病历书写及其重要

临床医学基础 临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病 发生、发展、防治规律的理论与实践相结合发生、发展、防治规律的理论与实践相结合 的学科。的学科。 循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获 得的最好研究证据来确定患者治疗措施。得的最好研究证据来确定患者治疗措施。 临床医学基础临床医学基础 内科学基础内科学基础-诊断诊断 外科学基础外科学基础-外科总论外科总论 影像诊断学影像诊断学 病历及其重要性病历及其重要性 主主 要要 内内 容容 病历的病历的 定义定义 病历的病历的 重要性重要性 病史的病史的 内容内容 定定 义义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门和，包括门( (急急) )诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。 定定 义义 对疾病的对疾病的诊断诊断和和治疗治疗具有重要的意义。具有重要的意义。 临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治 经过、预后和转归。经过、预后和转归。 非临床医生：分析、判断病史的真实性、非临床医生：分析、判断病史的真实性、 可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处 事能力。事能力。 第一节第一节 病历的重要性病历的重要性 病历的重要性病历的重要性 一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护 理以及预后估计的重要依据，也是健康记理以及预后估计的重要依据，也是健康记 录的一部分。录的一部分。 病人复诊时，病历对其诊断和治疗都病人复诊时，病历对其诊断和治疗都 具有参考价值。具有参考价值。 病历的重要性病历的重要性 二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理 水平；水平； 充实和丰富临床教学内容；充实和丰富临床教学内容； 进行科学研究的主要原始资料。进行科学研究的主要原始资料。 病历的重要性病历的重要性 三、完整的病历记录具有法律依据。三、完整的病历记录具有法律依据。 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和 医疗事故评定的法律依据。医疗事故评定的法律依据。 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治病历书写规范化及依法管理是衡量依法治 院的标准，同时又是病历举证能力的标示。院的标准，同时又是病历举证能力的标示。 病案质量管理病案质量管理 完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措 施的根据施的根据 病案首页病案首页-数据效应数据效应 病历书写、病程记录病历书写、病程记录-核心制度核心制度 辅助检查报告单辅助检查报告单-技术水平与管理质量技术水平与管理质量 病案质量管理病案质量管理 病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是 医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的 关键环节。关键环节。 病案质量直接影响等级医院的评审成绩。病案质量直接影响等级医院的评审成绩。 病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依 据之一。据之一。 20102010年 年3 3月月1 1日颁布日颁布 的的病历书写基本规范病历书写基本规范 ，对各医疗机构的病，对各医疗机构的病 历书写行为进行详细规历书写行为进行详细规 范，范，以提高病历质量，以提高病历质量， 保障医疗质量和安全。保障医疗质量和安全。 其中，对医患双方易发其中，对医患双方易发 生误解、争执的环节，生误解、争执的环节， 提出了明确要求。提出了明确要求。 一份完整的病历包括一份完整的病历包括： 住院病案首页住院病案首页 住院病历住院病历（入院记录）（入院记录） 病程录（首次病程录、上级医师查房录、一病程录（首次病程录、上级医师查房录、一 般病程录、操作记录、转科记录、接收记录般病程录、操作记录、转科记录、接收记录 、阶段小结、各种病例讨论记录等）、阶段小结、各种病例讨论记录等） 手术记录手术记录 会诊记录会诊记录 各种知情同意书各种知情同意书 护理病历护理病历 医患沟通记录医患沟通记录 各项检查报告各项检查报告 出院小结出院小结 体温单体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 住院病历包括：住院病历包括： vv病史病史 vv体格检查体格检查 vv实验室及器械检查实验室及器械检查 vv诊断诊断 vv医师签名医师签名 第二节第二节 病史的内容病史的内容 病历书写基本规范病历书写基本规范 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及 时、完整、规范时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。合病历保存的要求。 病历书写基本规范病历书写基本规范 病历书写应当使用中文，通用的外病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。标点正确。 病史的内容病史的内容 n n 一般项目一般项目 n n 主诉主诉 n n 现病史现病史 n n 既往史既往史 n n 系统回顾系统回顾 n n 个人史个人史 n n 家族史家族史 一般项目一般项目（general datageneral data） 包括：姓名、性别、年龄、民族包括：姓名、性别、年龄、民族 、婚姻状况、出生地、职业、工作单、婚姻状况、出生地、职业、工作单 位、地址、病史陈述者、入院时间、位、地址、病史陈述者、入院时间、 记录时间。记录时间。 南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院 住院病历住院病历 姓名姓名 职业职业 性别性别 工作单位工作单位 年龄年龄 家庭住址家庭住址 民族民族 病史陈述者（可靠程度病史陈述者（可靠程度 ） 婚姻婚姻 入院日期入院日期 籍贯籍贯 记录日期记录日期 病史的内容病史的内容 n n 一般项目一般项目 n n 主诉主诉 n n 现病史现病史 n n 既往史既往史 n n 系统回顾系统回顾 n n 个人史个人史 n n 家族史家族史 主主 诉诉（chief complaintschief complaints） vv主诉：指促使患者就诊的主要症状主诉：指促使患者就诊的主要症状( (或或 体征体征) )及持续时间。及持续时间。 vv确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急 ，并提供对某系统疾患的诊断线索。，并提供对某系统疾患的诊断线索。 vv要求要求：不超过：不超过2020字；导致第一诊断字；导致第一诊断 主主 诉诉（chief complaintschief complaints） 主诉应用一两句话加以概括，并同时注主诉应用一两句话加以概括，并同时注 明主诉自发生到就诊的时间。明主诉自发生到就诊的时间。 如：发热、咳嗽如：发热、咳嗽5 5天天 对当前无症状，诊断资料和入院目的又对当前无症状，诊断资料和入院目的又 十分明确的患者。十分明确的患者。 如：确诊肺癌如：确诊肺癌3 3月，入院化疗。月，入院化疗。 主主 诉（诉（chief complaintschief complaints） 尽可能用病人自己描述的症状。尽可能用病人自己描述的症状。 对于病程较长、病情比较复杂的病例对于病程较长、病情比较复杂的病例 ，由于症状、体征较多，或由于病人，由于症状、体征较多，或由于病人 诉说太多，应该结合整个病史，综合诉说太多，应该结合整个病史，综合 分析以归纳出更能反映其患病特征的分析以归纳出更能反映其患病特征的 主诉。主诉。 如：如：2020年前发现心脏杂音，心悸年前发现心脏杂音，心悸 、气短一月、气短一月 主主 诉（诉（chief complaintschief complaints） n n 常见的错误：常见的错误： 1 1、过于口语化，表达不精确、过于口语化，表达不精确 例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、 验血等验血等 2 2、患者有症状，却用体征或病名来代替、患者有症状，却用体征或病名来代替 例：腹部肿块例：腹部肿块2 2月（腹痛）；白血病入月（腹痛）；白血病入 院化疗（发热）；糖尿病院化疗（发热）；糖尿病6 6月月 3 3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差例：腹胀、纳差1010天（风心）天（风心） 腹痛一小时（呕血）腹痛一小时（呕血） 4 4、过简或过繁、过简或过繁 例例：（反复）：（反复）全身抽搐全身抽搐2020年，肢体乏力年，肢体乏力2020天天 5 5、主诉无时限或时限错误、主诉无时限或时限错误 例：黑便例：黑便3 3次次 6 6、与现病史内容不符、与现病史内容不符 病史的内容病史的内容 n n 一般项目一般项目 n n 主诉主诉 n n 现病史现病史 n n 既往史既往史 n n 系统回顾系统回顾 n n 个人史个人史 n n 家族史家族史 现病史现病史(history of present illness)(history of present illness) 病史中的主体部分，即最重要的部分病史中的主体部分，即最重要的部分 。 它记录患者患病后的全过程，即它记录患者患病后的全过程，即发生发生 、发展、演变、发展、演变和和诊治诊治经过。经过。 现病史现病史(history of present illness)(history of present illness) 发病情况发病情况 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状伴随症状 发病后诊疗经过及结果发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史现病史(history of present illness)(history of present illness) 1.1.病因与诱因：有助于明确诊断及拟病因与诱因：有助于明确诊断及拟 定治疗措施。定治疗措施。 病因：外伤、中毒、感染病因：外伤、中毒、感染 诱因：受凉、情绪、环境的改变诱因：受凉、情绪、环境的改变 、起居饮食失调、起居饮食失调 n n 常见错误常见错误举例：诱因描写错误举例：诱因描写错误 主诉：反复发热主诉：反复发热1010天，牙齿出血天，牙齿出血5 5天天 现病史：患者于现病史：患者于1010天前，因天前，因“ “感冒感冒” ”后发热，热型后发热，热型 为不规则发热，最高达为不规则发热，最高达39C39C，有时能自行退热，有时能自行退热， 在当地医院按在当地医院按“ “感冒感冒” ”治疗，无明显疗效。治疗，无明显疗效。5 5天前出天前出 现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常 （体格检查略）（体格检查略） 辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白 血病。血病。 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。 现病史现病史(history of present illness)(history of present illness) 2. 2.起病的情况与时间起病的情况与时间 uu起病的情况起病的情况-鉴别诊断鉴别诊断 起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破 裂和急性胃肠穿孔等；裂和急性胃肠穿孔等； 起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣 膜病等。膜病等。 疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓 形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危 象常发生于激动或紧张状态时。象常发生于激动或紧张状态时。 现病史现病史(history of present illness)(history of present illness) 2. 2. 起病的情况与时间起病的情况与时间 uu患病时间：是指从起病到就诊或入院的时患病时间：是指从起病到就诊或入院的时 间。如先后出现几个症状则需追溯到首发间。如先后出现几个症状则需追溯到首发 症状的时间，并按时间顺序询问整个病史症状的时间，并按时间顺序询问整个病史 后分别记录。后分别记录。 如：心悸如：心悸3 3个月，反复夜间呼吸困难个月，反复夜间呼吸困难2 2周，周， 双下肢水肿双下肢水肿4 4天。天。 急危重病人要注明时间到几时几分。急危重病人要注明时间到几时几分。 n n 举例：时间叙述混乱举例：时间叙述混乱 入院时间：入院时间：20102010年年6 6月月1515日日 主诉：因右侧耳鸣主诉：因右侧耳鸣4 4个月，头晕行走不稳个月，头晕行走不稳2 2 月月 现病史：患者现病史：患者4 4个月前无明显诱因出现右侧个月前无明显诱因出现右侧 耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。4 4月初患者月初患者 感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现 象，象，4 4月中旬患者走路不稳月中旬患者走路不稳（体格检查（体格检查 、辅助检查略）、辅助检查略） 现病史现病史(history of present illness)(history of present illness) 发病情况发病情况 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状伴随症状 发病后诊疗经过及结果发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。 现病史现病史(history of present illness)(history of present illness) 3. 3. 主要症状的特点和伴随症状主要症状的特点和伴随症状 包括主要症状出现的包括主要症状出现的部位、性质、持续时部位、性质、持续时 间和程度，缓解或加剧的因素，间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些了解这些 特点对判断疾病所在的系统或器官以及病特点对判断疾病所在的系统或器官以及病 变的部位、范围和性质很有帮助。变的部位、范围和性质很有帮助。 对鉴别诊断有重要意义。对鉴别诊断有重要意义。 一、发热（一、发热（feverfever） 概念概念：当机体在致热源：当机体在致热源(pyrogen)(pyrogen)作用下或各作用下或各 种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体 温升高超出正常范围，称为发热温升高超出正常范围，称为发热(fever)(fever)。 正常体温与生理变异正常体温与生理变异：正常人体温一般为：正常人体温一般为 36363737左右。下午体温较早晨稍高，剧烈左右。下午体温较早晨稍高，剧烈 运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一 般波动范围不超过般波动范围不超过1 1。老年人因代谢率偏。老年人因代谢率偏 低，体温相对低于青壮年。低，体温相对低于青壮年。 发生机制发生机制：在正常情况下，人体的产：在正常情况下，人体的产 热和散热保持动态平衡。由于各种原热和散热保持动态平衡。由于各种原 因导致产热增加或散热减少，则出现因导致产热增加或散热减少，则出现 发热。发热。 病因与分类病因与分类：发热的病因很多，临床：发热的病因很多，临床 上可分为感染性与非感染性两大类，上可分为感染性与非感染性两大类， 而以前者多见而以前者多见。 vv1 1感染性发热感染性发热(infective fever)(infective fever)： 各种病原体如病毒、细菌、支原体、各种病原体如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引 起的感染，不论是急性、亚急性或慢性起的感染，不论是急性、亚急性或慢性 ，局部性或全身性，均可出现发热。，局部性或全身性，均可出现发热。 vv2 2非感染性发热非感染性发热(1aonin (1aonin fective fective fever)fever)： 原因：原因： (1)(1)无菌性坏死物质的吸收；无菌性坏死物质的吸收； (2) (2)抗原抗原-抗体反应；抗体反应； (3)(3)内分泌与代谢疾病；内分泌与代谢疾病； (4) (4)皮肤散热减少；皮肤散热减少； (5) (5)体温调节中枢功能失常；体温调节中枢功能失常； (6) (6)自主神经功能紊乱。自主神经功能紊乱。 发热的分度（按发热的高低）发热的分度（按发热的高低） 3536373839404142 低热：低热： 37.3-3837.3-38 中等度热：中等度热：38.1-3938.1-39 高热：高热：39.1-41 39.1-41 超高热：超高热：4141以上以上 伴随症状伴随症状 vv1 1寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急 性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓 膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急 性溶血或输血反应等。性溶血或输血反应等。 vv 2 2结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热 、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 vv 3 3单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性 发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性 脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。 vv4. 4. 淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多 症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌 等。等。 vv 5 5肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症 、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔 组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等 。 vv 6 6皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些急皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些急 性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、 斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病 ，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶 性组织细胞病等。性组织细胞病等。 vv 7 7关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布 氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。 vv 8 8皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水 痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物 热等。热等。 vv 9 9昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙 型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中 毒件菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于巴毒件菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于巴 比妥类药物中毒等。比妥类药物中毒等。 问诊要点问诊要点 1 1起病时间、季节、起病情况、病程、程起病时间、季节、起病情况、病程、程 度、频度、诱因。度、频度、诱因。 2 2有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3 3应包括多系统症状询问。应包括多系统症状询问。 4 4患病以来一般情况，如精神状态、食欲、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、 体重改变、睡眠及大小便情况。体重改变、睡眠及大小便情况。 5 5诊治经过诊治经过( (药物、剂量、疗效药物、剂量、疗效) )。 6 6传染病接触史、疫水接触史、手术史、流传染病接触史、疫水接触史、手术史、流 产或分娩史、服药史、职业特点等。产或分娩史、服药史、职业特点等。 n n 举例：举例： 患者患者3 3天前出现发热，自服退热药，体天前出现发热，自服退热药，体 温下降不明显，今为求进一步诊治入院温下降不明显，今为求进一步诊治入院 。病程中，饮食睡眠可，大小便正常。病程中，饮食睡眠可，大小便正常。 问题？问题？ 二、咳嗽二、咳嗽(cough)(cough)与咯血与咯血 (hemoptysis)(hemoptysis) 概念概念: : 咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽 可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。是咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。是 一种病态现象。一种病态现象。 咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位的出咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位的出 血，经口排出者。血，经口排出者。 需与口腔与鼻咽部出血及呕血相鉴别。需与口腔与鼻咽部出血及呕血相鉴别。 少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯 血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道 ，造成窒息死亡。，造成窒息死亡。 每日咯血量在每日咯血量在100ml100ml以内为小量，以内为小量，100100 500ml500ml为中等量，为中等量，500ml500ml以上或一次咯血以上或一次咯血 100100500ml500ml为大量。为大量。 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张 、二尖瓣狭窄等；、二尖瓣狭窄等； 4040岁以上有长期吸烟史岁以上有长期吸烟史( (纸烟纸烟2020支日支日2020 年年) )者，应高度注意支气管肺癌的可能性者，应高度注意支气管肺癌的可能性 ； 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血 ，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可 能。能。 病因：病因： 呼吸系统疾病：感染、肿瘤、异物等呼吸系统疾病：感染、肿瘤、异物等 循环系统疾病：心力衰竭循环系统疾病：心力衰竭 胸膜疾病：炎症胸膜疾病：炎症 伴随症状伴随症状 1. 1.咳嗽伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺咳嗽伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺 结核、胸膜炎等。结核、胸膜炎等。 2. 2.咳嗽伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌咳嗽伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌 、肺栓塞和自发性气胸等。、肺栓塞和自发性气胸等。 3. 3.咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气 管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结 核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿 及气管或支气管异物。及气管或支气管异物。 4 4咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张、肺结常见于支气管扩张、肺结 核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等 。 5 5咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴大量脓痰 常见于支气管扩张、常见于支气管扩张、 肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘 。 6 6咳嗽伴有哮鸣音咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、多见于支气管哮喘、 慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管 与支气管异物等。与支气管异物等。 7 7咳嗽伴有杵状指咳嗽伴有杵状指( (趾趾) ) 常见于支气管扩张常见于支气管扩张 、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。 1 1咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、多见于肺结核，肺炎、 肺脓肿、支气管肺癌等。肺脓肿、支气管肺癌等。 2 2咯血伴胸痛咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、多见于肺炎球菌肺炎、 肺结核、肺栓塞肺结核、肺栓塞( (梗死梗死) )、支气管肺癌等。、支气管肺癌等。 3 3咯血伴呛咳咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支多见于支气管肺癌、支 原体肺炎等。原体肺炎等。 4 4咯血伴脓痰咯血伴脓痰 多见于支气管扩张、肺多见于支气管扩张、肺 脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。 5 5咯血伴皮肤黏膜出血咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病可见于血液病 、风湿病、流行性出血热等。、风湿病、流行性出血热等。 6 6咯血伴杵状指咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、多见于支气管扩张、 肺脓肿、支气管肺癌等。肺脓肿、支气管肺癌等。 7 7咯血伴黄疸咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、须注意钩端螺旋体病、 肺炎球菌肺炎、肺栓塞等肺炎球菌肺炎、肺栓塞等 n n 问诊要点：问诊要点： 咳嗽咳嗽 FF发病性别与年龄发病性别与年龄 FF咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色 FF咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状 咯血咯血 FF发病年龄发病年龄 FF咯血性状咯血性状 FF伴随症状伴随症状 FF个人史个人史 三、呼吸困难三、呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)与发绀与发绀(cyanosis)(cyanosis) n n 概念概念 呼吸困难呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、呼是指患者主观感到空气不足、呼 吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时 可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚 至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可 有呼吸频率、深度、节律的改变。有呼吸频率、深度、节律的改变。 发绀发绀：是指血液中还原血红蛋白增多使是指血液中还原血红蛋白增多使 皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现， 也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较 薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位 ，如口唇、指，如口唇、指( (趾趾) )、甲床等。、甲床等。 n n 病因与分类病因与分类 vv呼吸困难的原因呼吸困难的原因 1 1呼吸系统疾病呼吸系统疾病气道阻塞气道阻塞肺部疾病肺部疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病 膈运动障碍膈运动障碍 2 2循环系统疾病循环系统疾病 ：心力衰竭、心包填塞：心力衰竭、心包填塞 3 3中毒：中毒：COCO、有机磷、有机磷 4 4神经精神性疾病：脑出血、脑水肿神经精神性疾病：脑出血、脑水肿 5 5血液病：重度贫血血液病：重度贫血 vv呼吸困难的分类呼吸困难的分类 1 1肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难： (1) (1)吸气性：吸气性：三凹征三凹征 (2) (2)呼气性：呼气性： (3) (3)混合性混合性 2 2心源性呼吸困难心源性呼吸困难 3 3中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 4 4神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 5 5血源性呼吸困难血源性呼吸困难 vv发绀的原因及分类发绀的原因及分类 1 1血液中还原血红蛋白增加血液中还原血红蛋白增加( (真性发绀真性发绀) ) 1)1)中心性发绀：中心性发绀： 2)2)周围性发绀：周围性发绀： 3)3)混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同 时存在。可见于心力衰竭等。时存在。可见于心力衰竭等。 中心性发绀中心性发绀周围性发绀周围性发绀 部部 位位全身性全身性肢体的末端与下垂部位肢体的末端与下垂部位 皮肤温度皮肤温度温暖温暖冷冷 原原 因因心、肺疾病心、肺疾病周围循环血流障碍周围循环血流障碍 2 2血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物 1)1)高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 2)2)先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症 3)3)硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 vv 伴随症状伴随症状： 呼吸困难呼吸困难 1 1发作性呼吸困难伴哮鸣音发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘多见于支气管哮喘 、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉 水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等 。 2 2呼吸困难伴发热呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺脓肿、肺结多见于肺炎、肺脓肿、肺结 核、胸膜炎、急性心包炎等。核、胸膜炎、急性心包炎等。 3 3呼吸困难伴一侧胸痛呼吸困难伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性见于大叶性肺炎、急性 渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌 梗死、支气管肺癌等。梗死、支气管肺癌等。 4 4呼吸困难伴咳嗽、咳痰呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气见于慢性支气 管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气 管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于 有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左 心衰竭。心衰竭。 5 5呼吸困难伴意识障碍呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑见于脑出血、脑 膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性 脑病、急性中毒、休克型肺炎等。脑病、急性中毒、休克型肺炎等。 发绀发绀： 1 1发绀伴呼吸困难发绀伴呼吸困难 常见于重症心肺疾病常见于重症心肺疾病 及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，及急性呼吸道梗阻、大量气胸等， 2 2发绀伴杵状指发绀伴杵状指( (趾趾) ) 提示病程较长。主提示病程较长。主 要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺 部疾病。部疾病。 3 3发绀伴意识障碍及衰竭发绀伴意识障碍及衰竭 主要见于某些主要见于某些 药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感 染或急性心功能衰竭等。染或急性心功能衰竭等。 n n 问诊要点问诊要点 vv呼吸困难：呼吸困难：（1 1）发生的诱因发生的诱因 （2 2）发生的快与慢）发生的快与慢 （3 3）与活动、体位的关系）与活动、体位的关系 （4 4）伴随症状）伴随症状 vv发绀发绀：（1 1）发病年龄与性别发病年龄与性别 （2 2）发绀部位及特点）发绀部位及特点 （3 3）发病诱因及病程）发病诱因及病程 四、心悸四、心悸(palpitation)(palpitation)与胸痛与胸痛(chest pain)(chest pain) 心悸：心悸： uu概念概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌 感。或者感到胸部紧张、压迫、撞击感。感。或者感到胸部紧张、压迫、撞击感。 uu病因病因： 心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症 uu伴随症状伴随症状： 1 1伴心前区痛伴心前区痛 见于冠状动脉粥样硬化见于冠状动脉粥样硬化 性心脏病性心脏病( (如心绞痛、心肌梗死如心绞痛、心肌梗死) )、心肌炎、心肌炎 、心包炎、亦可见于心脏神经症等。、心包炎、亦可见于心脏神经症等。 2 2伴发热伴发热 见于急性传染病、风湿热、见于急性传染病、风湿热、 心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。 3 3伴晕厥或抽搐伴晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻见于高度房室传导阻 滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、 病态窦房结综合征等。病态窦房结综合征等。 4 4伴贫血伴贫血 见于各种原因引起的急性失血见于各种原因引起的急性失血 ，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或 休克。休克。 5 5伴呼吸困难伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心见于急性心肌梗死、心 肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。 6 6伴消瘦及出汗伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进见于甲状腺功能亢进 。 n n 问诊要点问诊要点 1 1发作诱因、时间、频率、病程。发作诱因、时间、频率、病程。 2 2有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、 晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠 、焦虑等相关症状。、焦虑等相关症状。 3 3有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病 、神经症等病史。、神经症等病史。 4 4有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无 精神刺激史。精神刺激史。 胸痛：胸痛： uu概念概念：由于胸部疾病或其他部位疾病引起的由于胸部疾病或其他部位疾病引起的 一种胸部疼痛的感觉。一种胸部疼痛的感觉。 痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾 病病情轻重程度不完全一致。病病情轻重程度不完全一致。 uu病因病因： 1 1、心血管系统疾病：冠心病、心瓣膜病、心血管系统疾病：冠心病、心瓣膜病 2 2、胸壁或呼吸系统疾病：炎症、胸壁或呼吸系统疾病：炎症 3 3、纵膈疾病：炎症、肿瘤等、纵膈疾病：炎症、肿瘤等 uu伴随症状：伴随症状： 1 1胸痛伴有咳嗽、咳痰和胸痛伴有咳嗽、咳痰和( (或或) )发热发热 常常 见于气管、支气管和肺部疾病。见于气管、支气管和肺部疾病。 2 2胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范常提示病变累及范 围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、 渗出性胸膜炎和肺栓塞等。渗出性胸膜炎和肺栓塞等。 3 3胸痛伴咯血胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管主要见于肺栓塞、支气管 肺癌。肺癌。 4 4胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓 塞。塞。 5 5胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病，多提示食管疾病， 如反流性如反流性 食管炎等。食管炎等。 n n 问诊要点问诊要点 1 1一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱 因、加重与缓解的方式。因、加重与缓解的方式。 2 2胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、 持续时间及其有无放射痛。持续时间及其有无放射痛。 3 3伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统 及其他各系统症状和程度。及其他各系统症状和程度。 五、呕血五、呕血(hematemesis)(hematemesis) 便血便血(hematochezia)(hematochezia) 呕血呕血(hematemesis)(hematemesis) n n 概念概念： 是是上消化道上消化道疾病疾病( (指屈氏韧带以上的指屈氏韧带以上的 消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆 、胰疾病、胰疾病) )或全身性疾病所致的上消化道出或全身性疾病所致的上消化道出 血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时 可有急性周围循环衰竭的表现。可有急性周围循环衰竭的表现。 n n 病因：病因： 1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃及十二指肠疾病、胃及十二指肠疾病 3 3、其他：白血病、血友病、肝胆管疾病、其他：白血病、血友病、肝胆管疾病、 尿毒症、败血症、血管病变等尿毒症、败血症、血管病变等 鉴别：咯血鉴别：咯血 咯血咯血呕血呕血 病因病因肺结核、肺癌、支扩等肺结核、肺癌、支扩等消化性溃疡、肝硬化、胃癌等消化性溃疡、肝硬化、胃癌等 出血前症状出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽等喉痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式咯出咯出呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状 出血的血色出血的血色鲜红色鲜红色暗红色、咖啡色、鲜红色暗红色、咖啡色、鲜红色 血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性 黑便黑便无无柏油样黑便，呕血停止后仍持续柏油样黑便，呕血停止后仍持续 数日数日 出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰 n n 伴随症状：伴随症状： 1 1上腹痛上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛 ，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡； 中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴 有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。 2 2肝脾肿大肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、 腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能异常，提腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能异常，提 示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬 、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)(AFP)阳阳 性者多为肝癌。性者多为肝癌。 3 3黄疸黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞黄疸、寒战、发热伴右上腹绞 痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄 疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者， 见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺 旋体病等。旋体病等。 4 4皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血常与血液疾病及凝血 功能障碍性疾病有关。功能障碍性疾病有关。 5 5其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、 酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管 疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃 黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注 意食管贲门黏膜撕裂。意食管贲门黏膜撕裂。 6 6头头晕、黑矇、口渴、冷汗晕、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量提示血容量 不足。上述症状于出血早期可随体位变动不足。上述症状于出血早期可随体位变动( ( 如由卧位变坐、立位时如由卧位变坐、立位时) )而发生。伴有肠鸣而发生。伴有肠鸣 、黑便者，提示有活动性出血。、黑便者，提示有活动性出血。 n n 问诊要点问诊要点 1 1确定是否为呕血确定是否为呕血 应注意排除口腔、应注意排除口腔、 鼻咽部出血和咯血。鼻咽部出血和咯血。 2 2呕血的诱因呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒有否饮食不节、大量饮酒 、毒物或特殊药物摄入史。、毒物或特殊药物摄入史。 3 3呕血的颜色呕血的颜色 可帮助推测出血的部位可帮助推测出血的部位 和速度，如食管病变出血或出血量大出血速和速度，如食管病变出血或出血量大出血速 度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血 量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。 4 4呕血量呕血量 可作为估计出血量的参考，但可作为估计出血量的参考，但 由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故 应结合全身表现估计出血量。应结合全身表现估计出血量。 5 5患者的一般情况患者的一般情况 如有否口渴、头晕、如有否口渴、头晕、 立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏 倒等。倒等。 6 6过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃 灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂 量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变 坐位、嗳气等消化不良病史，是否有肝病。坐位、嗳气等消化不良病史，是否有肝病。 便血便血(hematoehezia)(hematoehezia) n n 概念概念：是指消化道出血，血液由肛门排出。是指消化道出血，血液由肛门排出。 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血便血颜