β受体阻滞剂治疗新进展

受体阻滞剂应用新进展受体阻滞剂应用新进展 . 慢性心率增快的现代观点 . 一、定义 n慢性心率增快是指患者平均心率80bpm ，并经常或长期存在的临床情况。 n其与窦性心动过速（100bpm）不同，后 者常有明显症状及病因，易被发现，并得到 相应治疗。 n慢性心率增快多是患者交感神经兴奋性长期 处于高水平状态 慢性心率增快的现代观点 n早在1945年，著名学者Levy在JAMA杂 志发表的文章指出：心率增快与死亡 危险的增加高度相关 n心率100次/分者死亡率远远高于 心率80次/分） 的危害逐渐浮出水面，并受到 关注与重视。 n与寿命负相关，高居危险因素 第二，大量的研究和流行病学 的资料表明，慢性心率增快能 明显缩短寿命，增加死亡。 慢性心率增快的现代观点 三、慢性心率增快的危害 1.高居第二的心血管病危险因素 2.增强及恶化心血管病其他危险因素 3.增加心血管病发病率和死亡率 Really? 慢性心率增快的现代观点 n哺乳动物 心率-寿命呈负相关 龟：心率6bpm 177年 老鼠：心率500bpm 2年 心率是代谢与能量需要的标志物， 心率代谢率 体温 n 缩短寿命，增加死亡 1.高居第二的心血管病危险因素 慢性心率增快的现代观点 n缩短寿命，增加死亡 马 鼠 仓鼠 猴 旱獭 狗 猫 虎 长颈鹿 鲸 狮子 动物心率与寿命呈反变关系 驴象 6bpm 177岁 500bpm 2岁 慢性心率增快的现代观点 n缩短寿命，增加死亡 人一生的心率总数相对恒定，用 得越快，完结得越早 人体：平均心率70bpm 寿命80岁 降到60bpm 寿命93岁 慢性心率增快的现代观点 健康中年男性4530例 观察536年 A.HR84bpm时， 死亡率与心率增快相关 B.HR90bpm者 比60bpm者死亡率高3倍 n缩短寿命，增加死亡 慢性心率增快的现代观点 (2)老年人： 心率每增加5bpm 心梗 猝死 危险性增加14% (3)任何年龄组： 都存在上述关系 (4)男性多于女性 1.缩短寿命，增加死亡 慢性心率增快的现代观点 1.高居第二的心血管病危险因素 n近年来，大量资料证实： 慢性心率增快是心血管病的独立 危险因素 n在心血管病多种危险因素中，仅次 于吸烟而位于第二位 慢性心率增快的现代观点 近年来研究发现，心率 增快可恶化与增强心血管 病其他危险因素： 体重指数 高脂血症 血液粘稠度 胰岛素抵抗 糖尿病 高血压 恶性心律失常 血糖 血压 胰岛素抵抗 血脂 体重指数 红细胞压积 甘油三酯 高密度 脂蛋白 心率 增快 心率与心血管病其他危险因素相关性强度 2.增强及恶化心血管病其他危险因素 慢性心率增快的现代观点 心率增快与高血压 n慢性心率增快是各年龄组发生 高血压的最强预测指标 n心率40100次/分时，心率增 快与血压增高呈线性关系 n与收缩压的相关性明显高于与 舒张压的相关性。 Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267 Stamler J et al. Epidemiology and control of Hypertension. Miami,Fla: Symposium Specialists;pp 307-352. 加快的心率 正常 心率 p=0.0001 p=0.04 p=0.0002 180 160 140 120 100 0 Tecumseh 79.51.6 Belgian 82.51.3 Harvest 94.90.6 血压正常组 高血压组 慢性心率增快的现代观点 u4项流行病学调查发现，在总数35000名25-64岁的人 群中，心率偏快是高血压最强的预测因素之一 u研究发现心率与血压之间存在线性关系（40-100bpm 范围内） u4530例高血压患者随访结果表明：心率85bpm的死亡 率是90100 心梗发生例数(10000人/5年) 3.增加心血管病的发病率和死亡率 增加发病率：AMI 慢性心率增快的现代观点 （bpm ) 10000例以色列男性公务员随访5年 80 70 60 50 40 0 90100 心梗发生例数(10000人/5年) 增加发病率：AMI 慢性心率增快的现代观点 Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267 Stamler J et al. Epidemiology and control of Hypertension. Miami,Fla: Symposium Specialists;pp 307-352. 加快的心率 正常心率 p=0.0001 p=0.04 p=0.0002 180 160 140 120 100 0 Tecumseh 79.51.6 Belgian 82.51.3 Harvest 94.90.6 收缩压 (mmHg) 3.增加心血管病的发病率和死亡率 增加发病率：高血压 慢性心率增快的现代观点 （bpm ) 10000例以色列男性公务员随访5年 80 70 60 50 40 0 90100 心梗发生例数(10000人/5年) 增加发病率：AMI 收缩压 (mmHg) 加快的心率 正常心率 p=0.0001 p=0.04 p=0.0002 160 140 120 100 0 Tecumseh 79.51.6 Belgian 82.51.3 Harvest 94.90.6 增加发病率：高血压 慢性心率增快的现代观点 心衰者心率 90bpm发生严重 心衰比90100 心梗发生例数(10000人/5年) 增加发病率：AMI 收缩压 (mmHg) 加快的心率 正常心率 p=0.0001 p=0.04 p=0.0002 160 140 120 100 0 Tecumseh 79.51.6 Belgian 82.51.3 Harvest 94.90.6 增加发病率：高血压 心衰者心率 90bpm发生严重心 衰比100bpm者比 85bpm的死亡 率是90bpm 比 10095 908580 75 706560555045 平均心率（bpm） 3.增加心血管病的发病率和死亡率 心率与死亡率的U型曲线 慢性心率增快的现代观点 50 20 10 40 30 0 60 0 3.5 4.0 4.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 不良事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) 风险比 INVEST: n=22 576风险比 不良事件（%） 10095 90858075706560555045 平均心率（bpm） 35 4030 3.增加心血管病的发病率和死亡率 四、慢性心率增快与冠心病 n慢性心率增快与冠心病的各个阶段 及不同的临床亚型都均密切关系 n降低心率的治疗已成为冠心病治疗 指南中IIa类适应证 n冠心病者与其他人群相比更要像关 心血压一样关心心率 慢性心率增快的现代观点 1. 加剧冠心病其他的危险因素 近年来发现，心率增快加剧冠 心病其他危险因素： 体重指数 高脂血症 血液粘稠度 胰岛素抵抗 糖尿病 高血压 恶性心律失常 血糖 血压 胰岛素抵抗 血脂 体重指数 红细胞压积 甘油三酯 高密度 脂蛋白 心率 增快 慢性心率增快的现代观点 2.增加粥样斑块的形成 心率增快，交感激活，外周阻力增加 内皮释放NO内皮功能受损内皮通透性 脂质沉着 粥样斑块形成 证据：Perski：160例青年心梗 心率高于85bpm组 发病率提高3倍 慢性心率增快的现代观点 3.增加粥样斑块的破裂 心率增快，血管阻力增大，易使脆弱的斑块破裂 产生血栓、缺血、坏死 纤维蛋白 聚集的血小板 血流 巨噬细胞组织因子 证据： 2001 Heidland：106例冠心病 方法：评价心率增快与斑块破裂 的关系，6个月后冠照 结论：80bpm与斑块破裂显著相关 慢性心率增快的现代观点 4.加重慢性心肌缺血综合征 n稳定型心绞痛 n无症状性心肌缺血 nX综合征 n缺血性心肌病 慢性心率增快的现代观点 n增加稳定性心绞痛 心绞痛是心肌氧的供 需平衡破坏的结果，心率 、心肌收缩力、左室负荷 均增加，心肌氧耗，尤其 心率增快，增加稳定性心 绞痛的发生 平衡破坏 需 供 慢性心率增快的现代观点 稳定性心绞痛的发作机制 稳定性心绞痛是否发作决定心肌血液供需是否平衡 供 需 平衡平衡破坏 需 供 慢性心率增快的现代观点 灌注正常的心肌 保持血管扩张能力 缺血心肌 血管扩张调节能力 心率 冠状动脉扩张 血流 收缩功能 氧耗量 氧耗量 慢性心率增快与稳定性心绞痛 平衡破坏 需 供 每分钟收 缩次数 每搏舒张 期缩短 血流 慢性心率增快的现代观点 慢性心率增快与稳定性心绞痛 证据： A. 增加心绞痛发作次数 Pratt：无症状性心肌缺血 结论：80bpm比83bpm是死亡率强预测因素 慢性心率增快的现代观点 5.促发急性冠脉综合征 n不稳定型心绞痛 n无ST段抬高的急性心梗 nST段抬高的急性心梗以 及猝死 慢性心率增快的现代观点 5.促发急性冠脉综合征 心肌收缩力 血管收缩增加 斑块 破裂 血栓 形成 严重心 肌缺血 因此，冠心病心率增快是急性冠脉事件（不稳 定性心绞痛、急性心梗、猝死）的危险信号 急性冠脉 综合征 心率增快 慢性心率增快的现代观点 6. 加重急性心肌梗死 （1）增加心梗发生率 84bpm的患者AMI的发生率明显升高，预测能力强于高胆 固醇血症 （2）增加心梗死亡率 90bpm AMI住院死亡率是70bpm的2倍 Hjalmanson:1806例AMI90bpm是80bpm考虑治疗， 85bpm干预治疗 n中等量运动后心率： 增加20bpm需治疗。 慢性心率增快的现代观点 五、慢性心率增快的治疗策略 3. 药物选择 n受体阻滞剂或钙拮抗剂 n钙拮抗剂中非二氢吡啶类（地尔硫 卓和维拉帕米）优于二氢吡啶类（ 硝苯地平等）。 n受体阻滞剂优于钙拮抗剂 n自律性、变时性均降低 n降低静息及运动后心率 慢性心率增快的现代观点 五、慢性心率增快的治疗策略 Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P59 受体阻滞剂控制心率最有效 药物类别对心率的影响 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂= 血管扩张剂 非二氢砒啶类CCB ACE抑制剂= AT1受体结抗剂= Teo：Meta分析 方法：受体阻滞剂 5.3万例， 钙拮抗剂 万例， 结论：两者均有益、有效 证据 慢性心率增快的现代观点 3. 药物选择 4. 治疗目标 n静息心率：5060bpm n心衰：5560bpm， n中等量活动：心率增加8bpm为宜 14bpm更佳（降低死亡率） 50 20 10 40 30 0 60 0 3.5 4.0 4.5 3.0 2.5 2. 01. 5 1.0 0.5 不良终点事件发生率 (%) 估计的风险率 终点事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) 风险率 随访时的平均心率 (bpm) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100 INVEST: n=22 576 心率与死亡率的U型曲线 慢性心率增快的现代观点 五、慢性心率增快的治疗策略 结论： 1.临床医师应高度重视慢性心率增快的危害，应当像关注血压一样关注心率 的快慢 2.减慢心率的治疗是心血管病防治的重要内容及措施 3.心率增快： 一个独立的危险因素 一个独立的预后因素 一个独立的治疗指标 慢性心率增快的现代观点 五、慢性心率增快的治疗策略 国内外指南中对受体阻滞剂 在冠心病治疗中的观点 . 一、原则： 迅速、全面、长期 二、时机： 最佳治疗时间窗：越早越好或24h 急性心肌梗死后24h内，无禁忌症，不论是否PCI 、溶栓，均应当迅速应用 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 nI类: 无禁忌证，无论是否溶栓或急诊PCI，应立即口服-阻滞剂 。 (证据水平: A) 【IIa类: ST段抬高的AMI，无禁忌证，应静脉-阻滞剂。 特别伴心动过速或高血压者。 (证据水平: B)】 三、适应症 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 四、静脉应用 v当患者有以下情况时，给予静脉-阻滞剂 v胸痛(给予吗啡后仍未缓解) v反复发作缺血 v需控制高血压、心动过速(持续室速或室上速) 吕卓人 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 53 n阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有此类患者均应长期使用（ 类，B级） n慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、OMI或左心室功能低下患者应首选 阻滞剂（类，A级） 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 五、稳定型冠心病的应用 六、心梗后二级预防 （ESC专家共识文件推荐，2004） 用药背景/适应证推荐类别证据水平 所有无禁忌证患者， 无限期使用IA 改善生存率IA 预防再梗IA 预防心源性猝死IA 防止迟发性心律失常IIaB 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 七、伴并发症时的应用 1.对所有伴或不伴心衰症状、心梗、ACS，或左室功能不全者无限期起始 和应用阻滞剂 （I，A） 2.对冠心病或其他血管病或糖尿病者都应长期阻滞剂 （IIa,C） 心肌梗死后的二级预防 v急性期不适用-阻滞剂： AVB、哮喘、严重心衰、窦缓50bpm或SBP90mmHg v-阻滞剂静脉给负荷量后，应改为口服 v静息时目标心率：5060bpm 吕卓人 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 八、有禁忌症时不用 九、注意再评价 v24h内接受阻滞剂，无明显副作用者，继续服用 (A级证据) v24h内未