高危急性胸痛及ACS早期症状识别

1 高危急性胸痛及ACS早期症状识别 心内二科 要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛 p急性胸痛是急诊内科最常见的病症 2 三级医院约 2030 约占急诊内科病人 520 要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛 p急性胸痛有可能预示严重的不良预后； p急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致 命。国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； p急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。 3 如何避免漏诊如何避免漏诊 p时刻保持对这些疾病的警惕性； p掌握这些疾病主要的临床特征； p鉴别这些疾病的合理流程； p能够提供必要的检查手段； 4 急性胸痛的原因 5 . 胸痛的来源胸痛的来源 p胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带 状疱疹等； p胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等 ； p腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等； 6 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 疼痛的部位并非疾病所在疼痛的部位并非疾病所在 u有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应 体表的痛觉 7 u各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等 u刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋 传导到大脑皮质，产生痛觉 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 8 p冠心病、心绞痛： p急性心肌梗死： p急性非特异性心包炎 p主动脉夹层 心血管系统疾病：心血管系统疾病： 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 p张力性气胸 p肺栓塞 p肺炎 p肺癌 9 肺肺 脏脏 疾疾 病：病： 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 p胸膜炎 p胸膜间皮瘤 p肺癌累及胸膜 10 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 胸胸 膜膜 疾疾 病：病： 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 p肋软骨炎 p胸壁神经病变 p带状疱疹 11 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 胸胸 壁壁 疾疾 病：病： 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 p胃食管反流病 p溃疡 p食道肌肉痉挛 p胆囊炎 p胰腺炎 12 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 消化系统疾病：消化系统疾病： 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 p胸部包括许多肌肉、骨骼 、肌腱和软骨，任何一成分 扭伤和损失都会造成疼痛。 13 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因： 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 p焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持续数分钟至数天， 可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短 、不能深吸气。 14 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 精神原因：精神原因： 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 预后不良、可能致命的疾病： 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸（尤其是张力性气胸） 这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很 高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一 方案，因此需要尽快明确诊断。 15 预后的严重性： 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病 返流性食管炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸膜炎 心脏神经症等 16 预后的严重性： 诊断思维的程序 17 诊断思维的程序诊断思维的程序 . 胸痛询问的清单胸痛询问的清单 p疼痛的部位和放射； p疼痛的性质； p疼痛诱发的因素； p疼痛的时限； p疼痛缓解的因素； p疼痛的伴随症状； 18 诊断思维的程序诊断思维的程序 发发 病病 年年 龄龄 p青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； p青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等； p中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。 19 诊断思维的程序诊断思维的程序 p心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层； p胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等； 20 疼痛发生部位疼痛发生部位 诊断思维的程序诊断思维的程序 p一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿； p后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎； p放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉 夹层。 21 疼痛发生部位疼痛发生部位 诊断思维的程序诊断思维的程序 p持续性痛 p阵发性发作性疼痛 p刀割样、针刺样剧痛 p胀痛 p闷痛 p酸痛 p压榨样疼痛 22 疼疼 痛痛 性性 质质 诊断思维的程序诊断思维的程序 23 发发 病病 缓缓 急急 p突然起病： -见于急性心 肌梗死、急性 肺栓塞、食管 破裂； p慢性起病： -见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。 p骤然起病： -见于主动 脉夹层、气 胸、胸外伤 等； 诊断思维的程序诊断思维的程序 疼痛的时限疼痛的时限 p瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管 裂孔疝、功能性疼痛； p2至10分钟：心绞痛； p10至30分钟：不稳定心绞痛； p30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉 夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛； 24 诊断思维的程序诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p劳累、饮食、情绪激动诱发： -多见于心绞痛、急性心肌梗死； p与咳嗽、深呼吸有关： -多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病； 25 诊断思维的程序诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p吞咽诱发： -多见于食管及纵隔疾病； p运动后减轻： -多见于心脏神经症； 26 诊断思维的程序诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p休息和含服硝酸甘油减轻： -见于心绞痛； p转动身体疼痛加剧： -见于脊神经后根疾病所致。 27 诊断思维的程序诊断思维的程序 伴伴 随随 症症 状状 p胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： -见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； p胸痛伴咳血： -见于肺栓塞、支气管肺癌； p胸痛伴发热： -见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 28 诊断思维的程序诊断思维的程序 伴伴 随随 症症 状状 p胸痛伴呼吸困难： -提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； p胸痛伴吞咽困难： -见于食道疾病； p胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： -功能性胸痛。 29 诊断思维的程序诊断思维的程序 体格检查要点体格检查要点 30 p生命体征 p皮肤 p颈部 p胸廓 p肺部 p心脏 p腹部 p下肢 诊断思维的程序诊断思维的程序 必要的辅助检查必要的辅助检查 31 p血常规； p大便潜血； p心肌酶学； pECG、X-ray； p肌钙蛋白； p腹部B超、心脏超声； pD-dimer； p主动脉螺旋CT； p动脉血气； p冠状动脉造影； 诊断思维的程序诊断思维的程序 心心 电电 图图 p心律失常； p冠心病，心肌梗塞； p心包炎； p肺梗塞；等 32 诊断思维的程序诊断思维的程序 X X线检查（常规、线检查（常规、CTCT、MRMR） p肺部炎症； p肺梗塞； p急性气胸； p肺及胸膜肿瘤； p大动脉夹层； p心影大小及心脏搏动等； 33 诊断思维的程序诊断思维的程序 二维超声及血管多普勒二维超声及血管多普勒 34 p胆囊、肝脏、胰腺 、膈下脓肿等腹腔疾 病的鉴别； p肺栓塞； p大动脉夹层等； 诊断思维的程序诊断思维的程序 化化 验验 检检 查查 p血、尿、便常规； pCK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； p其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等； 35 诊断思维的程序诊断思维的程序 胸痛急诊处理原则胸痛急诊处理原则 p快速排除最危险、最急的疾病； p不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。 36 诊断思维的程序诊断思维的程序 37 急性胸痛辅助检查的顺序急性胸痛辅助检查的顺序 心电图心电图 CKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-dimerD-dimer、 血气分析、电解质；血气分析、电解质； 放射检查放射检查 二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒 诊断思维的程序诊断思维的程序 心电图的重要性心电图的重要性 38 诊断思维的程序诊断思维的程序 几种 39 胸 痛致命的 . 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 p症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解： p体征：多无明显体征； p辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常； 40 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 p处理： -供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心 律、症状变化； -“MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)； 41 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 p症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解； 42 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 p病史：多有反复胸闷胸痛病史； p体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音； p辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变； p处理：冠脉再通治疗(UK、rtPA、PCI)，基础治疗。 43 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 主动脉夹层主动脉夹层 p症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥； p病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或 Marfan综合症； 44 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 主动脉夹层主动脉夹层 p体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音； p辅助检查： -UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔； 45 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 主动脉夹层主动脉夹层 p处理： - 降压：ACEI、CCB； - 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； 止痛镇静； 46 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 张力性气胸张力性气胸 p症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧； p病史：常有用力或屏气的病史； 47 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 张力性气胸张力性气胸 p辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； p处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。 48 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 肺肺 栓栓 塞塞 p症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； p病史：多有高凝倾向； p体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音； 49 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 肺肺 栓栓 塞塞 p辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影， 底 部近胸膜尖端对肺门，约26的病人ECG出 现SIQT，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊； p处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。 50 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 ACS早期识别及诊断 有典型缺血性胸痛表现者，临床医 师多能早期确诊和治疗 临床表现非典型的ACS，其漏、误 诊率明显升高 ACS早期识别及诊断 胸痛的识别 胸痛可持续5-20 min； 舌下含服硝酸甘油有所缓解； 发作的频率、强度和持续时间均较稳定 性心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗 死，甚至猝死； ACS早期识别及诊断 发作时间的识别 在1天的任何时候都可能发生，但 最常发生在早晨 对于清晨发作的心绞痛尤应重视 ACS早期识别及诊断 诱因的识别 与生活行为方式及营养因素有很密 切的关系 如在发作前出现休息差、争吵等增 加心理负担的事件也应引起重视 ACS早期识别及诊断 非典型ACS 常见于女性、老年、糖尿病及高血 压患者； 非典型疼痛部位； 无痛性心肌梗死； 其他不典型的表现； ACS早期识别及诊断 老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽； 严重消化道症状无明显腹部体征者； 突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表 现者； ACS早期识别及诊断 老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重 的心律失常、血压下降或休克者； 突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或 牙痛而无相应局部病灶者； ACS误诊、漏诊原因 误诊主要原因 临床表现不典型； 医生思路狭窄，缺乏足够的认识； 过分依赖ECG结果； ACS不典型临床表现 ACS误诊、漏诊原因 ACS误诊、漏诊原因 防止误诊对策 提高对ACS各种表现的认识“尤其对不 典型ACS的认识； 避免将临床思维局限于患者首发症状； 动态观察患者心电图及心肌酶