MIBI-SPECTCT在甲旁亢中得应用

MIBI SPECT/CTMIBI SPECT/CT在甲状在甲状 旁腺功能亢进症中的应用旁腺功能亢进症中的应用 . . 甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症 简称甲旁亢，是由于甲状旁腺增生，腺瘤或简称甲旁亢，是由于甲状旁腺增生，腺瘤或 腺癌分泌过多的甲状旁腺激素腺癌分泌过多的甲状旁腺激素(Parathyroid (Parathyroid hormone PTH)hormone PTH)或相关肽，导致高血钙、低血或相关肽，导致高血钙、低血 磷，高尿钙、磷、镁。磷，高尿钙、磷、镁。 临床以骨受损，肾结石为主要表现，常伴有临床以骨受损，肾结石为主要表现，常伴有 囊肿，消化系统等症状。囊肿，消化系统等症状。 根据病因可分为原发性和继发性甲旁亢。根据病因可分为原发性和继发性甲旁亢。 原发性甲旁亢原发性甲旁亢 发病机理发病机理 1 1、该病病因目前尚未完全明确、该病病因目前尚未完全明确 2 2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传 3 3、有的病人可能与放射线照射有关、有的病人可能与放射线照射有关 4 4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现: : 甲状旁腺单个腺瘤甲状旁腺单个腺瘤 80%80% 甲状旁腺增生甲状旁腺增生 15%15%左右左右 甲状旁腺癌甲状旁腺癌 1.45mmol/L 1.45mmol/L 高血磷高血磷 0.87mmol/L 0.87mmol/L 低血磷低血磷 肾功能测定：肾功能测定： 肾功能本身也影响血清离子钙浓度、肾功能本身也影响血清离子钙浓度、 iPTHiPTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间水平等，肾小球滤过率与这二者之间 呈负相关。呈负相关。 实验室检查实验室检查 骨转换生化测定骨转换生化测定 骨吸收指标：血清（浆）骨吸收指标：血清（浆）TRAPTRAP、尿、尿HOPHOP ，尿（血），尿（血）NTXNTX、ICTPICTP、crosslapcrosslap 骨形成指标：血骨形成指标：血OCOC、ALPALP、PICPPICP 恶性肿瘤相关性高钙血症：骨吸收与骨形恶性肿瘤相关性高钙血症：骨吸收与骨形 成脱偶联，即骨吸收骨形成成脱偶联，即骨吸收骨形成 影像学检查影像学检查 X X线检查：线检查： 颈部及纵隔颈部及纵隔CTCT： 核磁共振成像核磁共振成像(MRI)(MRI)： 颈部超声检查：颈部超声检查： 放射性同位素检查放射性同位素检查： 骨矿物质密度测定：骨矿物质密度测定： 超声在甲旁亢中的应用超声在甲旁亢中的应用 优点：敏感度高、无电离辐射、价格便宜、优点：敏感度高、无电离辐射、价格便宜、 科重复性强。科重复性强。 对于合并有甲状腺病变尤其是恶性病变者有对于合并有甲状腺病变尤其是恶性病变者有 特殊价值，基层医院应用较广泛。特殊价值，基层医院应用较广泛。 缺点：对气管后及纵膈内的甲状旁腺探查能缺点：对气管后及纵膈内的甲状旁腺探查能 力较差。力较差。 超声结果只能提供较为模糊的解剖定位。超声结果只能提供较为模糊的解剖定位。 甲状腺内结节尤其是厚突结节容易被误诊为甲状腺内结节尤其是厚突结节容易被误诊为 甲状旁腺病变。甲状旁腺病变。 超声检测结果与操作者水平及经验技术有关超声检测结果与操作者水平及经验技术有关 。 CTCT及及MRIMRI在甲旁亢中的应用在甲旁亢中的应用 CTCT：由于甲状旁腺组织与邻近组织相近，且：由于甲状旁腺组织与邻近组织相近，且 甲状旁腺本身体积较小，位置多变，故甲状旁腺本身体积较小，位置多变，故CTCT 得探测灵敏度较低，即使得探测灵敏度较低，即使CTCT增强扫描或三增强扫描或三 维重建，灵敏度依旧不能让人满意。维重建，灵敏度依旧不能让人满意。 MRIMRI：有学者肯定：有学者肯定MRIMRI认为利用压脂序列可以认为利用压脂序列可以 很好的显示甲状旁腺与周围组织的毗邻关很好的显示甲状旁腺与周围组织的毗邻关 系，从而将多个密集的甲状旁腺病灶检测系，从而将多个密集的甲状旁腺病灶检测 出来。但其特异性较低，图像采集时间长出来。但其特异性较低，图像采集时间长 ，检查费用高，不作为甲旁亢影像检查的，检查费用高，不作为甲旁亢影像检查的 首要推荐。首要推荐。 核医学在甲旁亢中得应用核医学在甲旁亢中得应用 核医学是甲状旁腺功能亢进的传统检测手段核医学是甲状旁腺功能亢进的传统检测手段 之一，由于较之一，由于较201TlCl201TlCl拥有较高的甲状旁腺拥有较高的甲状旁腺 的摄取，较低的辐射剂量以及更方便的获的摄取，较低的辐射剂量以及更方便的获 取途径，取途径，99mTc-MIBI99mTc-MIBI成为近年来最常用的成为近年来最常用的 甲状旁腺显像剂，可以进行单核素显像，甲状旁腺显像剂，可以进行单核素显像， 也可以根据不同的显像方法联合其他核素也可以根据不同的显像方法联合其他核素 进行双核素显像。进行双核素显像。 99mTc-MIBI SPECT/CT99mTc-MIBI SPECT/CT在甲旁亢在甲旁亢 中的应用中的应用 显像方法：双实相法、减影法及显像方法：双实相法、减影法及SPECT/CTSPECT/CT断层融合断层融合 显像原理：显像原理：MIBIMIBI为单价亲脂性阳离子化合物，容易通过细胞为单价亲脂性阳离子化合物，容易通过细胞 膜被动扩散进入功能亢进的甲状旁腺细胞内，然后浓聚于膜被动扩散进入功能亢进的甲状旁腺细胞内，然后浓聚于 线粒体中，从而进行显像。但线粒体中，从而进行显像。但MIBIMIBI在甲状旁腺中的摄取和在甲状旁腺中的摄取和 洗脱速度受到诸多因素的影响，进一步影响到甲状旁腺的洗脱速度受到诸多因素的影响，进一步影响到甲状旁腺的 检出率。检出率。 99mTc-MIBI99mTc-MIBI双时相法双时相法 99mTc-MIBI99mTc-MIBI双时相法的显像原理是利用功能亢进或双时相法的显像原理是利用功能亢进或 增生的甲状旁腺组织细胞内汉有丰富的线粒体增生的甲状旁腺组织细胞内汉有丰富的线粒体 （特别是其中的嗜氧细胞），代谢率高，血供（特别是其中的嗜氧细胞），代谢率高，血供 丰富，促使丰富，促使MIBIMIBI在细胞内聚集并滞留，而在正在细胞内聚集并滞留，而在正 常的甲状腺组织中洗脱较快，从而使功能亢进常的甲状腺组织中洗脱较快，从而使功能亢进 的甲状旁腺病灶显影。的甲状旁腺病灶显影。 MIBIMIBI双时相法技术操作简单，应用广泛，一般双时相法技术操作简单，应用广泛，一般MIBIMIBI 双实相法显像的灵敏度为双实相法显像的灵敏度为65%-95%65%-95%。 99mTc-MIBI99mTc-MIBI双时相法双时相法 99mTc-MIBI99mTc-MIBI双时相法延迟显像中，患者甲状双时相法延迟显像中，患者甲状 旁腺对旁腺对MIBIMIBI的摄取与甲状旁腺体积及血清的摄取与甲状旁腺体积及血清 PTHPTH值有关。所以有学者应用值有关。所以有学者应用ROIROI技术测定技术测定 T/NTT/NT来提高平面显像的灵敏度。在多腺性来提高平面显像的灵敏度。在多腺性 疾病中，由于病灶一般功能相对较低，故疾病中，由于病灶一般功能相对较低，故 MIBIMIBI在多腺性疾病中得检测敏感度较低。在多腺性疾病中得检测敏感度较低。 99mTc-MIBI/99mTcO4-99mTc-MIBI/99mTcO4-减影法减影法 99mTc-MIBI/99mTcO4-99mTc-MIBI/99mTcO4-减影法是利用减影法是利用MIBIMIBI可以同时可以同时 被甲状旁腺和甲状腺组织摄取，而被甲状旁腺和甲状腺组织摄取，而99mTcO4-99mTcO4-只被只被 甲状腺组织摄取的原理，分别进行甲状旁腺显像甲状腺组织摄取的原理，分别进行甲状旁腺显像 ，并进行两者的图像对比，从而识别甲状旁腺病，并进行两者的图像对比，从而识别甲状旁腺病 灶组织。有学者认为减影法较双实相法具有较高灶组织。有学者认为减影法较双实相法具有较高 的敏感度和特异度。的敏感度和特异度。 有学者认为减影法在有学者认为减影法在1 1小时内就可以结束检查，节约小时内就可以结束检查，节约 了检查时间，也增加了病人和临床医生的依从性了检查时间，也增加了病人和临床医生的依从性 ，但双核素的坚硬显像病人需要接受较高的辐射，但双核素的坚硬显像病人需要接受较高的辐射 ，图像质量也欠佳，且二次成像容易导致移动伪，图像质量也欠佳，且二次成像容易导致移动伪 影，并且甲状腺结节浓聚灶或缺损灶可能导致减影，并且甲状腺结节浓聚灶或缺损灶可能导致减 影无效影无效。 有些学者认为双时相法和减影法应该结合起有些学者认为双时相法和减影法应该结合起 来，认为来，认为99mTcO4-99mTcO4-应该在应该在MIBIMIBI双时相的延双时相的延 迟显像之后进行，这样既能完成双实相的迟显像之后进行，这样既能完成双实相的 采集，也能完成采集，也能完成SPECTSPECT断层，而对断层，而对 99mTcO4-99mTcO4-无任何影响，但这样增加了病人无任何影响，但这样增加了病人 的辐射剂量、检查费用和检查时间，也大的辐射剂量、检查费用和检查时间，也大 大增加了工作人员的工作量和职业辐射。大增加了工作人员的工作量和职业辐射。 99mTc-MIBI SPECT/CT99mTc-MIBI SPECT/CT断层融合断层融合 随着随着SPECT/CTSPECT/CT的发展，将的发展，将SPECTSPECT和和CTCT的两种的两种 图像通体位采集，避免了体位变动，从而图像通体位采集，避免了体位变动，从而 使功能图像和解剖图像融合，不仅可以检使功能图像和解剖图像融合，不仅可以检 测病灶的功能状态，而且可以得到精确的测病灶的功能状态，而且可以得到精确的 解剖定位。另外，解剖定位。另外，CTCT可以对可以对SPECTSPECT图像进图像进 行衰减校正，提高了图像质量。并且行衰减校正，提高了图像质量。并且 SPECT/CTSPECT/CT断层融合技术可以进行矢状位的断层融合技术可以进行矢状位的 图像重建，尤其是甲状腺内型和异位的甲图像重建，尤其是甲状腺内型和异位的甲 状旁腺精确定位。状旁腺精确定位。 近年来，近年来，MIBIMIBI双实相显像和双实相显像和MIBI SPECT/CTMIBI SPECT/CT 断层融合显像相结合成为甲状旁腺显影的断层融合显像相结合成为甲状旁腺显影的 主要手段，但目前关于主要手段，但目前关于MIBIMIBI注射后何时进注射后何时进 行延迟显像并无统一标准，选择早期相还行延迟显像并无统一标准，选择早期相还 是延迟相行是延迟相行SPECT/CTSPECT/CT断层融合亦未达成共断层融合亦未达成共 识。何时适合进行融合或延迟显像或与甲识。何时适合进行融合或延迟显像或与甲 状旁腺的病理分型及功能状态有关。早期状旁腺的病理分型及功能状态有关。早期 相和延迟相均进行断层融合可以提高甲状相和延迟相均进行断层融合可以提高甲状 旁腺病灶检出的敏感性和准确率，但病人旁腺病灶检出的敏感性和准确率，但病人 受到的辐射会有所增加。受到的辐射会有所增加。 MIBIMIBI在甲状旁腺检查中的影响因素在甲状旁腺检查中的影响因素 MIBIMIBI在甲状旁腺组织中得摄取及滞留情况在甲状旁腺组织中得摄取及滞留情况 与病灶体积、病理类型、嗜酸性线粒体含与病灶体积、病理类型、嗜酸性线粒体含 量、生化指标（血清量、生化指标（血清PTHPTH、血钙）、病灶血、血钙）、病灶血 流等有关。另外，是否合并有甲状腺结节流等有关。另外，是否合并有甲状腺结节 、既往是否有过颈部手术史、是否存在颈、既往是否有过颈部手术史、是否存在颈 部淋巴结炎症或其它颈胸部肿瘤病灶在一部淋巴结炎症或其它颈胸部肿瘤病灶在一 定程度上均会影响定程度上均会影响MIBIMIBI显像的灵敏度和特显像的灵敏度和特 异度。异度。 血清血清PTHPTH值对值对MIBIMIBI摄取的影响摄取的影响 大量研究表明，甲状旁腺的大量研究表明，甲状旁腺的MIBIMIBI最大摄取最大摄取 值，无论是在平面显像，还是在值，无论是在平面显像，还是在SPECT/CTSPECT/CT 断层显像中都与血清断层显像中都与血清PTHPTH水平密切相关。水平密切相关。 PTHPTH值越高，值越高，MIBIMIBI的检出灵敏度越高。这一的检出灵敏度越高。这一 定量研究可以用来评估甲状旁腺的功能状定量研究可以用来评估甲状旁腺的功能状 态、病情的严重程度，从而影响外科手术态、病情的严重程度，从而影响外科手术 的决策。的决策。 甲状旁腺的体积和质量对甲状旁腺的体积和质量对MIBIMIBI摄取的影响摄取的影响 多数学者认为甲状旁腺病灶的大小是影响多数学者认为甲状旁腺病灶的大小是影响 MIBIMIBI摄取的重要因素，体积和质量较大的摄取的重要因素，体积和质量较大的 甲状旁腺检出率明显高于体积和质量较小甲状旁腺检出率明显高于体积和质量较小 的甲状旁腺。但在多腺性疾病中，或者伴的甲状旁腺。但在多腺性疾病中，或者伴 有囊变和钙化的腺瘤组织中，有囊变和钙化的腺瘤组织中，MIBIMIBI的摄取的摄取 率仍较低，这或与这些甲状旁腺病灶中线率仍较低，这或与这些甲状旁腺病灶中线 粒体较少，功能状态较低有关。粒体较少，功能状态较低有关。 甲状旁腺的病理类型对甲状旁腺的病理类型对MIBIMIBI摄取的影响摄取的影响 甲状旁腺的病例类型分为：腺瘤，增生和癌甲状旁腺的病例类型分为：腺瘤，增生和癌 ；单腺性还是多腺性。甲状旁腺腺瘤，尤；单腺性还是多腺性。甲状旁腺腺瘤，尤 其是单发腺瘤的检测敏感度较高，而甲状其是单发腺瘤的检测敏感度较高，而甲状 旁腺增生组织的检测率较低。甲状腺癌本旁腺增生组织的检测率较低。甲状腺癌本 身较为少见，病灶容易伴有坏死和钙化，身较为少见，病灶容易伴有坏死和钙化， 检出率反而较低。多发性甲状旁腺检出率检出率反而较低。多发性甲状旁腺检出率 相对低。相对低。 其他血清学指标对其他血清学指标对MIBIMIBI摄取的影响摄取的影响 P-P-糖蛋白可能会导致只总计的流出水平加快糖蛋白可能会导致只总计的流出水平加快 ，故在甲状旁腺功能亢进病人中，故在甲状旁腺功能亢进病人中P-P-糖蛋白的糖蛋白的 高表达可能导致高表达可能导致MIBIMIBI显影的假阴性，而显影的假阴性，而P-P- 糖蛋白低表达或不表达则显像阳性率高。糖蛋白低表达或不表达则显像阳性率高。 甲状旁腺的探测敏感性与血钙、血磷水平甲状旁腺的探测敏感性与血钙、血磷水平 的关系尚无一致