偏瘫的康复

康复治疗 还给您一个新的生活 许多人或家庭有可能遇到这样的情况，突 然中风或车祸、工伤，病人被送入医院急 救，一两周后，病情稳定下来，却不能说 话，无法交流，肢体活动障碍，不能行走 ，不能自理日常生活，接踵而至的是社会 交往障碍、心理障碍等，给个人、家庭、 社会带来诸多问题。 如何解决这些问题呢？ 人们对康复的一些错误认识 由于人们对康复医学的认识与了解尚不足 ，甚至其它专科的医务人员也知之不多， 有些人错误地认为康复就是疗养，理疗， 甚至有些人干脆就把康复说成按摩。 什么是康复呢？ 1981年WHO医学康复专家委员会认为：“ 康复是指应用各种措施以减轻残疾的影响 和使残疾人重返社会。”康复一词，译自 英文rehabilitation，原意是“复原”、“恢复 原来的权力、资格、地位、尊严”等。 在我国大陆译为康复，香港译为复康，台 湾译为复健。它包括医学康复、教育康复 、职业康复和社会康复。康复不但针对疾 病本身，更重视疾病所导致的功能障碍， 着重于提高生活质量，恢复患者独立生活 、学习和工作的能力。 康复的发展历程 康复医学始于本世纪初，战争催化了它的成长 。一战期间，英国著名骨科专家Robert Jones 首先开展了对伤员进行职业训练，使他们在战 后能重返工作岗位，那时康复医学尚不完善。 二战期间及战后，美国医学家Howard Rusk ( 19011989 )，对受伤军人的治疗采取一种综合 的、积极的功能训练方案，进一步阐明了康复 的原则，即：不但要使伤者在身体上康复，而 且要使他们在精神上康复。治疗的对象应该是 整个人，而不仅是疾病。Rusk最终证实了：为 了使伤员尽快恢复功能、重新回到战斗岗位， 最重要的是康复而不是休养。 第二次世界大战后康复医学成为了一门独 立的学科。目前，康复治疗的整体功能恢 复和功能重建的独特作用已越来越受到医 学界和伤病员与残疾者的重视，康复医学 已是现代医学的重要组成部分。随着医学 模式的转变、疾病结构的改变以及人们对 健康的认识和要求的变化，康复医学的产 生和发展成为顺应这种转变的历史必然， 也只有康复医学才能担负起全面提高病残 者生存质量这一重要的使命。 Rusk教授认为:“应当使康复的观点和基本 技术成为所有医院医疗计划的一个组成部 分,同时,也应当使之成为所有医师的医疗 手段的一个组成部分”。Rusk教授还说:“康 复不仅是康复专科医师的事,而且也是每个 医师的事”。 人们对康复的需求有多大？ 请看一组统计数字： 中国人口的老化速度超过了西方。目前中国60 岁以上的老年人1.3亿，比例超过了10。上海 市1998年与1953年相比，人口增加1.37倍，而 60岁以上老年人增加7倍，80岁以上人口增加30 多倍。老年人中除了患心脑血管疾病、肿瘤、 糖尿病、帕金森病外，还有近10%患有老年性 痴呆。 世界卫生组织统计，1996年全球有1030万人新 患癌症，2002年将增加到1470万人。癌症病人 手术或放射治疗后可能出现终身残疾，病人会 出现明显的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等心理障 碍。 据我国残疾人抽样调查显示，我国肢体残疾者 近800万。 超过80%的人一生中至少有一次腰背痛。全世 界大约有2亿骨质疏松患者，我国的患者已近 6000万，世界各国政府用于因腰背痛和骨质疏 松引起的疾病、并发症和残疾者的医疗费用和 保险费用非常庞大。 1999年世界卫生组织公布最新数据：世界上前 10种致残或使人失去劳动能力的主要疾病中有5 种是精神疾病；全球10大疾病中精神抑郁症列 位第5位。因此，心理康复的任务非常艰巨。 传统治疗医学与康复医学的区别？ 传统治疗医学主要针对疾病，而康复医学 主要针对功能障碍；传统治疗医学的目的 是治愈疾病或稳定病情，而康复医学的目 的是功能恢复；传统治疗医学的诊断是疾 病诊断，康复医学的诊断是功能评定；传 统治疗医学的治疗手段是以被动性的医学 处理为主，（如各种途径的药物治疗、手 术等）；康复医学的治疗手段是以主动性 康复训练为主（如物理治疗、作业治疗、 言语治疗、假肢矫形器、心理治疗等）； 传统治疗医学的专业人员是医疗小组（医生、 护士、医技人员等），康复医学的专业人员是 康复小组（康复医师、康复护士、物理治疗师 、作业治疗师、假肢矫形器师、心理治疗师等 ）；传统治疗医学的治疗后果是治愈、好转、 无变化、死亡；康复医学的治疗后果是从损伤 、活动、和参与这三个不同的水平分别进行评 定和处理。传统治疗医学多从医学的角度考虑 ，社会性不明显，康复医学多从社会性的角度 考虑，社会性明显。 什么是肢体康复训练 肢体康复治疗包括物理疗法和作业疗法， 目前临床上最常用的康复训练方法。 物理疗法（physical therapy，PT）：随 着康复医学基础理论研究的深入和神经生 理学的引入，已经获得了极大丰富和发展 ，形成了针对各种运动功能障碍性疾患（ 如偏瘫、脑瘫、截瘫等） 的独具特色的治 疗技术体系。在物理疗法中利用电、光、 声、水、温度等各种物理学因素治疗疾病 ，促进患者康复的疗法，常常被称为理疗 。 其中以徒手以及应用器械进行训练来治疗 伤、病、残患者，恢复或改善功能障碍的 方法（主要利用物理学中的力学因素）称 为运动疗法，是物理疗法的主要部分。运 动疗法是患者应用各种运动来治疗肢体功 能障碍，矫正运动姿势异常的方法，是一 种重要的康复治疗手段。 运动疗法的目的 运动疗法主要是通过运动的方法，治疗患 者的功能障碍，提高患者的活动能力，增 强社会参与的适应性，改善患者的生活质 量。 1.牵张短缩的肌肉、肌腱、关节囊及其他软组织 ，扩大关节活动度。 2.增强肌肉的肌力和肌肉活动的耐力。 3.抑制肌肉的异常张力，使肌肉松弛，缓解其紧 张度。 4.针对患者的功能障碍，如脑卒中后的肢体偏瘫 ，对瘫痪肢体施行运动功能的再学习训练，改 善神经肌肉功能。 5.训练患者改善异常的运动模式。 6.克服患者运动障碍，提高患者身体移动和站 立行走功能。 7.对平衡功能和运动协调性有障碍的患者，施行 提高平衡和协调性功能的训练。 8.提高患者日常生活活动能力的运动动作训练。 9.针对不同伤病或健身需要进行各种体操训练。 10.通过运动疗法的活动刺激，改善心脏、肺脏 等内脏器官的功能。 11.通过运动疗法，增进患者的体力，改善全身 功能状态。 12.通过运动疗法训练预防或治疗各种临床并发 症，如压疮、肌肉痉挛、关节挛缩、骨质疏松 等。 运动疗法常用的方法 1.被动运动：是治疗师徒手或借助器械对患者进行的治 疗活动，患者不 做主动活动。在某些情况下，亦可由患 者健侧肢体对瘫痪和无力肢体加以协助，进行被动活动 。预防关节孪缩和变形，恢复软组织弹性；保持肌肉休 息状态时的长度 及牵拉缩短的肌肉；刺激肢体屈伸反射 ；施加本体感觉刺激；为主动运动发生做准备。 2.主动辅助活动：即助力活动，是在治疗师帮助或借助 器械情况下，由患者通过自己主动的肌肉收缩来完成的 运动训练。适合于患者肢体肌肉已开始收缩，但力量尚 不足以抵抗肢体的自重或对抗地心吸力的情况。随着肌 力的增长，逐渐减少助力的力（重）量。 3.主动活动：是在既不施加外来辅助，也 不给予任何阻力的情况下，由患者自己主 动完成的动作，是运动疗法中主要的活动 方式。适合于患者肌肉力量较弱，能够移 动肢体自身的自重或抵抗地心吸力进行运 动，但尚不能对抗任何额外的阻力情况。 其作用主要增加肌力、改善肢体功能，并 通过全身主动运动达到改善心肺功能和全 身状况的目的。 4.抗阻力活动：是在治疗师用手或利用器 械施加阻力的情况下，由患者主动地进行 抗阻力的活动。适用于患者肌肉力量不但 能移动肢体的自重或能抗地心引力运动， 而且还能够抗其他阻力的情况。其作用主 要在于增加肌肉的肌力。 5.牵张运动：是用被动或主动的方法，对身体局 部进行强力牵张的活动。 被动牵张时，牵张力 由治疗师或器械提供；主动牵张时，牵张力由 拮抗肌群的收缩来提供。适用于软组织病变所 致的关节挛缩，以及治疗组织压迫性疾患，缓 解疼痛。也可针对某些肌群，为提高其收缩能 力，在收缩该肌群前，先进行牵张。其主要作 用是恢复因软组织弹性丧失而引起的肢体活动 范围受限，通过牵张减轻对某些局部组织的压 迫。 作业疗法（occupational therapy， OT) 作业疗法是1914年由美国医生提出的。早 期作业疗法在某种程度上可以理解为利用 劳动来治疗，它不仅仅是产生职业前的劳 动，而且是利用游戏、运动、手工艺来使 用肌肉和脑，从而对人类的健康产生影响 。劳动、运动和娱乐是治疗手段，它构成 了作业疗法的基础。 1994年世界作业疗法师联合会制定新的定 义：作业疗法 是让人们通过具有某种目的 性的作业和活动，来促进其健康生活的一 种保健专业。其目的是，通过促进患者必 需的日常生活能力，发展、恢复、维持其 功能，预防残疾。作业疗法最重要的是在 作业治疗的过程中使患者积极地参与活动 。 作业疗法的内涵包括：作业疗法应以患者为中 心，选择和设计有目的性的作业活动，并随着 治疗对象的不同阶段的需要而改变；作业疗法 应是一种创造性作业活动，常需协调、综合地 发挥躯体、心理和情绪及认知等因素的作用， 并且每种作业应符合病人的需求，并能被患者 所接受，使患者能积极主动地参加；作业疗法 应以治疗患者躯体和精神疾患为主，其目的是 着眼于帮助患者恢复或取得正常、健康、独立 而有意义的生活方式和生活能力。作业疗法是 一座桥梁，是患者从医院回归家庭正常生活， 重返社会的桥梁。 哪些病人需要康复治疗 脑血管意外、颅脑外伤所致（偏瘫）、脊 髓损伤（截瘫）、脑瘫、各种骨折、骨关 节病、截肢、人工关节置换术后功能障碍 、腰腿痛、颈椎病、烧伤后疤痕、类风湿 性关节炎、心血管和呼吸系统疾病康复、 糖尿病、肥胖症等。 偏瘫的康复治疗 对脑血管疾病，尤其是偏瘫患者，在现阶 段药物治疗尚无根本性进步时，出路在于 康复治疗，而不是耗掉患者绝大部分的治 疗费用于药物治疗上，特别是对于经费不 足的患者，合理分配治疗费用不仅对患者 有益，对患者的家庭、社会同样有意义。 偏瘫的康复是一种多学科和交叉学科的工 作方法（multidisciplinary or interdisciplinary approach），即是 小组性工作（team work）。不仅要 有 医生、护士，还要有专门的康复治 疗人员 ，如PT、OT、ST、矫形支具师、 心理治 疗师等。他们在康复医师的领导下，共同 对患者的功能恢复负责 。 PT师物理治疗师 物理治疗师：借助治疗手法或一些器械指 导患者训练，恢复患者器官组织之物理性 质，并使其功能模式回复正常，以解除患 者各种不舒服的症状。 OT（occupational therapy）作业 治疗师 针对患者存在的功能障碍，从日常生活中选取 不同的作业，让病人参与，为将来生活自理和 重返生产岗位作准备。作业如编织、刺绣、雕 塑、油漆、缝纫、做花、糊纸盒、糊纸袋、做 家俱、做儿童玩具、磨豆腐、做糕点等。室外 作业如种植树木、花草、蔬菜，饲养鸡、兔、 牛、羊，及作田间劳动等。采用作业疗法，就 是根据病人的性别、年龄、爱好、职业、体力 、志趣、文化水平等具体情况，确定具体的、 符合病情需要的生产劳动。在作业疗法中，医 生和亲友要做好精神鼓励和思想工作，并注意 劳动安全。 ST师语言治疗师 对语言交流有障碍的患者进行评定和矫治 训练，以改善其交流能力，其治疗主要对 象是以脑卒中及外伤所致失语症、构音不 清和言语失用等言语障碍的患者。 言语治疗以人力投入为主，实施一对一进 行矫治。言语治疗室拥有多媒体计算机系 统、电视、录音机、复读机、矫正镜、各 种训练用图片/实物和医疗用品等等。 偏瘫康复的适应症 1.病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症 、并发症稳定和得到控制 2 有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障 碍、自主活动障碍、言语交流障碍，大小便控 制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等； 3 有充分的认知功能可以完成学习活动； 4 有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活 动 5 有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可 达一小时或可从事康复活动； 6. 预计可以达到康复治疗目的的； 康复的禁忌症 1.病情过于严重：深昏迷、颅压过高、 严重精神障碍、血压过高。 2.严重系统性合并症：心绞痛、急性心 梗、房颤、急性肾衰、严重风湿病、 严重感染、糖尿病酸中毒、。 脑卒中康复过程中常见的三大并发 症 1.废用综合征：由于急性期后担心早期活动 有危险而长期卧床。这样，限制主动性活 动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经 肌肉的反应性降低、心肺功能减退等，加 之各种合并症和并发症的存在和反复( 如 肺部感染、泌尿系感染、褥疮、严重的肩 痛和其它疼痛等) ，致使患者的主动性活 动几乎完全停止下来。时间一久，就形成 严重的“废用状态”。 2.误用综合征：相当多的患者和医务工作者 虽然认识到应该较早的进行主动性训练， 但由于缺乏正确的康复知识，一味地进行 上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练 ，早早地架着患者下地“走”，结果 是加重了抗重力肌的痉挛，严重地影响了 主动性运动向随意运动的发展，而使联合 反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和 固定下来，于是形成了“误用状态”。 过用综合征：有的患者卒中后心急如焚拼 命训练，如过度用偏瘫步态行走造成健侧 膝关节滑膜炎甚至产生膝关节积水。 因此，最好在医院中接受正确的训练方法 后再回家训练。 脑卒中后开始康复的时机？ 现在一般认为：脑卒中患者在病情稳 定48-72小时后。(在卒中单元)即可 开始主动性的康复处理。缺血性脑卒 中可早一些，出血性脑卒中可稍晚一 些，一般在一周内（57天）开始， 不拖过两周（防止出现 “废用”）。 康复训练的具体方法 1.良肢位的摆放 2.维持和扩大关节活动度 3.翻身起坐训练 4.坐位平衡训练 5.站立和行走训练 6.改善错误的运动模式，恢复正常的运动模 式 急性期(软瘫期) 通常指发病到2周内这一段时间 ，这 一时期应以抢救为主，尽早开展康复 治疗，可以预防并发症和继发性损害 ，为顺利进行恢复期康复治疗打下基 础。 方法如下： 良肢位摆放；肢体放置于抗痉挛体位，每2小时变 换1次体位。患侧卧位时，使患肩前伸，将患肩 拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外 旋，指关节伸展。患侧髋关节伸展，膝关节微 屈，健腿屈曲向前置于体前的支撑位枕上。该 体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧 肢体，有助于防治痉挛。健侧卧位是患者最舒 适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展 ，放在胸前的枕上，上方向头顶方向上举约 100，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑 枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻。 正确的仰卧姿势 下肢的运动 躯干运动 桥式运动 踝关节运动 趾指运动 翻 身 避免拖、拉、拽等动作 应嘱患者用健手托住患侧的肘部， 健腿插入患腿的下方 在躯干转向一侧的同时，家属的双手分别 放于患者的肩和臀部，帮助患者向健侧或 患侧翻身。 要特别注意：早期的床上主动性康复活动 都是在拮抗着抗重力肌痉挛的体位或姿势 下进行的。特别是在软瘫期过后，不要轻 易进行抗重力肌的肌力训练，以防出现严 重的痉挛（误用综合征）。 患者不需他人帮助自己从平卧位向患 侧翻身并从患侧起坐，则表明患者躯干肌 的功能基本恢复。这提示床上的训练基本 可以结束了。 恢复期的治疗（2周-3个月） 这一期指软瘫期过后，瘫痪侧肌张力开始 增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退的一 段时期。一般为病后2周至3个月的时间。 这一期中患者的主动性运动开始恢复，但 由于联合反应、共同运动的存在和抗重力 肌的痉挛而使运动不能很好随意、协调地 进行，更完成不了精细、快速的运动。选 择性的、分离的、随意运动需要比较长时 间的训练才能逐步形成。 方法如下 提高上肢控制能力的训练； 、级坐位平衡训练； 坐、站的转换及床到轮椅的转移训练； 、级站立平衡训练； 患腿持重训练； 踝背屈、屈膝运动训练 从床上坐到椅子上 膝稳定性控制训练； 8.步行训练； 9. 上下台阶训练； 10.矫形支具和辅助步行器的应用训练，如 足内翻矫正器. 11.作业治疗：提高日常生活活动能力。结 合其他治疗实施全面的康复处理。 恢复后期（3个月-6个月） 在痉挛基本控制之后，患者的分离运动逐 步形成，偏瘫肢体的部分功能已开始恢复 ，但仍不能完成比较精细的， 协调的随 意运动，尤其不能完成比较快速的运动， 肌力仍较弱。所以这一阶段目的是进一步 产生精细、协调、快速的随意运动，并可 以考虑进行肌力训练，步态姿势也需进一 步纠正。 1.再继续纠正步态的基础上，是身体的运 动功能进一步接近正常； 2.更高水平的平衡功能的训练； 3.实用行走和阶梯训练； 4.提高日常生活能力的训练。争取达到生 活自理。 偏瘫后遗症期的康复 在偏瘫康复的过程中，由于种种原因，功 能恢复可能停留在某个阶段而不再向前发 展或进展极慢。（大多由 “误用” 造成 ）。一般认为在半年到一年后，患者即进 入后遗症期 ( 应当指出：言语和认知功 能的恢复可能需要一、两年，甚至更长的 时间 ) 。 这一期中，大部分偏瘫患者肢体的运动功 能停滞不前，特别是对上肢来说。患者表 现为严重的痉挛、姿势异常( 如明显的偏 瘫步态) 、挛缩畸形，甚至不得不长期卧 床，处于必需依赖他人的残疾状态。但后 者通常不超过患者总数的10 % ，而对于 上肢来说，可能有70 % 恢复不到可以实 际使用的水平。 因此，上肢的康复处理仍然是一个难 题。但上肢功能不能恢复并不一定日 常生活不能自理。即残损和残疾虽然 有因果关系，但不一定是平行的。 这里需要指出的是：目前在我国，处 于后遗症期的患者大多没有经过早期 正确的康复医疗，这与国外的情况有 所不同。因此在我国，所谓“后遗症 期”的患者，仍然可能从康复训练中 受益。事实上是：他 们大多被“废 用综合征”和“误用综合征”所困扰 。 由于“废用”和“误用”都是后来形成的 ，所以经验表明：即使在后遗症期也 可能通过较长时间的康复性“矫