病症康复学植物状态的康复

第三章 植物状态的康复 主要内容 n概 述 定义 n诊断与鉴别 诊断标准 n康复评定 n康复治疗 . 概 述 . . 流行病学 n年发病率: 2.5 /10万 n脑外伤引起PVS的患病率: 4100万 n我国PVS患者约 710 万人 . 病因病理 n严重损害大脑半球的急性或慢性疾病造成的。 最多是重度脑外伤，约占13以上 脑血管病 缺血-缺氧性脑病 脑肿瘤、脑膜炎、脑炎、中毒、代谢性疾病、退行性 变性疾病、脑发育畸形等 n大脑外观可以如常，但镜下可见严重破坏。 n脑干大多正常，或见网状结构的破坏。 n也有尸检表明双侧脑部最广泛的病变在丘脑。 . 定义 n由于大脑半球严重损害，皮质功能丧失而脑干相 对完好，处于皮质下生存的一种临床综合征。 n主要特征 对自身和外界环境的认知功能完全丧失， 能睁眼、有睡眠-觉醒周期, 丘脑下部与脑干功能基本保存。 n可为暂时性，也可以持续存在（即持续性植物状 态 persistent vegetative state，PVS）； n如果植物状态已属不可恢复，则称为永久性植物 状态。 . 持续植物状态 植物状态 区别：时间 美国精神病学会认为颅脑损伤后的一个月称 为持续植物状态，而3-12个月称为永久性植物状 态。 但是临床研究发现某些患者在病后的3-12个 月恢复了意识，说明限制在一个月有点早，现在 又些非议。 . 临床表现 n思维活动丧失； n不会说话，也不能理解他人语言； n不能随意运动，不遵嘱动作，但对痛刺激可有逃 避反应； n存在睡眠-觉醒周期，表现为间歇性的觉醒； n觉醒时能睁眼，眼球可无目的地移动； n主动进食功能丧失，部分患者可有吞咽和咀嚼动 作； n大小便失禁 . 辅助检查 n临床检验和放射检查，脑脊液检查 nEEG nCT和MRI n视觉诱发电位（VEP）和脑干听觉诱发 电位（BAEP），体感诱发电位（SEP） n经颅多普勒（TCD） nSPECT与PET检查 . 诊断与鉴别 . 诊断标准 n认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； n保持自主呼吸和血压； n有睡眠觉醒周期； n不能理解或表达语言； n能自动睁眼或在刺激下睁眼； n可有无目的性眼球跟踪运动； n丘脑下部及脑干功能基本保存。 以上症状必须持续1个月以上方可诊断为 PVS。 . 鉴别诊断（1） n昏迷（coma） 是一种持续的、深度的病理性意识障碍， 其特征是双眼闭合，不能被唤醒，更不能认知 ； VS则是能觉醒但无认知。 . 鉴别诊断 （2） n脑死亡（brain death） 鉴别依据在于脑干反射存在与否。 VS病人可自发睁眼，转动眼球，瞳孔对光反射 和角膜反射存在，并且有咀嚼、吞咽、喷嚏等 反射； 在脑死亡时，这些脑干功能全部消失。 . 康复评定 . 格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1 脑外伤严重程度的评定 康复评定 返回 . n最小3分，最大15分 n轻度： 12分 n中度：911分 n重度： 8分 . PVS 评 分 项项 目 评评 分 项项 目 评评 分 眼球运动动 无 0 偶有眼球跟踪 1 经常眼球跟踪 2 有意注视 3 执执行命令 无 0 微弱动作 1 执行简单命令 2 执行各种命令 3 肢体运动动 无 0 刺激后运动 1 无目的运动 2 有目的运动 3 语语言 无 0 能哼哼 1 能说单词 2 能说整句 3 吞咽 无 0 吞咽流质 1 吞咽稠食 2 能咀嚼 3 情感反应应 无 0 偶流泪 1 能哭笑 2 正常情感反应 3 . 康复治疗 . 康复治疗目标 促进意识好转，尽可能争取 意识恢复； 促进功能恢复，改善生存质 量； 防治各种并发症，阻止病情恶 化。 . 基本康复治疗 n康复护理措施 床上良肢位摆放 气垫床 定期翻身与拍背,体位排痰引流 口腔护理、气管切开护理与气道的管理 鼻饲管或胃造瘘管的管理 大小便护理 n物理因子治疗 脑部超声波、碘离子导入 应用低频脉冲电流刺激四肢肌肉 n功能训练 各关节被动活动 必要时应用矫形器固定关节于功能位 病情允许即安排站立斜床训练 鼓励患者坐轮椅 必要时行吞咽训练 . 营养支持治疗 n对吞咽障碍明显或完全不能吞咽的VS患者 管饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化流 质饮食。 每日进食总量为30004000ml，每23小时管饲1次 ，也可以匀速缓慢滴入胃管中。 注意在两餐之间补充水分。 n对无吞咽障碍或轻度吞咽障碍的患者 清淡、易消化、营养丰富的半流质或糊状食物 少量多餐，避免过饥或过饱。 VS患者的的能量消耗是正常人的140250 . 感觉刺激治疗 n听觉刺激 n视觉刺激 n嗅觉刺激 n味觉刺激 n皮肤感觉刺激 . 神经刺激治疗 n深部刺激法 丘脑电刺激 脑干中脑电刺激 小脑电刺激 高颈髓后索电刺激 n周围神经刺激法 低周波功能性电刺激（FES） 持续刺激双下肢或上肢如正中神经 . 药物治疗 n促进脑细胞代谢、改善脑血液循环、活化与营养 神经细胞等作用的药物 n新型的神经营养药物：如神经节苷脂 n催醒药物 多巴胺类药物 抗抑郁药 精神兴奋药 非特异性阿片受体拮抗剂纳洛酮 避免使用镇静剂、抗惊厥药、抗痉挛药、抗 胆碱能药、抗组胺药和某些抗高血压药等 . 高压氧治疗 n高于常压的氧气 高压氧 . 高压氧：机体在超过一个大气压的高压环境 中必须呼吸与环境压力相等的纯氧，称为 高压氧。 在超过一个大气压的高压氧舱中，呼吸气体 中的氧的分压大于一个大气压的治疗方法 ，称为高压氧治疗。 . . . . . 高压氧治疗 n原理：能迅速提高氧浓度，增加脑组织的 氧含量，改善或纠正脑组织缺氧所致的脑 功能障碍，从而促进脑功能的恢复。 nVS患者常规使用 n压力23ATA，每日1次，每次90分钟，10 次1个疗程 n早期、长疗程 . 中国传统疗法 n针灸 n按摩 n中药 . 手术治疗 n确诊脑积水，特别是脑室呈进 行性扩大者， 尽早行脑脊液分流术，如侧脑室 -腹腔分流术等，减轻或避免由 于交通性脑积水而加重脑损伤 . 家庭