NCCN胃肠间质瘤指南

1 1 胃肠间质瘤的诊治胃肠间质瘤的诊治 . . 2 2 明确诊断后推 荐相关专家进 行MDT 进行影像学检 查（腹部或/和 盆腔增强CT、 MRI） 考虑进行胸部 影像学检查 2厘米病灶 （见第4页） 强烈建议行 KIT及 PDGFRA基因 突变检测（见 3页） 在设计治疗时 ，应该完成基 因分型 局限可 切除病 灶 不可切除病灶 无术前应用 伊马替尼的 指证 （见3页 ） 有术前应 用伊马替 尼的指证 手术切 除 术后病理分 析及危险因 素评价 术后治 疗 见5页 3 3 关于关于KITKIT及及PDGFRAPDGFRA基因突变检测基因突变检测 如果无突变，建议做如果无突变，建议做SDHBSDHB（琥珀酸脱氢酶（琥珀酸脱氢酶BB） 免疫组化，如为免疫组化，如为SDHBSDHB缺乏型胃肠间质瘤，不考虑缺乏型胃肠间质瘤，不考虑 伊马替尼治疗伊马替尼治疗 关于术前应用伊马替尼关于术前应用伊马替尼 术前用伊马替尼，可影响对于术后复发的分析，术前用伊马替尼，可影响对于术后复发的分析， 只有手术伴高危并发症，而伊马替尼可以降低手术风只有手术伴高危并发症，而伊马替尼可以降低手术风 险时才应用。险时才应用。 4 4 2厘米病 灶 细针穿刺 取病理 腹部或/和 盆腔增强 CT、MRI 高危特征 完全切除 无高危特征 充分评估患者风险、获益 后，可以内镜定期复查 5 5 潜在可切 除病灶， 考虑术前 应用伊马 替尼 不可切 除病灶 病理学 检查 分析病理 结果 可达到 切缘阴 性，没 有高危 并发症 可达到 切缘阴 性，有 高危并 发症 不可切 除的病 灶 手术 治疗 术后治 疗 初始治 疗（见 6页） 初始治 疗（见 8页） 6 6 可 达 到 切 缘 阴 性 ， 有 高 危 并 发 症 基础 影像 学检 查 伊马 替尼 （见 7页 ） 评效 疗效 （见7 页） 和患 者耐 受性 临 床 获 益 继续此 剂量口 服 如可 以， 考虑 手术 治疗 疾 病 进 展 如可以， 考虑手术 治疗 见 术 后 治 疗 不能手术 见进展期 疾病的治 疗 可切除病灶 的初始治疗 7 7 应用伊马替尼的注意事项应用伊马替尼的注意事项 发生最佳支持治疗难以控制副作用，考虑换用舒尼替尼；如发生最佳支持治疗难以控制副作用，考虑换用舒尼替尼；如 有出血、症状加重时考虑手术；有出血、症状加重时考虑手术；KitKit第第1111外显子突变，有效外显子突变，有效 率率90%90%，第，第9 9外显子突变，有效率外显子突变，有效率50%50%，且伊马替尼，且伊马替尼 400800400800毫克可提效，毫克可提效，PDGFRAPDGFRA大多数突变对伊马替尼有大多数突变对伊马替尼有 效，效，D842VD842V除外，无除外，无KitKit、PDGFRAPDGFRA突变，有效率在突变，有效率在0-0- 45%45%，继发性耐药的常见原因为，继发性耐药的常见原因为KitKit、PDGFRAPDGFRA发生耐药突发生耐药突 变，变，SDHBSDHB缺乏型可能对舒尼替尼反应率更高。缺乏型可能对舒尼替尼反应率更高。 关于疗效评价关于疗效评价 8-128-12周周1 1次，次，PET-CTPET-CT可在可在2-42-4周快速评效，不常规推荐，治周快速评效，不常规推荐，治 疗反应佳，可降低检查频率，有时评效需参考疗反应佳，可降低检查频率，有时评效需参考CTCT密度联合病密度联合病 灶大小。灶大小。 8 8 病灶 明确不 可手术 ，复发 、转移 病灶 影像 学检 查 伊马 替尼 （原 则同 上） 评效 疗效 和患 者耐 受性 （原 则同 上） 临床 获益 继续原剂 量口服， 如果可以 进行手术 治疗 如手术 ，见术 后治疗 否则， 继续伊 马替尼 治疗 进展 见进展 期疾病 的治疗 不可切除病灶 的治疗 9 9 术后治疗 手 术 后 完全切除， 术前未行伊 马替尼治疗 中高危患者 口服伊马替 尼（见10页 ） 低危患者 ，观察 完全切除， 术前行伊马 替尼治疗 考虑继续口 服伊马替尼 （见10页） 3-6月进行复 查至5年，以 后每年1次（ 2cm肿瘤 ，可降低频 率） 肿瘤复发 ，见不可 切除病灶 的治疗 肉眼残留 病灶 术前行伊 马替尼治 疗 未口服伊 马替尼 继续伊马替 尼，考虑手 术 评价疗效及 患者反应、 耐受性 病灶 消失 （见 10页 ） 病灶 存在 开始口服 伊马替尼 转移疾 病 伊马 替尼 治疗 3-6月进 行复查 。如PD ，见进 展期疾 病的治 疗 1010 高危因素的内容及相关治疗高危因素的内容及相关治疗 高危风险包括肿瘤高危风险包括肿瘤3 3厘米，有丝分裂率厘米，有丝分裂率5/50HPF5/50HPF，肿瘤，肿瘤 破裂，复发风险破裂，复发风险50%50%。 此类患者应用伊马替尼的时限为此类患者应用伊马替尼的时限为3636个月。（个月。（ 1 1类证据）类证据） 术前行伊马替尼治疗，术前行伊马替尼治疗，病灶全切后或术后有残留，伊马病灶全切后或术后有残留，伊马 替尼治疗后消失替尼治疗后消失 目前推荐继续口服伊马替尼目前推荐继续口服伊马替尼2424个月。个月。 1111 胃原发的间质瘤的复发风险胃原发的间质瘤的复发风险 肿瘤大小（厘米）肿瘤大小（厘米）有丝分裂率有丝分裂率生物学行为预测生物学行为预测 2255核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：0%0% 5 5核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：0%0% 2 2， 5 555核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：1.9%1.9% 5 5核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：16%16% 5 5， 101055核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：3.6%3.6% 5 5核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：55%55% 101055核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：12%12% 5 5核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：86%86% 1212 小肠原发的间质瘤的复发风险小肠原发的间质瘤的复发风险 肿瘤大小（厘米）肿瘤大小（厘米）有丝分裂率有丝分裂率生物学行为预测生物学行为预测 2255核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：0%0% 5 5核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：50%50% 2 2， 5 555核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：4.3%-8.3%4.3%-8.3% 5 5核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：50%-73%50%-73% 5 5， 101055核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：24%24% 5 5核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：85%85% 101055核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：34%-52%34%-52% 5 5核分裂核分裂50HPFs50HPFs复发率：复发率：86%-90%86%-90% 1313 疾病 进展 局限进展 1.继续应用原剂量伊马替尼 考虑如下选择： 如果可以，手术治疗 射频消融，栓塞，化疗栓塞（ 2B类证据） 对于少见的骨转移患者，进行姑 息放疗（2B） 2.如果可以耐受，提高伊马替尼 剂量 或改用舒尼替尼（1类，见14页 ） 3.重新进行影像学评价 广泛进展 体力评分 0-2分 逐步提高伊马替尼的剂量 或改用舒尼替尼（1类） 影像学评价治疗的反应 应用伊马替尼、 舒尼替尼后进展 ，考虑如下选择 ： 瑞戈非尼（1类） 临床实验 索拉非尼 尼罗替尼 达沙替尼（用于 D842V突变的患 者） 帕唑帕尼 最佳支持治疗（ 考虑使用之前可 耐受的TKI，缓解 症状） 进展期疾病 的治疗 1414 临床临床有证据显示，即使有证据显示，即使TKITKI在治在治 疗进展期疾病时，如果停用，也疗进展期疾病时，如果停用，也 会加速疾病进展，加重症状。会加速疾病进展，加重症状。 1515 胃肠间质瘤的分期胃肠间质瘤的分期 T1 T1 原发肿瘤最大直径原发肿瘤最大直径 2cm2cm T2T2 原发肿瘤最大直径原发肿瘤最大直径 2cm2cm， 5cm5cm T3T3 原发肿瘤最大直径原发肿瘤最大直径 5cm5cm， 10cm10cm T4T4 原发肿瘤最大直径原发肿瘤最大直径 10cm10cm N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 M0 M0 无远处转移无远处转移 M1M1 远处转移远处转移 组织学分级组织学分级 G1 G1 低级别低级别 有丝分裂率有丝分裂率 5/50HPF5/50HPF G2 G2 高级别高级别 有丝分裂率有丝分裂率 5/50HPF 5/50HPF 1616 胃部（网膜）间质瘤的分期胃部（网膜）间质瘤的分期 分期分期 T T N N MM有丝分裂率有丝分裂率 A AT1T1或或T2T2N0N0M0M0低低 B BT3T3N0N0M0M0低低 T1T1或或T2T2N0N0M0M0高高 T4T4N0N0M0M0低低 A AT3T3N0N0M0M0高高 B BT4T4N0N0M0M0高高 如何如何T TN1N1M0M0任何任何 如何如何N NM1M1任何任何 1717