咯血的诊治

1 咯 血 的 诊 治 2 咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽 动作从口腔排出 咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血 咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和 体征。 3 问题： 出血原因不易确定 咯血原因的诊断多数是可能性的诊断 缺少对大咯血有效的治疗措施 4 大咯血：有危及生命倾向的咯血 判定标准条件：单位时间内大量咯血 一次咯血100ml以上 6小时咯血300ml以上 24小时咯血600ml以上 美国纽约Kings医院：150ml/小时，或 总量600ml以上。不手术，死亡率75 。 5 咯血造成死亡因素 基础肺功能差 无力把血咯出 肺内存留血量大 出血速度、失血量 伴随其他疾病 血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓 度氧均不能改善换气 血凝结成块，阻塞性通气障碍 6 出血部位 支气管动脉 肺动脉 肺静脉 肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉 肺泡毛细血管基底膜表面受损 弥漫性肺泡出血综合征 7 支气管动脉 起源：胸35主动脉，解剖变异大，23 根 分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜 5%， 脊柱前动脉栓塞治疗可发生截瘫 是发生大咯血的主要部位 多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气 管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损 和破裂 8 肺动脉 肺动静脉畸形较少见 肺栓塞、梗死 结核空洞的动脉瘤 9 常见咯血原因： 感染： 支气管扩张 支气管炎 肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌） 肺结核 寄生虫：肺吸虫、包虫 10 常见咯血原因： 肿瘤性疾病 原发性肺癌 转移性肺癌 11 常见咯血原因： 心血管疾病 肺梗死 二尖瓣狭窄 左心功能不全、肺淤血 先天性心脏病 12 常见咯血原因： 其他 支气管结石、息肉、异物 出血性因素（白血病、血小板减少） 支气管、肺子宫内膜异位症 肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征 ） 特发性肺含铁血黄素沉着症 胸部外伤 医源性损伤 13 感染性疾病 是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛 、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增 生以减少组织缺氧。当增生不能满足时， 组织坏死 气道任何部位严重感染都可伴发咯血 肺炎链球菌：铁锈痰； 葡萄球菌：脓血痰； 肺炎克雷白：砖红色、胶胨样； 粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。 肺脓肿，可有大咯血，2050 14 肺结核咯血 发生率1536，大咯血1.5。 肺组织破坏或空洞形成 气管内膜结核灶坏死脱落 慢性空洞，动脉瘤 慢性：57，死于大咯血 咯血常是活动性肺结核就诊原因 非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球 15 气道炎症性疾病 支气管扩张 症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、 咯血 支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻 合丛增大 出血来自支气管动脉。 HRCT诊断 16 支气管炎 小量咯血 支气管炎 COPD 气管镜检查可有炎性改变 气道炎症性疾病 17 弥漫性泛细支气管炎（DPB） 慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短 常伴副鼻窦炎 低氧血症 后期支扩、咯血 气道炎症性疾病 18 支气管结石、息肉 钙石脱落 刺破血管 咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所 见 支气管息肉 气管镜所见 气道炎症性疾病 19 真菌感染 曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡 出血 酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯 血 结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球” 常为曲菌 20 寄生虫感染 肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血 肺包虫：1/3有咯血 阿米巴：巧克力色痰、咯血 21 肿瘤咯血 支气管肺癌 30-50%有咯血 中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞 原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血 管、阻塞性炎症 22 气管镜 肿瘤出血 23 肺转移癌 偶尔发生咯血 恶性黑色素瘤 乳腺癌 绒毛膜癌 甲状腺癌 骨肉瘤 24 肺血管、心血管疾病 肺血管病 原发、继发肺动脉高压 先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高 、流量高，破裂 肺动静脉瘘 与小气道相通时咯血 25 先天性肺动脉静脉畸形（AVMS） 可以是孤立 Osler-Weber-Rendu 奥-威-雷综合征：遗传 性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或 粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张 8%发生过大咯血 肺血管、心血管疾病 26 27 肺栓塞 常有一定量咯血，特别是肺梗死 典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水 X线：小面积的渗出性病灶 肺血管、心血管疾病 28 心血管疾病 二尖瓣病变 左心衰 肺充血 肺泡水肿 静脉系统淤血 肺血管、心血管疾病 29 免疫性疾病 弥漫性肺泡出血综合征 系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎 肺泡 出血 Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细 血管 中心坏死形成空洞 Goodpasture综合征：抗基底膜抗体 与肾小球 和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺 出血 其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、Bechset 病 30 医源性咯血 气管镜检查：TBLB 经胸壁针刺活检 肺动脉导管球囊扩张 药物：抗凝药 31 其他原因 外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异 位、肺淀粉样变、血小板减少、血友 病。 病因不明咯血：5-10% 气管镜、X线 、CT、细胞学、血清学等检查均阴性 32 诊断思路（临床途径） 确定出血是否来自下呼吸道、肺 除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查 除外上消化道出血： 咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺 泡巨噬细胞、含铁血黄素等 呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性 33 咯 血 呕 血 病 因肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急 肺癌、肺炎、肺脓肿、 性胃粘膜病变、胆道出 心脏病等 血等 出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐 等出血方式咯血 呕出，可为喷射状 血 色鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物痰、泡沫 食物残渣、胃液 反 应碱性 酸性 黑 便除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 咯血与呕血鉴别 34 判定咯血次数、咯血量 多年、反复：支扩、曲菌 首次：结核、肺癌 小量：感染性、肺癌 大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌 粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞 诊断思路（临床途径） 35 伴随症状 伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌 伴发热： 低热：结核； 高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener 伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞 伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、 肺栓塞 诊断思路（临床途径） 36 相关因素： 外伤、医源性、Goodpasture 月经：“替代性月经”、子宫内膜异位 诊断思路（临床途径） 37 体格检查： 鼻咽部：肿瘤、Wegener 皮肤：毛细血管扩张 胸部血管杂音：肺动静脉畸形 罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部 位） 下肢水肿：心功能不全、静脉血栓 诊断思路（临床途径） 38 胸部X线 浸润影：结核、肺炎、肺梗死 纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩 蜂窝状、卷发样：支扩 空洞：结核、肺化脓症、癌性 空腔内伴球形影：肺曲菌病 球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘 诊断思路（临床途径） 39 肺不张：肺癌、炎症 肺水肿：左心功能不全 弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血 黄素沉着症、DPB 咯血者可X线正常 胸部CT： 对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有 意义 诊断思路（临床途径） 40 实验室检查 血常规、血型、生化 凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、 D-二聚体 痰细菌学、细胞学、真菌 有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、 ANA、ENA、ANCA等 血气分析 诊断思路（临床途径） 41 超声心动图 诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞 心导管：必要时 肺动脉、支气管动脉造影 气管镜检查：检查时机 咯血基本控制，原因不清 手术前（有限） 诊断思路（临床途径） 42 咯血的诊断程序 43 咯血的处理 小量出血 一般处理：安静、休息、抗菌药、适当 镇咳药 止血药： 安络血：5-10mg，3次/日 云南白药：0.5，3次/日 止血敏：250mg，肌注，2次/日 44 中等量、大咯血 早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出 大量血的恐惧程度用作测试医生素质的尺度 ，至今仍是具有挑战性的问题。 处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止 血 咯血的处理 45 预防气道阻塞 一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通 畅、镇咳适度。 体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流 加强监护 生命体征：血压、呼吸、氧合 抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引 管、吸引器、心肺复苏装置 咯血的处理 46 抗菌药：炎症咯血 广谱抗生素 硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。 支扩、肺脓肿、厌氧菌感染： 甲硝唑：500mg，23次/日，静滴 替硝唑：400800mg，2次/日，静滴 咯血的处理 47 大咯血 大咯血抢救需要刻不容缓，因为大咯血可以引起休克或窒息死亡 （一）、概述： 诊断要点：一次咯血量大于200ml或日咯血量大于600ml，多伴有肺结核 、支气管扩张等病变 鉴别诊断：呕血 治疗原则：镇静、止咳、止血 （二）、病情危重指标： 休克：出血量大（大于1000ml），血容量减少，血压迅速下降，病人面 色苍白，大汉淋漓，四肢冰冷，可出现意识障碍。 窒息：咯血突然终止、呼吸微弱、明显紫绀、牙关紧闭，抽搐，二便失 禁。 48 49 （三）、大咯血处理 一般治疗：严格卧床，胸部放置冰袋，并配血备用 药物治疗: 脑垂体后叶素 垂体后叶素有“内科止血钳”之称， 如无禁忌应首选使用，其作用使肺小动脉收缩， 肺静脉压降低。剂量：垂体后叶素10u加于20- 30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(15- 20分钟)，然后以10-20u于5葡萄糖500m1中静脉 点滴维持治疗。禁忌症:高血压、冠心病和妊娠。 50 （三）、大咯血处理 普鲁卡因 在不宜用垂体后叶素时可以选用 。该药具有扩张血管、降低肺循环压力作 用。一般剂量为0.25%普鲁卡因20-30ml静 脉缓慢注入，尔后以0.25%普鲁卡因100ml 于5%葡萄糖300ml中静脉点滴维持。 51 （三）、大咯血处理 酚妥拉明 本药系-肾上腺素能阻滞剂，能有效地 扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力，降低心房压 、肺毛细血管嵌入压和左室充盈压。常规剂量:酚 妥拉明10-20mg加于5%葡萄糖250-500m1中静脉 缓慢滴注，可起到良好的止血作用。但需要监测 血压和保证足够的血容量。近年来亦有应用心痛 定、消心痛、硝酸甘油等治疗咯血者，但尚缺乏 经验。 52 （三）、大咯血处理 鱼精蛋白注射液 可桔抗肝素，加速凝血、止血。对有凝 血机制障碍或肝功能不良的中小量咯血效果较好。对其他 原因引起者亦有一定效果。剂量:每次50-100mg于5%葡萄 糖40ml中静脉缓慢注入，每日1-2次，连续应用不得超过 72小时。 肾上腺皮质激素 咯血病人经上述治疗无效时可以考虑使 用。其作用除有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性外， 尚有使血中含有大量组织胺和肝素的肥大细胞失去颗粒， 从而使血中肝素水平下降，达到止血目的。剂量:泼尼松 3Omg/d，l-2周为一疗程。对浸润型肺结核所致的咯血疗 效较好，但需与抗结核药物并用。 53 （三）、大咯血处理 止血、凝血药物 常用的抗纤维蛋白溶解的 药物有6-氨基已酸、对竣基卡胺等；增加毛 细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有 止血敏、止血定等；抑制毛细血管通透性 的药物有安络血。其他如维生素K族、云南 白药、止血散等。 54 55 抢救成功的关键是:凡是24小时咯血量大于 600m1，肺部有空洞，尤其是长时间不闭 合的纤维厚壁空洞，毁损肺，支气管扩张 的病人，应有咯血休克的警惕。一旦咯血 ，应严密监测血压，脉搏，若血压有下降 表现，应提前抗休克，最好是早期考虑其 它有效的急救措施，如肺切除术、支气管 动脉栓塞术等。 56 咯血窒息的抢救 肺结核肺部病变广泛，肺功能差，衰竭、老年、咳嗽无力的 病人，如晚期重症，毁损肺、慢性纤维空洞型肺结核， 大咯血时，容易合并窒息。咯血时不恰当地使用止咳剂 ，安眠剂，病人因怕咯血而有意抑制咳嗽等，容易促进 窒息发生。 1、窒息发生机制：窒息是由多种因素共同作用引起的，相 关因素包括： （1）、血块堵塞气管或支气管。 （2）、患者咳嗽无力：呼吸道血液不能排除，少量咯血或 一口血块亦可引起窒息。 （3）、反射性喉痉挛：血液刺激反射性引起声门痉挛。 （4）、脑缺血缺氧使病人反应性下降。 57 咯血窒息的抢救 2、咯血窒息的诊断：病人咯血突然中断，呼吸微弱 或停止，明显紫绀，昏迷，牙关紧闭，挣扎，抽 搐，大小便失禁是窒息的表现。 3、抢救方法:抢救原则一是早期，即在先兆窒息期 ，就进行抢救（先兆窒息是指咯血时喉间有嚯嚯 声，咳嗽无力，或无咳嗽，血咯出困难，烦燥不 安，反应迟钝，开始出现气急发绀），二是排除 呼吸道的积血，使呼吸道通畅。 抢救方法如下： 。 58 咯血窒息的抢救 31、倒悬位排血：倒悬位排血或称倒悬位引流， 大大提高了排血效果和抢救成功率。倒悬位排血 的具体方法： 低病床或地面上病人倒悬法: 先将病人翻转为俯 卧位，抢救者站在床上或地上，双手指互相交叉 ，抱住病人的髋关节处，抢救者直立起来，使病 人的头、颈、胸、腹垂直下垂，完全呈倒悬位。 高病床上病人倒悬法: 先将病人翻转为俯卧位，转 动病人使头、颈、胸、腹垂直倒悬在床缘下，双 手压住臀部，防止病人下落 59 咯血窒息的抢救 32、气管内吸引: 用气管导管（一般为较粗 的肛管），有的经直接喉镜插入，有的经 鼻或口腔插入。二是经硬质支气管镜插入 导管，接电动吸引器抽吸。 气管内吸引法往往因为设备，技术力量， 时间紧迫、病人身体状态等很多因素，不 能应用，若有条件又无更多影响因素，可 酌情使用。 60 咯血窒息的抢救 33、阿托品预防治疗咯血窒息的作用：阿 托品除扩张静脉，减少回心血量，降低肺 循环压止血外，还能抑制迷走神经，兴奋 呼吸中枢，减少支气管分泌，解除窒息时 的喉、声门、支气管痉挛，防止窒息缺氧 而导致的脑水肿，肺水肿，心窒颤动与心 脏骤停。阿托品对咯血窒息的抢救具有积 极作用。 61 62 咯血窒息的抢救 34、咯血窒息复苏后的治疗:经过倒悬位排血、气管内吸 引与阿托品的应用，使呼吸道畅通，病人出现自主呼吸， 处于复苏状态后，方能使用以下治疗措施，过早应用将徒 劳无益。 吸氧:加大氧流量5升/分。 人工呼吸:自主呼吸微弱时，可用人工呼吸或呼吸器作辅助 人工呼吸。 呼吸兴奋剂:可拉明、洛贝林或二者交替使用。 严密监护，预防再度窒息:窒息解除后，应加强护理，严密 监测，继续应用其它止血措施，其它如休克、肺不张、肺 继发感染、心肺功能不全等合并症，对此应引起高度的警 惕。 应用有效的止血治疗 63 萎陷疗法 药物无效 膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好 膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血 肺下部出血效果好 人工气腹：1000-2000ml 咯血的处理 64 经气管镜止血 原因不明的咯血 小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者 经气管插管检查 监测、给氧 盐水20ml肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶 100单位/ml，5-10ml 冰盐水灌洗对患者无益 硬质镜不实际 咯血的处理 65 动脉造影与栓塞治疗 大咯血多数来自支气管动脉 体循环：锁骨下、肋间、腋下、侧支 10为肺动脉 短期止血效果80100 大咯血：诊断、治疗方法 救命手段 咯血的处理 66 动脉造影、栓塞指征 反复咯血、保守治疗无效 肺功能差，