护理不良事件报告制度及流程

不良事件报告制度及流程 . 定 义 指在护理过程中，未预料或 不希望发生的事件，即在住院 期间由于护理不周，直接或间 接导致患者受到伤害甚至死亡 事件，通畅称为护理差错或护 理事故。 常见护理差错事故原因分析 v1）未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药 错误，漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢 失重要标本等等。 阑尾标本 v2）未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。 v3）业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤 等等。 v4）极少部分人玩忽职守。 我国护理差错事故管理现状 v差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布 的医院工作制度和医院工作人员职责的相关规定 。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本，由本 人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护 士长及时组织讨论与总结。 对我国护理差错事故管理方法的改进 v 改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的 处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错 事故管理改革的方向。 改进安全管理质量评价标准 v 安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的 管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房 安全管理的水平。 登记制度 建立护理不良 事件登记本 填写、登记护理 不良事件上报表， 建立院内不良事件 监测网络体系 登记内容：经过、分析 原因，护士长对事件 调查研究、讨论，责任 确认，改进及方案 落实，效果评价 相关的记录、标本、 化验结果及药品器械 妥善保存 1 2 一般不良事件：当事人口头报告护士长， 采取措施，24-48H填报护理不良事件上报表 上报护理部。 严重不良事件：立即报告护士长、科主任 、护理部及总值班，积极采取措施，当事人在 6H内填报护理不良事件上报表，护理部进 行调查核实。 处置与报告 3 4 结果分析：不良事件上报后，护理部组织 相关人员定期对上报的案例进行谈话、分析讨 论，制定整改措施，组织学习。 发生不良事件的科室及个人，如有隐瞒， 护理部视情节轻重予以处理。 5 奖励措施：主动上报的个人，科室质检予 以加分，主动上报的科室，护理部质检予以加 分，科护士长在护士长手册予以加分。 护理差错事故的预防措施 v 1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。了 解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育 ，把预防差错事故的思想工作落到实处。 v 2）抓好专业训练，提高护理人员的业务水平， 要加强基本功的训练，全体护理人员都应不断学习， 提高业务水平。 v 3）落实各项规章制度，使各项工作规范化，操 作程序化。 v 4）抓好易发生差错事故的关 键环节，预防为主。易发生护理 差错事故的薄弱点主要有以下几 个方面： 人员方面：新护士；有思 想问题未得到解决的人员；基础 训练不够、技术不熟练的人员； v 时间方面：快下班时；节 假日；收容多，特别是重病人多 时；抢救工作紧张时；新护士或 实习护士多时；人员不团结时等 等。护士长要根据实际情况及时 提醒或采取必要措施，