SAH救治与护理

急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血 介入治疗与护理 2016/6/18. u颅内动脉瘤概述 u救治方式（介入微创） u护理要点 课课 堂堂 内内 容容 2016/6/18 2016/6/18 蛛网膜下腔出血（SAH） 概 述 系颅内动脉瘤壁的囊性膨出，是造成蛛 网膜下腔出血的首位原因。在脑血管意外 中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居 第三。 2016/6/18 原 因？ 形成原因：尚不十分清楚。 动脉壁后天退变学说认为：与颅内动脉硬 化和高血压，使血管弹性减低，逐渐膨出 形成囊性动脉瘤。 另外：感染性动脉瘤、头部 外伤导致动脉瘤 2016/6/18 动脉瘤形态 l囊状 l梭形 l破裂出血 2016/6/18 动脉瘤位置 颈内动脉系统： 约占 90%，包括颈内动脉- 后交通动脉瘤（40%）、前动脉-前交通动脉 瘤（30%）、大脑中动脉动脉瘤（20%）。 椎基底动脉系统 约占 10%，包括椎动脉动脉 瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 2016/6/18 DSA 资料显示 2016/6/18 血管解剖 后交通动脉瘤 连接 颈内动脉 系统与椎基底 动脉系统 前交通动脉瘤 连接双侧颈内 动脉系统 2016/6/18 动脉瘤大小 小型：直径2.5cm 。 直径大于10mm者 ，极易出血 2016/6/18 “导火索” 2016/6/18 临床表现 头痛 呕吐 意识 障碍 脑膜刺 激征 2016/6/18 HuntHunt五级分类法五级分类法 一 级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二 级 头痛较重，颈强直，脑神经麻痹 三 级 轻度意识障碍，躁动不安，神经症状 四 级 半昏迷，早期去脑强直，自主神经 障碍 五 级 深昏迷，去脑强直，濒危状态 2016/6/18 辅助检查 CT：头颅CT 确诊出血灶 MRI：筛查颅内血管病变 DSA：诊断脑血管疾病“金标准” TCD：评估SAH后脑血管痉挛情况 腰椎穿刺：血性脑脊液 2016/6/18 SAH救治方式 2016/6/18 救治方式 “早” 最初24小时 内至少有 3%4%的再出 血风险 第一次破裂： 死亡率达35% 第二次 出血：死亡率 达6080% 第一个月是 每年1%2% 累及再出血 风险 3个月后的 长期风险 是每年3% 2016/6/18 救治绿色通道 体系： 急诊科、影像科、麻醉科、脑卒中病 区、手术室、重症监护室 任务： 急性缺血性脑卒中救治 急性蛛网膜下腔出血救治 2016/6/18 SAH 救治流程 影像科 急诊科 监护室 脑血管 病房 手术室 介入科 2016/6/18 合理选择 夹 闭 优先考虑伴有大量脑出血（50ml）的 动脉瘤和大脑中动脉动脉瘤 介 入 优先考虑年老（大于70岁）、分级低 的动脉瘤和基底动脉动脉动脉瘤 2016/6/18 DSA下栓塞过程 2016/6/18 遇到 宽颈动脉瘤 动脉瘤颈4mm，或颈体比0.7 支架辅助栓塞 球囊辅助栓塞 2016/6/18 支架的选择 种类优点缺点 Neuroform对宽颈动脉瘤、大、巨大动脉 瘤、梭形动脉瘤及血管分叉部动 脉瘤均有良好疗效。 调整比较困难， 金属覆盖率低， 网孔 设计（开环） 径向支 撑力不足， 对于载 瘤动脉血管支架4mm的 动脉瘤，没有合适的型 号可选择。 Enterprise 闭环设计，两端呈喇叭状，不容 易移位；支架输出微导管不超过 70%时可以回收；径向支撑力强。 显影能力差； 仅 适用于2.54.5mm血管 内，载瘤动脉直径4mm 时，不能正常发挥作 用。 Solitaire具有开环和闭环的优点， 径向支 撑力强；支架网孔大，可以完全 回收， 重复调整支架位置2次。 可视性差 支架头 端无导丝导引，可增加 动脉瘤术中破裂的风 险。 2016/6/18 使用支架注意事项 在使用支架辅助栓塞动脉瘤时，要充分评估动 脉瘤、载瘤动脉的情况，分析动脉血管迂曲度、 动脉瘤瘤颈宽度、大小及形态，选择适合的支 架。 支架辅助栓塞动脉瘤前，必须大剂量服用抗血 小板药物，常用方法是每日口服阿司匹林300mg 和氯吡格雷75mg（急诊患者氯吡格雷300mg）， 服用35天。术后口服阿司匹林300mg和氯吡格雷 75mg1个月以上，随后停用1种，继续服药另一种 药物5个月。 2016/6/18 围介入期护理要点 2016/6/18 延续性护理 急诊室 导管室 介入病房 手术室 监护室 2016/6/18 急救静脉通道的建立 部位：首选左侧上肢 留置针：为20G，三通阀连接2个 固定：绷带（患者躁动时不易脱出） 急诊室护理配合 2016/6/18 血压控制 120/80mmHg左 右 稳定情绪 降压药 避免搬动 脱水 安静环境 2016/6/18 介入室环境 操作间 工作台 2016/6/18 介入室专科设备 耗材 计价器 加长器械台 2016/6/18 术中特殊用物 导管塑形 肝素计时 加压滴注 2016/6/18 健康指导手册 2016/6/18 护理人员要求 简单的影像学资料识读 导管耗材的熟知 放射防护的掌握 2016/6/18 术 前 评 估 人员：介入室护士 目的：特殊用物准备做到心中有数，保证 术中安全。 内容：评估患者的一般情况，掌握患者的 意识状态、生命体征、用药情况、 术前检查 情况， 选用适宜麻醉方式 碘对比剂 2016/6/18 搬 运 的 护 理 方式：平稳的抬到检查床 原因：SAH急性期再出血的风险高，尤其血压 波动、呕吐刺激、体位变化都是增加再出 血风险的因素。 不可让患者自行挪动，必 须在护士保证各种管路通畅的情况下，与 术者和急诊室护士一起平稳抬到检查床上 ，并安置挡板，保证安全，注意保暖。 2016/6/18 配合精细化 原则：“三细” 协助麻醉 熟知导管材料 准确用药 设备要齐全 扎实专科 知识 2016/6/18 肝素钠注射液（2ml/12500单位/100mg/支 ） 介入术中常用药品 器材台应用肝 素盐水进行冲 洗导管、导 丝、鞘管等 冲洗 全身肝素化静 脉途径：首次 剂量为患者体 重（Kg）的 2/3=mg,每间隔 1小时追加上次 剂量的一半。 肝素化 局部肝素化动 脉途径遵医嘱 给予加压滴注 盐水肝素量。 滴注 2016/6/18 介入术中常用药品 碘对比剂 介 入 医 生 的 “ 视 网 膜 ” 防 过 敏 、 造 影 剂 肾 病 2016/6/18 盐酸替罗非班氯化钠注射液（5mg/100ml/支） 作用： 抗血小板 聚集。 预防心肌缺血，冠状 动脉 支架 成形术或颅内血管支架成形术，预防和治疗急性闭 塞有关的缺血并发症。 使用： 支架辅助栓塞时术中遵医嘱持续泵入，一般4-6ml/h 。 介入术中常用药品 2016/6/18 尼莫地平注射液（5mg/50ml） 作用： 有抗血管痉挛和抗缺血作用， 改善脑血流，增加 脑的缺血耐受力，能明显减低蛛网膜下腔出血患 者的缺血性神经损伤及死亡率。 应用 ： 一般在治疗开始前2小时开始使用，按照每小时 0.5尼莫地平给药，相当于2.5ml/h，如果耐受 性好，血压无明显下降时，可调制1mg尼莫地平， 相当于5ml/h。 介入术中常用药品 2016/6/18 盐酸罂粟碱注射液（30mg/1ml） 作用： 对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌均有松 弛作用。利于动脉的扩张，防止血栓形成，增 加血流量、改善造影效果 。 应用： 在介入操作中，引起的血管痉挛，可将30mg的罂 粟碱注射液稀释 一到两倍 直接注入导管里， 起到较好的缓解。 。 介入术中常用药品 2016/6/18 术中常见并发症 动脉瘤 破裂 迅速填塞，降低血压、颅压 脑血管 痉挛 罂粟碱、法舒地尔、尼莫地平 血栓形 成 适当抗凝，局部溶栓、取栓 2016/6/18 术后常见并发症 脑血管痉挛： 约70%患者会出现，而发展成延迟性脑缺血的 占20%-30%，发病后3-5天发生，514天达 到高峰，24周后逐渐缓解。 口服尼莫地平60mg每4 小时1次，连用3周。 “3H”疗法：升高血 压、增加血容量、血液 稀释 2016/6/18 栓塞后23天都会出现由于栓塞部位组织缺 血及炎症反应所致的“栓塞后综合症”。 表现为局部疼痛、发热、恶心呕吐等，可 持续37天，对症处理均可缓解。 栓塞术后综合症栓塞术后综合症 术后常见并发症 2016/6/18 术后常见并发症 穿刺点出血或血肿 原因 由于多次损伤性穿刺，人工压迫不得当； 肝素用量 过量或病人凝血机制障碍；患者高血压、动脉硬化、 血管弹性差；穿刺肢体过早屈曲活动等。 防治 小的血肿可自行消退，大的血肿加固压迫，抗感染 ，24小时后局部湿热敷，1周后理疗， 如以上处理无 效，血管受损明显，即行手术清除。 2016/6/18 术后指导 首次造影检查阴性 者，24周再次造 影复查，若没有发 现动脉瘤，1年复 查CTA。 一般术后3个月、 半年、1年复查血 管情况，首选DSA ，可选择MRA或CTA 规律服药，控制血 压、血脂、血糖， 不适时及时就诊。 2016/6/18 小 结 蛛网膜下腔出血死亡率高的原因，一方面为病 情起病急，病情严重，另一方面，患者对病情 的认识程度