呼吸衰竭的监护

1 呼吸衰竭患者的监护呼吸衰竭患者的监护 重症医学科重症医学科 2 什么是呼吸衰竭？什么是呼吸衰竭？ 3 呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起的肺是指各种原因引起的肺通气通气和和( ( 或或) )换气换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦功能严重障碍，以致在静息状态下亦 不能维持足够的气体交换，导致不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴低氧血症伴 （或不伴（或不伴) )二氧化碳潴留二氧化碳潴留，进而引起一系列病，进而引起一系列病 理生理功能和代谢紊乱的临床综合征。理生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 4 其临床表现缺乏特异性，明确其临床表现缺乏特异性，明确 诊断有赖于诊断有赖于动脉血气分析动脉血气分析： 在海平面，静息状态、呼吸空在海平面，静息状态、呼吸空 气条件下，动脉血氧分压气条件下，动脉血氧分压( (PaOPaO 2 2 ） 50mmHg)50mmHg，并排除心衰等所并排除心衰等所 致低氧因素，可诊断为呼吸衰竭。致低氧因素，可诊断为呼吸衰竭。 5 参与外呼吸即肺通气和肺换气的任何一参与外呼吸即肺通气和肺换气的任何一 个环节的严重病变都可导致呼吸衰竭。个环节的严重病变都可导致呼吸衰竭。 临床上常见的病因有以下几个方面：临床上常见的病因有以下几个方面： 呼吸衰竭的病因？呼吸衰竭的病因？ 6 一、呼吸道病变 二、肺组织病变 三、肺血管疾病 四，胸廓与胸膜病变 五、神经肌肉疾病 气管隆突肿瘤 7 一、气道阻塞性病变 二、肺组织病变 三、肺血管疾病 四，胸廓与胸膜病变 五、神经肌肉疾病 8 一、气道阻塞性病变 二、肺组织病变 三、肺血管疾病 四，胸廓与胸膜病变 五、神经肌肉疾病 9 一、气道阻塞性病变 二、肺组织病变 三、肺血管疾病 四、胸廓与胸膜病变 五、神经肌肉疾病 10 一、气道阻塞性病变 二、肺组织病变 三、肺血管疾病 四、胸廓与胸膜病变 五、神经肌肉疾病 11 分类分类 一、按照动脉血气分析分类一、按照动脉血气分析分类 (一）I型呼吸衰竭 Pa0Pa02 2 35(35) )给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起 CO2CO2潴留。潴留。 对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧低浓度给氧。 34 ( (二二) )吸氧装置吸氧装置 1 1鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞 2 2面罩面罩 35 三、增加通气量、改善三、增加通气量、改善COCO 2 2 潴留潴留 1 1呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 使用原则：使用原则： 1.1.必须保持气道通畅必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌，否则会促发呼吸肌 疲劳，并进而加重疲劳，并进而加重COCO 2 2 潴留；潴留； 2.2.患者的呼吸肌功能基本正常患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然；不可突然 停药。停药。 3.3.主要适用于以主要适用于以中枢抑制为主中枢抑制为主、通气量不、通气量不 足引起的呼吸衰竭。足引起的呼吸衰竭。 36 常用的药物有常用的药物有尼可刹米尼可刹米和和洛贝林洛贝林，用量过大，用量过大 可引起不良反应。近年来这两种药物在西方国家可引起不良反应。近年来这两种药物在西方国家 几乎已被淘汰，取而代之的有几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑多沙普仑。 37 2 2机械通气机械通气 当机体出现严重的通气和当机体出现严重的通气和( (或或) )换气功能障碍换气功能障碍 时，以人工辅助通气装置时，以人工辅助通气装置( (呼吸机呼吸机) )来改善通气和来改善通气和 ( (或或) )换气功能，即为机械通气。换气功能，即为机械通气。 机械通气机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低能维持必要的肺泡通气量，降低 PaCOPaCO 2 2 ；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休 息，有利于恢复呼吸肌的功能。息，有利于恢复呼吸肌的功能。 38 气管插管的指征：气管插管的指征：因病而异。因病而异。 患者昏迷逐渐加深患者昏迷逐渐加深 呼吸不规则或出现暂停呼吸不规则或出现暂停 呼吸道分泌物增多呼吸道分泌物增多 咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失 血氧饱和度（血氧饱和度（SaOSaO 2 2 )70mmHg70mmHg 机械通气过程中应根据血气分析和临床资料机械通气过程中应根据血气分析和临床资料 调整呼吸机参数。调整呼吸机参数。 39 近年来，近年来，无创正压通气无创正压通气 (NIPPV)(NIPPV)用于急性呼吸衰竭的用于急性呼吸衰竭的 治疗已取得了良好效果。经治疗已取得了良好效果。经 鼻鼻/ /面罩行无创正压通气，无面罩行无创正压通气，无 需建立有创人工气道，简便需建立有创人工气道，简便 易行，与机械通气相关的严易行，与机械通气相关的严 重并发症的发生率低。重并发症的发生率低。 40 四、病因治疗四、病因治疗 如前所述，引起急性呼吸衰竭的原发疾病多如前所述，引起急性呼吸衰竭的原发疾病多 种多样，在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下种多样，在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下 ，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要， 也是治疗呼吸衰竭的根本所在。也是治疗呼吸衰竭的根本所在。 41 五、一般支持疗法五、一般支持疗法 ( (一）一） 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。 （二）营养支持（二）营养支持 六、防治并发症六、防治并发症 42 呼吸衰竭患者的加强呼吸衰竭患者的加强护理护理： 1.1.一般护理一般护理 （一）休息（一）休息 患者取半卧位，有利于患者膈肌下降，患者取半卧位，有利于患者膈肌下降， 改善呼吸。保持室内空气新鲜、温暖，定时开窗通风改善呼吸。保持室内空气新鲜、温暖，定时开窗通风 ，注意预防感冒。，注意预防感冒。 （二）严密观察病情（二）严密观察病情 （三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅 加强胸部体疗，协助患者进加强胸部体疗，协助患者进 行体位引流、翻身、叩背、咳痰。对无力咳嗽的患者行体位引流、翻身、叩背、咳痰。对无力咳嗽的患者 ，及时吸痰，清除呼吸道分泌物。，及时吸痰，清除呼吸道分泌物。 43 2.2.氧疗的护理氧疗的护理 对单纯缺氧患者，吸氧浓度可适当增高，对单纯缺氧患者，吸氧浓度可适当增高， 而合并而合并COCO 2 2 潴留者应持续低流量吸氧。潴留者应持续低流量吸氧。 严密观察患者神志、面色、咳嗽、排痰能严密观察患者神志、面色、咳嗽、排痰能 力、紫绀程度、呼吸幅度及呼吸节律等。力、紫绀程度、呼吸幅度及呼吸节律等。 44 3.3.机械通气的护理机械通气的护理 （一）病情观察（一）病情观察 呼吸机辅助呼吸过程中，注意呼吸机辅助呼吸过程中，注意 观察病情及观察病情及两侧胸部运动的幅度、两侧呼吸音是两侧胸部运动的幅度、两侧呼吸音是 否对称、有无一侧肺不张。否对称、有无一侧肺不张。 （二）观察、记录检测指标（二）观察、记录检测指标 护理人员应熟悉呼吸护理人员应熟悉呼吸 机的性能和特点，机的性能和特点，做好各项监测指标的记录做好各项监测指标的记录。及。及 时发现、解决问题。如呼吸机使用后患者心率反时发现、解决问题。如呼吸机使用后患者心率反 而增快，呼吸困难无缓解，人机同步差，需寻找而增快，呼吸困难无缓解，人机同步差，需寻找 原因。原因。如：如： 分泌物多，痰堵影响通气；分泌物多，痰堵影响通气； 吸痰时吸痰管插入有阻力或无法插入，应考虑吸痰时吸痰管插入有阻力或无法插入，应考虑 痰栓堵塞气管导管；痰栓堵塞气管导管； 45 （三）呼吸道管理（三）呼吸道管理 机械通气时应加强气道湿化机械通气时应加强气道湿化，而湿化是否充，而湿化是否充 分的最好标志是观察痰液是否容易咳出或吸出。分的最好标志是观察痰液是否容易咳出或吸出。 保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物。 应加强呼吸道管理，严格无菌操作，预防肺内感应加强呼吸道管理，严格无菌操作，预防肺内感 染；染； 吸痰动作轻柔，防止对气道粘膜损伤导致出吸痰动作轻柔，防止对气道粘膜损伤导致出 血。血。每次吸痰时间不宜超过每次吸痰时间不宜超过15s15s，防止患者