PCOS高雄及肥胖的管理

PCOS高雄及肥胖的管 理 目 录录 PCOS患者是否需要长长期管理？ 需要对对哪些方面进进行长长期管理 ？ 如何对对PCOS患者进进行长长期管理 ？ PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾 病 中国2013年最新的大型流行病调查调查 数据显显示占生育年龄龄 妇妇女5.6* 各地区发发病率不均，分别别为为5.17.2 占无排卵性不 孕的75 * 一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查 ，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁） 。 Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569 多囊卵巢综合征的 诊断和治疗专家共识（2008） March wA，Moore VM，Willson KJ，et a1Hum Reprod，2010，25：544-551 沈文娟，中华妇产 科杂志，2012,47（1）：61-70 PCOS是一种诊治复杂的妇科内分泌疾 病 异质质性，表现现型多样样 化（月经稀发/多囊/高雄 ） 尚无统统一诊诊断标标准 （NIH/鹿特丹/AES/中国） 病因不明 （先天遗传/后天环境 ） 多囊卵巢综合征的诊断和治疗专 家共识（2008 ） NIH （1992） 鹿特丹（欧洲人类 生殖和胚胎协会/ 美 国生殖协会）三项 中具备两项 雄激素过多 协 会（2006 ） 高雄血症 中国卫生部标 准 （） 美国内分泌学会： 多囊卵巢综合征 诊断和治疗指南 （2013） 不排卵或必须 有 稀发排卵 可能有可能有必须 有 可能有 雄激素过必须 有 多症(生化 和/或临床） 可能有可能有 PCOS不同诊断标准的比 较 2013年 必 ， 须 美有国内分泌学会（可The能有 Endocrine Society）专家小组发 布了多 囊卵巢综合征（PCOS）诊断和治疗的 最 新临床实践指南，成年PCOS的诊断 推荐 多囊卵巢没有可能有采用鹿可特能丹标有准。可能有可能有 所有标标准的共同点：PCOS是一个排除诊诊断 先天性肾上腺皮质增生（CAH），柯兴氏综合征，卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，高泌乳素血症及其它原因的月经异常 （下丘脑性闭经）等 美国内分泌学会多囊卵巢综综合征的诊诊断和治疗疗指南（2013）：在青少年和绝绝经经后女性中，PCOS的诊诊断存在困 难难 J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print October 22, 2013 as doi:10.1210/jc.2013-2350 PCOS对对女性一生的健康均存在威 胁胁 2012 consensus of ESHRE/ASRM 代谢谢疾 病 生殖能力 较年轻的年龄较年长的年 龄 月经紊乱 多毛症 性健康 不孕不育 妊娠并发症 生活质量 2型糖尿病 心血管疾病风险 癌症风险 多学科管理 PCOS的远期危害不容忽 视 ACOG practice bulletin/international journal of gynecology4(6):583-94 PCOS患者高雄 潜在代谢谢影响 增加内脏脏脂肪 减少皮下脂肪的脂肪分解 糖类类代谢谢 脂肪组织组织和肌肉骨骼胰岛岛 素 敏感性下降 脂代谢谢 HDL水平下降 LDL清除率下降 可能直接作用在血管 可能直接参与到肾脏肾脏 高 血压压的产产生 心血管危险险因素 动动脉粥样样硬化 心血管发发病率和死亡率 高雄可引起PCOS患者及其子代生殖功能障 碍 高雄促进颗粒细胞提早黄体化，生长因子分泌失调，从而干扰卵泡内环境并且干扰卵子细胞质/核的成 熟 高雄通过子宫内膜雄激素受体(AR)抑制肾母细胞瘤抑制基因(WT1)在着床期的表达，从而影响子宫内膜 分 化及受精卵着床，导致不孕 黄美凤.高雄激素血症检测项目与雄激素测定方法.国际妇产 科学杂志.2012;39(2):115- 118. Gonzalez D,et al, J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):957-66. EGFR,BAX 表达下降 Bcl-2,p27 激活 -catenin 激活 抑制凋亡 子宫宫内 膜 增 生 WT1 高雄 激活抑制 影响子宫宫 内 膜分化 及受 精卵 着床 不孕AR EGFR:表皮生长长因子受体;Bcl-2:B细细胞淋巴瘤/白血病-2基因;BAX:Bcl-2相关X蛋白;-catenin:-链链蛋白 PCOS妊娠妇妇女可以通过遗传过遗传 “PCOS相关基因”，或者使其胎儿雄激素过过 多 而开始另一个循环环。 通过以上分析，我们可以发 现 高雄管理也是PCOS患者 长期管 理的核心和关键！ 高雄 目录录 PCOS患者是否需要长长期管理？ 需要对对哪些方面进进行长长期管理 ？ 如何对对PCOS患者进进行长长期管理？ PCOS需要长期管理的内 容 胰岛岛素异常管 理 高雄血症管理 生活方式管理不孕症的管理 月经经异常的管 理 PCOS长长期管 理 中国对肥胖的定义：（2016版 ） 减重前后月经及排卵的比 较 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 减 重 5 减 重 1 0 %减 重 1 0 % 规规 律 月 经经 排 卵 妊 娠 * 与减重5及10组比较，P 0.05 * * 口服避孕药改善高雄的机 制 血LH 卵巢缩缩 小 卵巢局部雄激素浓浓 度 口服避孕 药药 卵巢雄激素产产 生 控制月经经周期 阻止子宫宫内膜增生 雌激素（炔雌醇） 肝脏脏 SHBG 改善高雄激素体征 血游离睾 酮酮 (ng/ml) (pg/ml) 72例PCOS伴痤疮患者接受达英-35 治疗36周期，于治疗12和36周期时评 估高雄血症指标，60%患者雄烯二酮和50%患者 总 睾酮在治疗12周期时显 著降低，并持续至治疗结 束。 L.Falsetti, E. Pasinetti. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60. 达英-35 治疗疗36个周期持续续有效降低血清雄激素水 平 达英-35 治疗36个周期持续有效改善高雄激素血症 L.Falsetti, E. Pasinetti. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60. 达英-35抗高雄治疗后,PCOS患者脂 代谢得到改善 达英-35进进行PCOS管理36个周期研究有效改善脂代 谢谢 (mg/dl) P2KG)，98-100%的妇女血压维持正 常 在36个使用周期中由于不良事件退出率仅为11.7% 治疗前治疗1-3周期 治疗4-12周期 水 肿 黄褐斑神经质乳房胀抑郁 情绪 呕吐恶 心 头痛 偏头痛 0 20 15 10 5 25 发生比例 (%) Heinemann L. et al. Safety of Cyproterone Acetate: Report of Active Surveillance. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997; 6: 169-178. 达英-35 抗雄治疗长 期安全性良好 2506例患者的上市后长长期的监监察研究显显示 602例患者治疗结疗结 束后进进行回顾顾性研究 10年 61%的患者接受醋酸环丙孕酮5 年， 45% 8年 1,135 例妇妇女由于高雄激素症状进进行治疗疗 平均每天剂量： 18 mg vs. 136 mg 醋酸环丙孕酮 用于男性患 者 平均持续使用时间 ： 50周期 vs. 45 周期用于男性患者 42% of 妇女使用达英35 在使用醋酸患病孕酮酮第一个剂剂量的16,721妇妇女年后 : 无肝脏恶 性肿瘤发生 无严重肝脏相关的不良药物事件发生 高胰岛岛素血 症 胰岛岛素增敏剂剂： 双胍类类：二甲双胍 噻唑噻唑烷噻唑噻唑烷 二酮类酮类 ：罗罗格列酮酮 、 吡格列酮酮和曲格列酮酮 新一代胰岛岛素促敏剂剂：Dchiro- inositol .ACOG practice bulletin/International Journal of Gynecology 85:139-46. PCOS长期管理胰岛素异常管 理 应用胰岛素增敏剂对胰岛素异常的管理 PCOS长期管理胰岛素异常管 理 37例PCOS患者，基线平均年龄19.84.9岁，随访结束平均年龄29.94.4岁。21例未接受OP (oestrogenprogestagen，雌激素-孕激素)治疗，16例接受OP治疗12-180个月，长期随访 10.30.8 年，观察各项体质测量参数及生化指标。结果显示：OP治疗组显著改善胰岛素抵抗。 Renato Pasquali, et al.The natural history of the metabolic syndrome in youngwomen with the polycystic ovary syndrome and theeffect of long-term oestrogenprogestagen treatment.Clinical Endocrinology.1999;50:517527. 空腹胰岛素 (pmol/l) 研究显显示：长长期应应用雌孕激素制剂对剂对 改善PCOS患者胰岛岛素抵抗状态态有 益 N=16，P0.01 适用于月经经稀发发但无生育要求的患 者 目的：保护护子宫宫内膜 方法：可根据患者的需求选择选择 ： 每12个月内定期孕激素撤退 安宫宫黄体酮酮 6mg 10天 黄体酮酮胶囊 200mg ON 9-12天 达芙通 10-20mg 10天 口服避孕药药 PCOS长期管理月经异常的管 理 PCOS的长长期管理生育的管 理 基 础础 治 疗疗 促排卵 生活方式 改变变 -减肥 治 疗疗 高雄 治疗疗 胰岛岛 素 抵 抗 一线线 促排卵 二线线 促排卵 辅辅 助 生殖 总总 结结 PCOS疾病伴随患者一生，远期