而？ 北美共识会一致意见：对脓毒症休克 的治疗不应使用白蛋白。 输注白蛋白不能改善患者预后的可能 原因 适应性反应。 蛋白质结合的重要性受到了质疑。 血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙 中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生 交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口 。 白蛋白结构的改变。 白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。 白蛋白及其替代品对血液的影响 。 应如何抉择？ 对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。 明确目的。 根据病人、病情个体化对待，不同的选择。 输注方法应如何？ 白蛋白不是营养品！ 需要更多循证医学的积累。 对危重病人应严格掌握输注白蛋白的 指征。 益处有限。 白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后 ，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品弥补 。 但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维持 基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受到限 制；机体的物质转