腹膜炎护理

急 性 腹 膜 炎 Acute Peritonitis 2 概述 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由 细菌感染或化学性刺激所引起。 不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔 内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征 侯群。 发病率比较高，病情比较危急。 3 解剖 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的 浆膜腔。 面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫 腹膜腔。 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通 。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通 。 4 解剖 平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔， 因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大 腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿 。 腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流:门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确 ，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张 。 脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、 炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳 慢、BP下降 、肠麻痹。 5 腹膜的生理功能 渗出: 正常75-100ml ，润滑腹腔。 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和 低蛋白血症。 粘连: 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、 防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。 吸收: 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部 腹膜比盆腔腹膜吸收力强。 7 分类与病因 分类: 细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性 病因: 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 8 原发性腹膜炎primary peritonitis 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生 殖器进入腹腔，引起腹腔感染。 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者 。 病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径: 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝 硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 9 继发性腹膜炎secondary peritonitis 最常见 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致 内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔 。 原因: 腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常 见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术 污染，腹前、后壁的严重感染等。 细菌: 胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟 杆菌、链球菌、变形杆菌 多为混合感染、毒性剧烈。 10 急性腹膜炎常见病因 急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽 、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺 炎，肝脓肿破裂 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损 伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔 实质性脏器破裂:肝脾破裂 腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或 消化道吻合口瘘。 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变 化着。 13 病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水 肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹 膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞 噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩 散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌 和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。 14 腹膜炎的转归 影响因素: 细菌性质、数量、毒力、时间 全身和腹膜的防御能力。 转归: 治愈粘连粘连性肠梗阻 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症扩散: 水电解质紊乱低血溶量性休克； 血浆蛋白减低、贫血； 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻； 细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡 。 15 急性腹膜炎脓性渗出(大体) 16 临床表现(Clinical manifestation) 两大症状:腹痛恶心呕吐。 四大体征:体位全身征象腹部体征指诊 。 四小体征:视、听、触、叩。 腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位 变换可加重。病灶部位最为显著。 恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。 全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温 病情凶险。全身感染中毒症状。 腹膜刺激征: 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧 张可如木板样，但在老年、婴儿、经 产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜 刺激征在原发病灶处最为明显。 17 腹部体征 视诊: 腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊: 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老 年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 叩诊:肝浊音界，移动性浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失 指诊:Douglas腔饱满、触痛 18 辅助检查 X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养 。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 化验:WBC 、N或有中毒颗粒。 19 X线肠梗阻液气平面 X线 肠梗阻液气平面 20 B超 21 腹腔穿刺 22 腹腔灌洗 23 CT 24 坏死肠管 25 诊断和鉴别诊断 诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫 ？ 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何 ？ 鉴别诊断: 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性 菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。 腹腔穿刺液的鉴别诊断 疾 病肉眼外观、嗅味显微镜检查 原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均 可无臭味 有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌 胃、十二指肠 溃疡穿孔 色黄，含胆汁，混浊，碱性 ，不臭（淀粉酶含量可高） 有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少 小肠穿孔或破 裂 色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴 性杆菌 肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌 阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊， 稀、稍臭或无臭味 大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊， 无臭味 中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 出血坏死性胰 腺炎 血性液，一般无臭味（淀粉 酶含量很） 大量中性粒细胞，无细菌 急性结核性腹 膜炎 草黄色渗出液，易凝固，无 臭味 粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色 无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌 肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞 穿刺误入血管鲜血，放置23min即凝固大量完整红细胞 穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味无白细胞 28 腹膜炎评分 体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分； 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引 流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。 6分单剂预防性应用抗生素， 7分术前，术后治疗性用抗生素。 评分 参数 12345 体温 37.538.5 38.639.0 39.139.5 39.640.0 40.0 白细胞 (109/L) 4.15.0 3.14.0 2.13.0 1.02.0 1.0 10.115.0 15.120.0 20.125.0 25.130.0 30.0 液体正平衡(L) 1.02.0 2.13.0 3.14.0 4.0 腹膜炎分期 29 腹膜炎分期 期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽； 期:局限性炎症，纤维素苔易剥离； 期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽 ； 期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离； 期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。 30 病例讨论 男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部 ，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在 当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速 来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴 返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa ，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦 ，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚 ，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、 肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失 。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。 31 处理原则 治疗原则: 去除病因，清理引流腹腔。 非手术治疗 手术治疗 32 非手术治疗 适应证: 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致； 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重 、全身情况良好的腹膜炎； 弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。 33 非手术治疗措施 禁食、输液: 补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 胃肠减压 体位:半卧位，休克卧位 抗生素:细菌培养和药敏 补充营养: 对症:镇静、止痛、给氧， 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。 34 手术治疗 手术指征: 原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠 梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h ； 35 麻醉及手术切口 麻醉: 全麻、硬膜外麻、局麻 切口: 原发病变部位、诊断不明取探查切口 有手术史则尽可能经原切口进入 36 手术原则引流指征 手术原则: 处理原发灶 清理腹腔 通畅引流。 引流指征: 坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿 37 腹腔脓肿(abdominal abscess) 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿: 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 38 膈下脓肿(subphrenic abscess) 横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈 下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形 成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系 统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸 ，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒 症。 39 临床表现 全身: 发热、中毒症状。 局部: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘， 严重者败血症、中毒性休克等。 辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CT B超引导穿刺 40 处理原则 非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 手术引流: 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适 用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹 腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左 下脓肿，应避免误入胸腔。 41 经后腰部切口 42 盆腔脓肿(pelvic abscess) 腹膜炎症局限或手术后并发症 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等 肛诊、穿刺、B超、CT检查 处理原则: 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿) 43 经直肠前壁穿刺引流 穿刺抽脓 橡皮管引流 插入止血钳 扩大引流 44 经阴道后穹隆穿刺切开引流 45 肠间脓肿 脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状 实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断 治疗: 非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术 46 思考题 男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时 。 现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4 小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续 性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食 物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快 扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主 。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排 气排便，小便无异常。18小时后转来我院。 既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的 中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。 47 思考题续 检查:T38.5,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。营 养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿 屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴 结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨 隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下 腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性 浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四 肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块， 右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8109/L，中性粒 细胞10856106/L，淋巴细胞944106/L 。腹部 透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离 气体可疑。 1.诊断及诊断依据。2. 请写出手术前准备要点。 48 护理诊断 不舒适/腹膜炎症刺激、毒素吸收。 体温过高/腹膜炎毒素吸收。 组织灌注量改变/炎症渗出、有效血容量降低 。 有体液不足的危险/大量腹腔渗液、高热、体 液丢失过多。 焦虑、恐惧/病情严重、躯体不适、担心预后 。 潜在并发症/感染性休克、腹腔脓肿、粘连性 肠梗阻。 49 术前护理 同非手术疗法。 心理支持 对症施护 减轻不适 密观病情 输液给药 50 术后护理 体位:半卧位。 禁食和胃肠