ICU诊疗常规危重症的诊断

ICUICU诊疗常规诊疗常规 危重症的诊断危重症的诊断 . 极危重监护班极危重监护班 l实行坐班制，记录急会诊意见及病情变化，写 好交接班记录及签名。 l巡视极危重病区，观察危重病人生命征及病情 变化，注意病人的安全防范。 l危重病人急诊处理及操作，如呼吸道管理、拍 背吸痰（主管医师不在时），需要动态观察的 项目如血糖、血气及科室以外的血气分析等。 l追查极危重病人的急诊检验结果如脑脊液、 E4A、胸片等。 规章制度规章制度 危重监护班：危重监护班： l负责收治新病人，写好交接班记录及签名，保 持医师办公室、监护室卫生。 l 巡视危重病患儿并及时处理急诊情况。 l接待病儿家属临时探视，安排或办理病人的转 科、出院。 l分发化验单并及时处理，其他临时性事务如外 出检查等。 l晚上11：30后才能睡觉，抢救极危重病人时当 班医师都必须在场。 规章制度规章制度 白班：白班： 处理好自己主管的病人 协助科内工作 如陪同危重病人的外出检查等 规章制度规章制度 病人收治：病人收治： 以三测单为准： 超过15分钟的由当班医生收治 15分钟内由当班医生负责急诊处理如退热 、补液、上氧等。 规章制度规章制度 与病人家长交流：与病人家长交流： l病情变化及时与家长谈话交待病情。 l未愈病人出院一定要家长签字，写好门 诊病历，出院诊断及医嘱应当全面，上 级医生查看及签名。 l家长要求复印资料应在医务科同意后由 主管医生或值班医生陪同。 规章制度规章制度 劳动纪律：劳动纪律： 当班医生除与家长谈话及外出检查或拿血气标本 等情况外必须在监护室监护室内。 危重患儿外出检查必须有医生陪同。 特殊药品需经上级医生批准方可使用。 上班时间不能吃东西，禁止在监护室内看娱乐类 报刊杂志、听收音机等。 休息时间必须早查房；进修期间法定节假日可提 前或推后连休。 l其他原因休假需经医务科批准方可。 规章制度规章制度 病历病历 l收新病人用做好的病例，注意节约纸张； l C,D型病历不能用表格式病历； l入院诊断及时用红笔修正补充； l首次病志中的拟诊讨论要有鉴别诊断； l12小时内要有主治医师查房，24小时内要有三 级查房记录。 病历病历 诊断诊断 l病因诊断 l病理诊断 l解剖诊断 l功能诊断 l并发症诊断或合并症诊断 病历病历 l每次血气分析均要有病志分析， l重点病人每班要有病志， l病情变化或进行了相关处理的要有病志（退热 ，使用强心药，镇静，利尿等）。 病历病历 报告顺序粘贴格式：报告顺序粘贴格式： l三大常规 l血气，微量血糖 l血液标本如血生化等（生化单不论多大均要裁 减整齐帖单） l体液标本如脑脊液、胸腹腔积液、心包积液等 l各种培养结果 l特殊检查（心电图，脑干听力诱发电位等） 病历病历 粘贴方法：粘贴方法： l验单与病历大小相同的可单页夹在病历 中，例如：痰/血培养，胸片，B超，脑 电图等，按日期排列。 l第一张验单要遮盖住湖南省儿童医院的 眉标，上下左右对齐（裁至合适大小） ；每张都要标明时间，项目名称，及结 果的+/-。 病历病历 医嘱医嘱 l护士已签名的临时医嘱不能取消。 l长期医嘱、临时医嘱最后的少量空行不要时划竖线/接 下一页。 lPPD皮试尽量写在医嘱左侧，留下写皮试结果的地方。 l必须重抄的医嘱请先与护理部商量好，底稿须保留。 l医生操作完成后尽快签名，特别是血气分析及血糖不 要漏签名。 l腰穿及各种操作要局麻，测脑压要开医嘱。 医嘱医嘱 l胃肠减压开长期医嘱，需绝对卧床的重病人（如头罩 上氧）开床上擦浴Qd。 l口腔护理（Tid）、臀部护理等开长期医嘱，并在临时 医嘱上开药。(口泰、烧伤湿润膏、儿肤康、克霉唑软 膏等) l留置导尿管的病人要开医嘱，并开尿道口护理bid。 lSPO2、BP、动态血压监测（休克期几小时几天）、 小抢救要开医嘱。 l小抢救：专门医生现场抢救病人，严密观察记录病情 变化，抢救涉及两科以上及时请院内会诊，有专门护 士配合。 l l 医嘱医嘱 检查：及时恰当检查：及时恰当 l常规检查：三大常规，血生化（电解质、血糖 、肝功能、心肌酶），PPD皮试。 l呼吸道感染：呼吸道病毒八项，痰培养，咽拭 子支原体培养（酌情），胸片。 l发热查因：ASO，ESR，RF，抗核抗体，EBV- IgM，呼吸道病毒八项，肥达氏反应，血培养 （普通，高渗）。 l区分病毒与细菌感染：CRP、ESR、降钙素原。 l小婴儿查TORCH 医嘱医嘱 抢救医嘱：（示例，抢救医嘱：（示例，5 5kg kg患儿）患儿） l11：42 大/中/小抢救 1次 l心肺复苏术 l胸外心脏按压（要签名） l复苏囊加压给氧（要签名） l1：10000肾上腺素 0.1mg/kg次 iv st l11：44 经口/经鼻气管插管 1次 l11：47 1:1000肾上腺素 0.5mg/kg次 气管内滴入 st l11：52 1:10000肾上腺素 0.1 mg/kg次 l11：57 1:10000肾上腺素 0.1 mg/kg次 l若心率仍未恢复，可以此剂量5分钟重复一次 注：可穿插使用其他药物，如：碳酸氢钠（5%soda 3-5ml/kg+等量 5%糖水稀释），利多卡因（1mg/kg次）室颤时 医嘱医嘱 机械通气医嘱：机械通气医嘱： l机械通气护理常规 l呼吸机机械通气 l呼吸功能监测 lNS 24ml气管内滴入 q46h(根据痰量调整) l拍背气管内吸痰 q46h （头部制动的拍背） l口鼻腔吸痰 q24h 临时医嘱 l经口或经鼻气管插管 l禁食46小时 l气管内痰培养 医嘱医嘱 撤离呼吸机医嘱：撤离呼吸机医嘱： l有胃及静脉通道，拔管前禁食46小时（临时 医嘱） l拔管前半小时 D.X.M 0.5mg/kgiv （临时医嘱） l充分拍背吸痰后带负压拔管，动作迅速。 l拔管后间隔12个小时临时给予超雾12次， 长期医嘱中根据病情开雾化。 l拔管后停与呼吸机相关的医嘱。 l气管内痰培养，撤机后1小时复查血气， l注意观察患儿的呼吸，缺氧的情况及血气结果 医嘱医嘱 输血医嘱（必须签同意书）输血医嘱（必须签同意书） l输血前全套、交叉合血、定血型，预约同型血制品（ 名称，剂量） l开输血申请单以及红色三联单，晚上20元白天10元， 紧急拿血开派车费。 l地米 0.3mg/kg iv 或 非那根 0.5mg/kg im （输血前半 小时） l开始输血：例如：同型浓缩红细胞 0.75u ivgtt 速度 宜慢（浓缩红0.75u/袋相当于全血200ml） l同型浓缩血小板 1.5u ivgtt 速度宜快，半小时到一小 时输完（血小板1.5 u或3.0 u/袋） l输后生理盐水 20 ml ivgtt 冲管 l从血库拿回的血不能退。 医嘱医嘱 腰穿医嘱：腰穿医嘱： l腰穿前适当镇静：水合氯醛/安定（开医嘱） l腰穿 1次 l0.2%利多卡因 5 ml 局麻用 l开相关脑脊液检查单 l去枕平卧4-6小时 医嘱医嘱 小儿危重病例评分小儿危重病例评分 l准确把握病情，预测死亡危险性。 l客观 、全面 、简便 、符合小儿特点 l不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。 l首次评分应在24小时内完成，依据最异常测值 ；某项测值正常，短期内变化可能的再评分时 按原值评分。 l患儿病情分度：分值80，非危重；8071， 危重；70，极危重。 l不吸氧条件下测血PaO2。 危重程度评介 简化评估法简化评估法 l结果与标准方法相比一致率超过80% l去掉2项或5项指标后，非危重、危重、 极危重的分值标准应分别乘以系数0.8和 0.5，前者为80、64、56，后者为50、40 、35。 危重程度评介 改良急性肺损伤评分改良急性肺损伤评分 肺实变肺实变PaO2/FiO2 PaO2/FiO2ml/cmHml/cmH 2 2 O/kgO/kg PEEP 0无3000.850.85 44 11/42252290.75-0.850.75-0.85 5-65-6 22/41752240.55-0.740.55-0.74 7-87-8 33/41001740.30-0.540.30-0.54 9-119-11 4全 100100 0.300.30 1212 危重程度评介 最后得分最后得分 l l 无肺损伤 无肺损伤 0 0 l l 急性肺损伤急性肺损伤 0.1-2.50.1-2.5 l l 严重肺损伤严重肺损伤( (ARDS) ARDS) 2.5 2.5 l l 最后得分为总分除以计分项目数最后得分为总分除以计分项目数: : 如一患儿评分，胸片如一患儿评分，胸片3 3、低氧血症、低氧血症4 4、顺应性、顺应性3 3 、PEEP 1 PEEP 1 l l 其总分应为其总分应为3+4+3+1=113+4+3+1=11，计分项目数为，故，计分项目数为，故 该患儿最后得分为该患儿最后得分为11/4 = 2.7511/4 = 2.75 危重程度评介 心血管功能障碍心血管功能障碍 在一小时内已给予40 ml/kg等张液输注的情形下，符合以下任 何一项 l 血压下降小于同年龄第5百分位或收缩压同年龄正常值以下2个 标准差 l 需血管活性药物血压才能维持在正常范围（多巴胺5ug/kg或给予 任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素） l 以下任何2点 l无法解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L l动脉血乳酸水平增高正常年龄上限的2倍 l少尿：尿量5秒 l核心温度与体表温度相差3 危重程度评介 呼吸系统呼吸系统符合以下任何一项符合以下任何一项 l PaO2/FiO265 mmHg或较PaCO2基线值提高20 mmHg以上 l 证实需氧（吸氧流量经试验降不下来） 或须50氧浓度才能维持氧饱和度92 l需要非选择性有创或无创机械通气病儿 危重程度评介 神经系统神经系统 符合以下任何一项 l 格拉斯哥昏迷评分11 l神志急速变化，格拉斯哥昏迷评分较原 先的不正常状态下降3分 危重程度评介 血液系统血液系统符合以下任何一项符合以下任何一项 l血小板计数下降80,000/mm3或血小板 计数比前3天内最高值下降50（适用于 慢性血液/肿瘤病人） lINR2 危重程度评介 肾脏 l血清肌酐同年龄正常 值上限2倍或本人肌酐 基础值2倍 肝脏符合以下任何一项 l总胆红素4mg/dl（ 不适用于新生儿） l ALT为同年龄正常值2 倍以上 危重程度评介 单项指标：呼吸系统单项指标：呼吸系统 l已经或可能要气管插管、切开，机械通 气； l急性呼吸道病变可能进展为呼衰或完全 性气道梗阻 l吸氧浓度0.5 l需要频繁或持续吸入或雾化给药 危重程度评介 单项指标：心血管系统单项指标：心血管系统 l休克 l心肺复苏后 l致命的严重心律失常（室上速心衰， 阵发性室性心动过速，房（室）扑、颤 ，病窦综合征，以上房室阻滞，心室 内传导阻滞（双束支以上） l心衰伴心肺功能不稳定 l需监护动脉、中心静脉及肺动脉压的 危重程度评介 单项指标：神经系统单项指标：神经系统 l惊厥持续状态； l可能危及气道的昏迷 l急性中枢神经系统感染伴代谢、呼吸、 血流动力学异常或颅高压 l进行性神经肌肉功能障碍 l脑室外引流 危重程度评介 单项指标：血液单项指标：血液 l急性贫血危象，Hb50g/L或24小时Hb 下降一半； l严重的凝血功能障碍 lDIC； 危重程度评介 单项指标：代谢单项指标：代谢 l糖尿病酮症酸中毒 l严重的电解质紊乱 血钠110mmol/L或160mmol/L， 血钾2.5mmol/L或7.0mmol/L， 血钙0.6mmol/L， 血镁0.6mmol/L； lPH7.15或HCO3+8mmol/L； lPaO265mmHg 危重程度评介 单项指标：胃肠系统单项指标：胃肠系统 l急性严重性胃肠出血导致血液动力学及 呼吸状况不稳定的 l急诊内镜取异物术后 l急性肝衰竭导致昏迷、血液动力学及呼 吸状况不稳定的 危重程度评介 单项指标：单项指标：肾脏肾脏 l肾衰竭 l需要急性血液透析、腹膜透析及其它持 续肾脏替代治疗的 l急性横纹肌溶解伴肾功能不全 危重程度评介 多系统及其它多系统及其它 l服毒及药物过量伴潜在的多器官系统功能代偿 不全 l MODS l可疑的或明确的恶性高热 l电击伤或其他的室内或环境损伤（如雷电伤） l需要应用特殊监护、综合干预措施，或者用药 剂量、速度等超出了普通病房的允许范围。 危重程度评介 1 1）中枢神经系统评分：）中枢神经系统评分： 神志颅内压瞳孔呼吸肌力 0 清醒正常正常正常正常 1 烦躁或 嗜睡 上升忽大忽小 或尺钝 不规则上升 2 昏迷200不等大、 固定、光 反射消失 很不规则持续上 升或痉 挛 危重程度评介 2 2）呼吸功能评分）呼吸功能评分 神志紫绀呼吸困难呼吸频率呼吸节律 0清醒无无正常正常 1烦躁或 嗜睡 轻鼻扇或三 凹征 较快偶不规则 2昏迷重点头呼吸 或下颌呼 吸 很快或减 慢 不规则 危重程度评介 3 3）心功能评分）心功能评分 心率紫绀呼吸频 率 心音 或 心胸比肝脏 0正常无正常正常 0.7 2cm 危重程度评介 4 4）循环功能评分）循环功能评分 心率紫