呼吸系统监测

ICUICU呼吸系统监测呼吸系统监测 解放军急救医学中心 上海市创伤急救中心 上海市急诊ICU质控中心 上海长征医院急救科 急 救 科 u中国人民解放军急救医学中心 u上海市创伤急救中心 u上海市急诊、ICU质量控制中心 u上海市急救医学重点学科 u全军和上海市ICU培训基地 u上海市急诊医学住院医师培训基地 u中华医学会急诊医学专业委员会副主委单位 u全军急救、重症专业委员会副主委、常委单位 u华东地区危重病专业协作委员会主委单位 u上海市急诊医学、危重病专业委员会副主委单位 l监护是持续不断地收集病情资料，分 析结果，采取恰当的治疗措施，并预 测可能出现的后果的一个连续过程。 l包括：基础状态的评估 趋势分析 l呼吸监护 1、一般监测 2、通气功能监测 3、呼吸力学监测 4、血流动力学监测 5、氧代动力学监测 6、机械通气监测 l呼吸监测具体包括如下项目：临床观察，物 理检查、放射线检查、动脉血气、潮气量、 通气量、吸气力量、生理死腔、死腔量潮 气量、气道压力、气道阻力、胸廓-肺顺应性 、分流率和气体成份测定等，有时还须包括 肾功能和循环功能监测。 一、 一般观察 1. 呼吸道的通畅：气道分泌物增加时应注意吸 痰，气管插管或气管切开患者应预防痰痂堵塞 管道，气管切开金属套管应防止气囊滑脱。 气管套管位置 气道内导管可靠性、是否漏气 套管周围组织损伤，长期患者警惕 气管切开感染预防 2. 呼吸频率和节律：呼吸频率正常为 1218次/分，低于10次/分或高于20次/ 分均提示有潜在的呼吸功能不全； 32min常表现为明显的呼吸窘迫，同 时注意观察呼吸深度和节律。 3、胸廓运动 上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽动 下呼吸道阻塞：呼吸困难、哮鸣音、呼气延长 反常呼吸：多根多处肋骨骨折致连枷胸 4、 呼吸音：局部呼吸音降低或消失说明肺不 张、胸腔积液或气胸；干鸣音表示气道内分 泌物多；局限性的湿罗音多为肺部感染，炎 性渗出；肺水肿时双肺满布细湿罗音。呼吸 音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸 外，在插管的病人还提示导管位置过深。 5、影象学检查：胸部X线、CT和B超。 二、通气功能监护 1、潮气量：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气 量。正常为57ml/kg左右。如胸廓活动小或 呼吸浅快，潮气量下降，有效气体交换更少， 可造成通气不足。且易导致肺不张。当潮气量 小于5ml/kg时，即为接受人工通气的指征。 2. 肺活量：正常为6080ml/kg，是反映 通气贮备能力的指标，同时还能反映 患者咳嗽清除能力。肺活量1.8 机械通气指征 2.0 机械通气病人脱机 的相对禁忌证 (3) 肺内分流(Qs/Qt)：按以下公式粗略估计。 Qs/Qt (%)=(700- PaO2)5/100 PaO2单位为mmHg 意义：30% 通常需要显著的心肺支持 (4) 通气-血流比(VA/QC)：必须通过漂浮导 管监测获得动脉血、混合静脉血CO2含量 (CaCO2、CVCO2)和PaO2，按下式计算。 VA/QC=2.58(CVCO2-CaCO2)/ PAO2， 正常为0.8左右。 7、功能残气量：平静呼吸后肺脏所含气量，正 常男性约为2300ml，女性约为1580ml。功能 残气量减少，使呼气末部分肺泡发生萎缩，流 经肺泡的血液就会因无肺泡通气而产生分流。 而当呼气阻力增大时，由于气流速减慢，气体 未全呼出时下一次吸气又重新开始，使功能残 气量增加。 三、呼吸力学监测 1、气道压力监护：保证机械通气更舒 适，有助于估计气道阻力增高的潜在 原因，可评估胸肺的弹性回缩力，评 估心血管可能受到的压力，估计呼吸 肌的力度和呼吸能力。 容量切换 压力切换 l气道压力包括吸气峰压(PIP)和静态压力， 是反映气道阻力和胸肺弹性回缩力的指标 。由此可以计算出气道阻力和顺应性。 l气道阻力=(PIP-静态压-PEEP)/吸气流速 正常值为23cmH2O/L/Sec l顺应性=潮气量/(静态压-PEEP) 正常值为100ml/cmH2O。 l气道阻力增高：见于峰值流速增大时、 气管导管太细或阻塞、支气管痉挛或支 气管炎、粘液栓形成。 l胸肺顺应降低：见于急性肺水肿、气胸 、胸腔积液、胸廓固定、肺不张、肺炎 、肺挫伤、肺栓塞等病变的早期。 2、吸气力：即病人在吸气时对抗完全 阻塞道20秒的条件下所发生的低于大 气压的最大气压。正常值为-7.35至- 9.8kPa (-75至-100cmH2o），吸气力 下降，表示呼吸肌收缩力减退。 四、 吸入、呼出气体的监护 1、氧：根据吸氧浓度及监测动脉氧分压， 可获得氧合指数(PaO2/FiO2)，正常应超过 350，由此评估肺泡换气功能。 2、二氧化碳：通过特殊探头监测呼出气体 PECO2，由此可推算死腔通气、二氧化碳产 生量及其他生化指标。 3、血气分析：评价肺泡的通气功能及体液的 酸碱度，通过动脉采血测定。经皮测定血的 氧及二氧化碳分压等，提供了非创伤性的动 脉血气监测法，但不适用于低灌注的病人。 正常值：氧分压：80110mmHg；氧饱和度 97100%；二氧化碳分压：3545mmHg 4、氧输送(DO2)：单位时间内血液携带氧的含量。 DO2=CICaO210 (ml/min/m2 ) 正常：550650 ml/min/m2 5、氧消耗(VO2)：组织在单位时间消耗的氧含量。 VO2 =CICa-vO2 10 (ml/min/m2) 正常:100180 ml/min/m2 氧供和氧耗的关系 VO2(ml / min / kg) 0 2 4 6 8 10 10203040 DO2(ml / min / kg) 正常 感染性休克 ARDS DO2Crit(临界点 ) DO2依赖性VO2 在危重病人，氧耗量高，DO2Crit也较高。增 加DO2可使VO2增加，纠正氧债和乳酸血症。 DO2非依赖性VO2 细胞失去代谢能力，无论DO2如何增加，VO2 都低于机体所需。结果，机体进一步缺氧， 加重氧债，无氧代谢增加，血乳酸增加。 临床意义 氧冲击试验(如补液、强心、吸氧 和输血等治疗)观察，评价组织 的氧代动力学状态。 (1)DO2增加，VO2也增加：治疗改善了组织灌注并 部分缓解了氧债。 (2)VO2增加，DO2不增加：由于感染或其它原因引 起体温升高或代谢增加。 (3)DO2增加，VO2不增加：治疗只改善心功能，并 不影响组织灌注，组织不能有效利用氧。 (4)DO2与VO2均无变化：心脏无代偿能力，治疗本 身无效，病人处于顽固或不可逆休克状态。 五、血液动力学监测 作为肺功能测定的重要参考指标，通过 Swan-Ganz气囊漂浮导管获得。相关指标为： 肺动脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压（PCWP） 、肺循环阻力（PVR）、心输出量（CO）及肺 动脉内的混合静脉血做血气分析等。其将有助 于呼吸功能状态的诊断与鉴别诊断。 休克微循环 血管通透性改变 休克 毛细血管壁间隙增加 正常状况 毛细血管连接 PVPI = EVLW/PBVPVPI = EVLW/PBV Pulmonary Vascular Permeability Index = PVPI 肺血管通透性指数 PBV 通透性增加 pulmonary edema 静水性（容量过多） pulmonary edema EVLW * PBV = 0.25 x GEDV Sakka et al. Intensive Care Med 2000 * Chest X-ray EVLW index = 9 mL/kg 双侧肺侵润性改变 肺水肿 肺泡萎陷 胸腔积液 六、机械通气的监测六、机械通气的监测 有创通气和无创通气 控制呼吸和辅助呼吸 定容、定压、定时和流速转换呼吸机 （一）机械通气分类 机械通气应用 适应征 l通气不足导致动脉二氧化碳蓄积， 表现为呼吸性酸中毒。 l各种病理因素造成肺损伤后的低氧 血症，表现为代谢性酸中毒。 l呼吸动力不足，导致通气不足。 禁忌征（相对） 巨大肺大泡 气胸、纵膈气肿未引流 支气管胸膜瘘 大量胸腔积液 大咯血后气道未通畅 机械通气目标 l提供足够的肺泡通气 l提供足够的氧合，最低的吸入氧浓度 l促进患者与呼吸机同步性，减少呼吸功 l预防和减少肺泡诿陷 l避免肺泡过度膨胀和自动PEEP的形成 通气模式（1） l控制呼吸(IPPV)-容量、压力 l同步间歇指令通气(SIMV) l呼气末正压通气(PEEP) l分钟指令通气(MMV) l持续气道正压(CPAP) l反比通气(IRV) 通气模式（2 ） l压力调节容量控制通气(PRVC) l压力支持通气(PSV) l容量支持通气(VS) l双水平气道正压通气(BiPAP) l气道持续气流-容量 lVt：68ml/kg lf：1218次/分 lI/E：1:1.52.0 lFiO2：60% lPEEP：15cmH2O l无创通气：CPAP、PEEP 410cmH2O PSV 1020cmH2O lSens：15cmH2O；35L/min （二）参数设置 Paw：540cmH2O MV：415L/min R：30次/分 Ta：810秒；Fa：1218次/分 （三）报警设置 1、气道高压报警 l管道和气道因素：管道受压、打折、积水；气管 套管痰痂形成，套管顶端贴壁。气道分泌物增加 ，痰栓形成；支气管痉挛。 l肺和胸腔因素：肺泡、肺间质渗出增加，感染加 重；胸腔积液，气胸，反常呼吸。 l人机对抗因素：咳嗽，自主呼吸与呼吸机不协调 （四）报警监护 2、气道低压报警 l管道和气道因素：管道漏气、连接 部位脱落，气管套管气囊损坏。 l人机对抗因素：自主呼吸过强。 3、通气不足报警 l管道和气道因素：管道漏气、连接 部位脱落，气管套管气囊损坏。较 气道低压报警敏感。 l人机对抗因素：人机对抗。 4、呼吸频率过快报警 l人工气道不适应，恐惧心理；气道分 泌物，咳嗽；呼吸模式、参数设置不 当；