便血一例病例讨论PPT课件

便血一例病例讨论 溃结？白塞氏？缺血性肠病？ Case Reviews 患者，男，59岁 主诉：“脑出血”后45天，乏力、饮食差4天。 现病史：患者于45天前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，无视物旋转，无耳鸣、 耳聋，持续时间及发作次数不一，伴有反应迟钝，偶烦躁。曾在本院诊断为“脑出 血、脑梗死、高血压病”，经“脱水降颅压、改善循环、脑保护及监测血压”等治疗 ，病情逐渐好转。出院后坚持服用“硝苯地平缓释片、替米沙坦片、吲达帕胺片、 美托洛尔缓释片”等药物治疗，病情尚稳定。4天前患者腹泻后出现乏力、易跌倒 、食欲下降、进食量减少，并急躁、易怒，未诉腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。未 诊疗。为求系统诊疗，遂来本院。近4天以来，患者无发热，无胸痛、咳喘，未诉 肢体麻木及抽搐。小便如常，曾大便失禁2次，夜眠尚可。 有“高血压病”3年，最高收缩压达185mmHg，血压控制良好。 既往史无特殊。 个人史：吸烟30余年，现3-5支/天，偶饮酒。 婚育史：已婚，25岁结婚，育有1子，配偶“糖尿病”史。 家族史：母已故，家族中有“高血压病”史。家族否认遗传病史。 体格检查 T 36.7 P 88次/分 R 22次/分 BP 92/52mmHg 精神差，面色晦暗，心肺腹查体未见异常 神经科查体：神志清，言语欠清晰，反应略迟钝，定向力完整。Babinski 征（+），Chaddock征（+） 辅助检查 2016-03-09 颅脑CT 左额叶脑出血、脑内多发腔隙性梗塞。 初步诊断 多发性脑梗死 脑出血（慢性期） 高血压病（3级 很高危） 入院后相关化验（2016-04-22） 相关化验（2016-04-22） 相关化验（2016-04-22） 化验结果分析 化验结果提示 大便常规 白细胞+，红细胞+，隐血阳性脓血便？消化道出血 血钾3.2mmol/L电解质紊乱 血尿素11.09mmol/L，肌酐172umol/L，尿酸 712umol/L，胱抑素 1.75mg/L，2微球蛋白6.1mg/L肾功能不全 糖化血红蛋白6.2%，空腹血糖6.34mmol/L，2小时后血糖 13.43mmol/L 2型糖尿病 肾内科会诊：考虑慢性肾衰竭、前列腺增大 建议加用尿毒清或肾衰宁、药用炭、前列舒通 消化科会诊（2016-04-26） 大便1-3次/天，水样便，可见血迹，伴腹痛，以左下腹为主，无发热。 查体：腹软，左下腹压痛，无反跳痛。 大便常规：白细胞 +个/lp，红细胞 +个/lp，大便潜血（+） 建议：复查血常规、大便常规、大便革兰氏染色、大便培养； 完善腹部CT检查 大蒜素2粒 tid、复合乳酸菌2粒 tid、复方谷氨酰胺颗粒 1包 tid 复查化验结果（2016-04-28） 复查化验结果（2016-04-28） 复查化验结果分析 血常规 红细胞 3.05*1012/L，血红蛋白 88g/L，中性粒百分比82%中度 贫血，明显下降 大便常规 白细胞+个/LP，大便潜血 （+）不排除消化道出血 血总蛋白49.75g/L，白蛋白 28.20g/L低蛋白血症 血钾2.6mmol/L报危急值 肾功正常 普外科会诊（2016.05.01） 病史复习：近10年开始出现便血，为鲜红色，近1天为暗红色。 查体：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾无叩击痛。 直肠肛诊：肛门未见痔核脱出，直肠内未触及明显肿块，指套退出有血迹 。 建议：太宁栓1枚纳肛 生理盐水100ml+凝血酶冻干粉2000u+云南白药胶囊1.0g 消化道肿瘤标记物检查 CT片（2016-05-02） CT片（2016-05-02） CT片（2016-05-02） CT片（2016-05-02） CT片（2016-05-02） CT片（2016-05-02） 复查化验结果（2016.05.03） 输血后复查化验 结肠镜报告（2016.05.04） 结肠镜检查发现：到达结肠脾区，充血水肿严 重，糜烂溃疡渗血，无法继续进境，直肠炎症 相对较轻 讨论 便血、贫血、结肠多发溃疡 考虑：缺血性肠病（ischemic colitis）？ UC（ulcerative colitis）？ 白塞病（Behets disease）？ CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CT（2016-05-06） CTA CTA CTA CTA CTA CTA 多学科会诊（2016.05.07） 溃疡性结肠炎可能性大 不排除白塞氏病、缺血性肠病 低脂流质饮食 美沙拉嗪肠溶片0.5g tid po 0.9%NS10ml+甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg bid iv 0.9%NS250ml+疏血通4ml ivdrivp qd 白蛋白10g ivdrivp qd 积极抗感染、营养支持、营养神经、调节肠道菌群 完善风湿免疫、多发性骨髓瘤指标、复查血常规 复查化验（2016.05.07） 治疗效果 大便3-4次/天，为稀便，未见脓血，伴左下腹轻度疼痛感，无腹胀，无恶心 、呕吐，无里急后重。 复查血常规：血红蛋白95g/L，无明显下降 风湿会诊 追问病史：无反复口腔溃疡，无外阴溃疡，无皮疹，无关节痛及肿。 血常规：白细胞 6.50*109/L，血小板 201*109/L，血沉66mm/h，CRP 116.53mg/L 结论：暂不考虑白塞氏病。 消化科会诊（2016.05.11） 症状在好转 目前糖皮质激素应用5天后改为早40mg晚20mg；观察3天后稳定改为早 40mg1周后根据病情调整 美沙拉嗪、肠道菌群、谷氨酰胺等继续治疗。 复查化验 患者饮食量增加，无便血。