臂丛神经阻滞及临床问题探讨

Great physician with great spirits Great love in great faith 上肢神经阻滞操作及临床问题探讨上肢神经阻滞操作及临床问题探讨 . Great physician with great spirits Great love in great faith 外周神经阻滞的优点外周神经阻滞的优点 n n对病人生理功能干扰小对病人生理功能干扰小 n n血流动力学稳定血流动力学稳定 n n有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤 应激反应应激反应 n n便于手术后早期活动和康复便于手术后早期活动和康复 n n术后镇痛术后镇痛 . Great physician with great spirits Great love in great faith 一、常用上肢神经阻滞入路选择一、常用上肢神经阻滞入路选择 . Great physician with great spirits Great love in great faith C5 C6 C7 Th1 Th2 肌间沟肌间沟 锁骨下锁骨下 腋路腋路 常用臂丛神经阻滞的入路常用臂丛神经阻滞的入路 锁骨上锁骨上 Great physician with great spirits Great love in great faith 臂丛神经的皮肤分布臂丛神经的皮肤分布 . Great physician with great spirits Great love in great faith 肌间沟入路适应症肌间沟入路适应症 n n 开放性的肩部手术开放性的肩部手术 n n 肩关节成形术肩关节成形术 n n 肩关节复位术肩关节复位术 n n 锁骨骨折手术（外侧）锁骨骨折手术（外侧） n n 上臂外侧手术上臂外侧手术 uu肱骨手术肱骨手术 uu上臂桡神经探察术上臂桡神经探察术 uu可能需联合全身麻醉可能需联合全身麻醉 Great physician with great spirits Great love in great faith 肌间沟入路的缺点肌间沟入路的缺点 n n 高位硬膜外阻滞或全脊麻风险高位硬膜外阻滞或全脊麻风险 n n 气胸气胸 n n 膈神经麻痹膈神经麻痹 n n 声嘶声嘶 n n HornersHorners综合症综合症 n n 全身中毒反应全身中毒反应 Great physician with great spirits Great love in great faith 肌间沟入路的禁忌症肌间沟入路的禁忌症 n n 对侧膈神经麻痹对侧膈神经麻痹 n n 对侧气胸对侧气胸 n n COPDCOPD n n 凝血功能障碍凝血功能障碍 Great physician with great spirits Great love in great faith n n 肘部手术肘部手术 n n 前臂手术前臂手术 n n 手部手术手部手术 腋路入路的适应症腋路入路的适应症 Great physician with great spirits Great love in great faith 腋路入路的特点腋路入路的特点 n n 安全、有效安全、有效 n n 特定体位特定体位 n n 常需多点法常需多点法 n n 血管损伤多血管损伤多 Great physician with great spirits Great love in great faith n n 具有锁骨下神经阻滞的优点具有锁骨下神经阻滞的优点 n n 比锁骨下阻滞更安全比锁骨下阻滞更安全 n n 体表标志明确体表标志明确 n n 需要神经刺激器引导需要神经刺激器引导 喙突入路喙突入路（改良锁骨下神经阻滞）（改良锁骨下神经阻滞） Great physician with great spirits Great love in great faith n n 阻滞成功率高，范围广泛阻滞成功率高，范围广泛 n n 操作简单省时操作简单省时 n n 单点、单次注药，易于接受单点、单次注药，易于接受 n n 体位舒适体位舒适 n n 体表标志明确体表标志明确 n n 并发症少，气胸发生率低并发症少，气胸发生率低 n n 留置导管舒适且不易移位留置导管舒适且不易移位 喙突入路的特点喙突入路的特点 Great physician with great spirits Great love in great faith n n上臂远端区域上臂远端区域 n n前臂手术前臂手术 n n手部手术手部手术 13 喙突入路的适应症喙突入路的适应症 Great physician with great spirits Great love in great faith n n臂丛神经的行径犹如沙漏，两端宽，中间窄臂丛神经的行径犹如沙漏，两端宽，中间窄 n n在喙突水平集合成束，各神经相对比较集中在喙突水平集合成束，各神经相对比较集中 n n在喙突处进行臂丛神经阻滞，效果确切、作在喙突处进行臂丛神经阻滞，效果确切、作 用完善用完善 14 臂丛神经走行特点臂丛神经走行特点 Great physician with great spirits Great love in great faith 15 二、喙突入路操作方法二、喙突入路操作方法 Great physician with great spirits Great love in great faith n n阻滞成功的指标客观、明确阻滞成功的指标客观、明确 n n适用于无法准确说明异感或定位困难病人适用于无法准确说明异感或定位困难病人 n n减少病人的不适感减少病人的不适感, ,可适度镇静可适度镇静 n n大大提高阻滞成功率大大提高阻滞成功率 n n最大程度减少神经损伤最大程度减少神经损伤 16 神经刺激器引导臂丛阻滞的优点神经刺激器引导臂丛阻滞的优点 Great physician with great spirits Great love in great faith 17 神经刺激器和传统法比较神经刺激器和传统法比较 神经刺激器法神经刺激器法 n n 定位指标明确定位指标明确 n n 病人感觉舒适病人感觉舒适, ,镇静镇静 n n 血流动力学平稳血流动力学平稳 n n 麻醉镇痛效果满意麻醉镇痛效果满意 n n 尽早恢复出院尽早恢复出院 n n 并发症少并发症少 传统法传统法 n n 定位无客观指标。定位无客观指标。 n n 病人感觉触电、痛苦病人感觉触电、痛苦 n n 血管内意外注药危险血管内意外注药危险 n n 麻醉效果难以保证，成功麻醉效果难以保证，成功 率相对低率相对低 n n 神经损伤神经损伤 Great physician with great spirits Great love in great faith 18 定位不同神经束对阻滞效果的影响定位不同神经束对阻滞效果的影响 n n定位后束预示阻滞成功定位后束预示阻滞成功 n n起效时间也随定位的不起效时间也随定位的不 同神经束而异同神经束而异 Great physician with great spirits Great love in great faith 19 神经刺激和肌肉收缩神经刺激和肌肉收缩 肌皮神经肌皮神经 肱二头肌肱二头肌 屈肘屈肘 正中神经正中神经 桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌掌长肌掌长肌 桡侧屈腕桡侧屈腕 旋前圆肌旋前圆肌 屈腕、屈指屈腕、屈指前臂旋前前臂旋前 Great physician with great spirits Great love in great faith 神经刺激和肌肉收缩神经刺激和肌肉收缩 尺神经尺神经 尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌拇对掌肌拇对掌肌 尺侧屈腕尺侧屈腕 屈指屈指 拇对掌拇对掌 桡神经桡神经 肱三头肌肱三头肌肱桡肌肱桡肌前臂伸肌群 前臂伸肌群 伸肘伸肘屈腕屈腕 伸腕伸腕 伸指伸指 Great physician with great spirits Great love in great faith n n连接神经刺激器，初始电流连接神经刺激器，初始电流1.0mA1.0mA n n喙突内下喙突内下2cm2cm，垂直进针，垂直进针 n n寻找后束神经引发肌肉运动：伸腕伸指（桡神经寻找后束神经引发肌肉运动：伸腕伸指（桡神经 ） n n若遇到屈肘，则向后向下调整若遇到屈肘，则向后向下调整 n n调整进针方向时需注意应在矢状面内调整调整进针方向时需注意应在矢状面内调整 n n逐渐调小刺激电流为逐渐调小刺激电流为0.3mA0.3mA左右，但不能过低左右，但不能过低 21 喙突入路阻滞的方法喙突入路阻滞的方法 Great physician with great spirits Great love in great faith . Great physician with great spirits Great love in great faith 三、喙突入路局麻药容量探讨三、喙突入路局麻药容量探讨 . Great physician with great spirits Great love in great faith 臂丛神经特点臂丛神经特点 n n 包裹在筋膜间隙之中包裹在筋膜间隙之中 n n 粗大的神经纤维粗大的神经纤维 n n 局麻药的容量及浓度影响其阻滞成功率局麻药的容量及浓度影响其阻滞成功率 uu大容量高浓度的局麻药阻滞效果好大容量高浓度的局麻药阻滞效果好 uu过大剂量的局麻药会导致中毒过大剂量的局麻药会导致中毒 选择一个合适的浓度和容量尤为重要选择一个合适的浓度和容量尤为重要 Great physician with great spirits Great love in great faith 临床观察：临床观察： 喙突入路臂丛阻滞相同剂量不同容量罗哌喙突入路臂丛阻滞相同剂量不同容量罗哌 卡因的临床效果卡因的临床效果 Great physician with great spirits Great love in great faith 研究方法研究方法 n n ASAASA级、择期行尺桡骨骨折切开复位内固定术级、择期行尺桡骨骨折切开复位内固定术 患者患者150150例例 n n 将将150mg150mg罗哌卡因分别稀释为罗哌卡因分别稀释为3030（A A组）、组）、4040（B B组）组） 、50ml50ml（C C组），每组组），每组5050例例 n n 排除：神经及神经肌肉疾病、凝血功能异常、局麻排除：神经及神经肌肉疾病、凝血功能异常、局麻 药过敏、心律失常、心力衰竭、注射部位感染以及药过敏、心律失常、心力衰竭、注射部位感染以及 用过大量镇痛性麻醉药物的患者用过大量镇痛性麻醉药物的患者 Great physician with great spirits Great love in great faith n n 患者取平卧位，患肢置于休息位，手放在腹部患者取平卧位，患肢置于休息位，手放在腹部 n n 锁骨下扪及喙突，在喙突骨性标志的内下锁骨下扪及喙突，在喙突骨性标志的内下2cm2cm处进针处进针 n n 神经刺激器刺激频率为神经刺激器刺激频率为2Hz2Hz波宽波宽0.1ms0.1ms初始刺激强度为初始刺激强度为1mA1mA n n 消毒完毕后，绝缘针垂直皮肤进针消毒完毕后，绝缘针垂直皮肤进针 n n 引出桡神经支配的肌肉抽搐（伸指、伸腕、伸肘）引出桡神经支配的肌肉抽搐（伸指、伸腕、伸肘） n n 减低刺激强度在减低刺激强度在0.3mA0.3mA左右仍有肌肉抽搐时给药左右仍有肌肉抽搐时给药 麻醉方法麻醉方法 Great physician with great spirits Great love in great faith n n 感觉和运动阻滞起效时间感觉和运动阻滞起效时间 n n 感觉和运动阻滞时间感觉和运动阻滞时间 n n 阻滞成功率阻滞成功率 n n 不良反应不良反应 记录指标记录指标 Great physician with great spirits Great love in great faith 结果一结果一 三组患者一般情况、手术时间及局麻药用量差异无统计学意义三组患者一般情况、手术时间及局麻药用量差异无统计学意义 Great physician with great spirits Great love in great faith 结果二结果二 B B组感觉、运动阻滞起效时间显著短于组感觉、运动阻滞起效时间显著短于C C组，组， P P 0.050.05；感；感 觉、运动阻滞时间显著长于觉、运动阻滞时间显著长于C C组，组， P P 0.05 0.05 Great physician with great spirits Great love in great faith 结果三结果三 n n阻滞成功阻滞成功：A A组成功率组成功率82%82%，B B组成功率组成功率98%98%，C C组组 成功率成功率94%94%；B B、C C组阻滞成功率高于组阻滞成功率高于A A组，组， P P 0.050.05 n n轻度局麻药中毒：轻度局麻药中毒：A A组中有组中有4 4例；例；B B组中未发现组中未发现 ；C C组有组有2 2例例 Great physician with great spirits Great love in great faith n n 臂丛神经处于连续相通的筋膜间隙中臂丛神经处于连续相通的筋膜间隙中 n n 局麻药注入神经周围鞘后，沿间隙扩散需一定容量局麻药注入神经周围鞘后，沿间隙扩散需一定容量 n n 研究表明：局麻药容量与麻醉范围关系密切，容量研究表明：局麻药容量与麻醉范围关系密切，容量 大小决定阻滞范围大小和效果好坏大小决定阻滞范围大小和效果好坏11 局麻药容量、浓度和臂丛阻滞的关系局麻药容量、浓度和臂丛阻滞的关系 1.Ilfeld BM, et al1.Ilfeld BM, et al. . Anesth Analg. 2009,109(4):1347-1348. Anesth Analg. 2009,109(4):1347-1348. Great physician with great spirits Great love in great faith n n 局麻药浓度决定臂丛神经阻滞起效和维持时间的重局麻药浓度决定臂丛神经阻滞起效和维持时间的重 要因素要因素 n n 高浓度局麻药阻滞起效和维持时间更长高浓度局麻药阻滞起效和维持时间更长22 n n 臂丛神经鞘完全充盈后，容量变化不再影响神经的臂丛神经鞘完全充盈后，容量变化不再影响神经的 阻滞效果，而浓度增高起到很重要的作用阻滞效果，而浓度增高起到很重要的作用 局麻药容量、浓度和臂丛阻滞的关系局麻药容量、浓度和臂丛阻滞的关系 2.Wang TJ, et al. 2.Wang TJ, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008,88(15):1046-1050. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008,88(15):1046-1050. Great physician with great spirits Great love in