肺癌外科ppt演示课件

肺 癌 Lung Cancer 1. 概 述 2. * 1420年， 德国，萨克森矿山发现首例肺癌，当时称作“ 矿山病” * 1875年，在痰中首先发现癌细胞 * 1879年，将仅在矿工中发现的这种疾病成为“肺肉瘤地方 病”，稍后才正式归类命名为“支气管肺癌” * 1930年代，肺切除现代手术技术建立，肺癌外科治疗应用 于临床 * 50年代，肺癌发病率逐年上升，欧美一些国家和我国大城 市，男性发病居各种肿瘤的首位。近年来，女性发病也呈 上升趋势。 3. 病 因 4. * 长期吸烟，高4-10倍，多为鳞癌，小细胞癌 * 长期接触致癌物质，如石棉、铬、镍、铜、锡、砷、 放射性物质 * 大气污染，烟尘中含致癌物质 * 人体自身因素：免疫、代谢、遗传、感染 * 基因学说：表达变化和突变，与肺癌发生、侵润、转 移、复发有关。目前研究较多的基因有: 癌基因：ras、myc、erbB 抑癌基因：3p、Rb、p53 5. 起源于支气管粘膜，故又称为“支气管肺 癌（Bronchopulmonary carcinoma) 分布 右肺左肺，上叶下叶 分型 中心型：起源于叶支气管及以内者 周围型：起源于段支气管及以远者 6. 病 理 分 类 7. *鳞状细胞癌（Squamous Carcinoma) 常见，约占50%，男女，中心型周围型，放疗较敏感，淋巴转移 早 *小细胞癌（Small-Cell Lung Cancer , SCLC) 发病率女，中心型多见，恶性度高，淋巴、血行 转移早，放、化疗敏感。 *腺癌（Adenocarcinoma) 女性较多见，周围型多见，淋巴转移早。 “细支气管肺泡癌”或“ 肺泡细胞癌”，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，女男，分 为结节型和弥漫型，分化程度高，生长缓慢，转移晚 *大细胞癌（Large-Cell Carcinoma) 少见，中心型多，预后差 * 混合型 鳞腺癌，腺鳞癌 8. 临 床 常 用 分 类 临床上将上述不同类型肺癌分为两大类， 即 *小细胞肺癌(Small-Cell Lung Cancer, SCLC) 即上述小细胞癌 *非小细胞肺癌(Non-Small-Cell Lung Cancer,NSCLC) 包括上述鳞癌、腺癌、大细胞癌 9. 转 移 1 直接扩散 2 淋巴转移 3 血行转移 10. 临 床 表 现 11. * 早期症状：可无任何症状；刺激性咳嗽；痰中带血， 阻塞性肺炎，肺不张 * 晚期症状：侵犯压迫症状，膈神经、喉返神经、上腔 静脉、胸膜、食管 * 转移症状：脑部占位症状，骨转移症状 * 肺上沟瘤（Pancoasts tumor) * 肺外症状：非转移性全身症状，癌细胞产生内分泌物 质，骨关节综合征，Cushings综合征，重症肌无 力，男性乳腺增生症，多发性肌肉神经痛 12. 肺 癌 诊 断 13. 80%患者诊断后已属晚期，失去手术机会 关键是 14. 胸部X线检查 胸部X线检查是重要的检查手段 * 中心型：早期无变化，阻塞支气管后可出现 肺炎、肺不张，晚期肺门增大（见图1-2） * 周围型：肺野孤立性圆型或椭圆型结节影， 轮廓不规则，可有分叶、细短毛刺、厚壁偏 心空洞、弥漫型肺泡细胞癌类似肺炎表现（ 见图3-4） 15. 中 心 型 肺 癌（图1-2） 16. 周围型肺癌（图3-4） 17. 胸部CT 横断面的薄层扫描，分辨率 高，可发现胸部X线片的隐匿区 ，及纵隔淋巴结肿大与否，胸膜 胸壁，纵隔内组织器官侵润情况 ，是当前判断手术适应症和指定 手术方案的重要检查手段（见图 5-6） 18. 肺 癌 CT(图5-6） 19. 肺 癌 CT (图7-8） 20. 肺 癌 CT (图9） 21. 痰细胞学检查 诊断率80%，晨痰，连续送检三次 22. 支气管镜检查 （Brochoscopy) *硬气管镜：1898年，Killian, 现 少用，仅作为取气管内异物用 *纤维支气管镜：70年代，光导纤 维，可直接观察病灶，钳取活组 织及细胞学检查 23. 其他检查手段 * 纵隔镜(Mediastinoscopy) * 放射性核素: PET，FDG * 经胸壁穿刺活检 (Transthoracic Needle Aspiration) * 胸水脱落细胞检查(Cytology) * 剖胸探察: VATS 24. 电视胸腔镜检查 （Video-Assisted Thoracic Surgery,VATS) 1980年代末欧美开展，VATS诊 断治疗胸腔内疾病。92年我院胸外科 在国内率先开展。胸部取2-4个1.5cm 切口，通过电视摄像系统观察胸腔内 病变，并进行活检，切取病灶，甚至 行肺癌根治性手术。 25. 鉴 别 诊 断 26. * 肺结核（Pulmonary tuberculosis): 病程，全身 结核中毒症状，好发部位，X线表现，抗结核治疗 （图10） * 肺部炎症: 肺癌多发生阻塞性炎症，支气管肺炎病 变广泛，感染症状重（图11） * 肺良性肿瘤: 常见错构瘤，腺瘤，部位生长慢，无 症状，X线表现，边缘清晰，密度均匀，可有钙化 * 纵隔淋巴瘤(Lymphoma): 需与中心型肺癌鉴别， 生长迅速，可有发热，其他部位淋巴结肿大，放、 化疗敏感（图12） 27. 淋巴瘤 肺结核 肺炎 28. 肺癌分期 (UICC,1997) 29. 原发肿瘤（T）分期 Tx 痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶； T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤=3cm；或肿瘤侵犯主支气管，但距离隆突2cm以外；或肿瘤 浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，累及肺门但未侵及全肺 。 T3 任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔 胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在 气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张 。 T4 任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体、气管隆突 或有恶性胸水。 30. 31. 淋巴结转移（N）分期 N0 未发现淋巴结转移。 N1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移 ；同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移 。 32. 肺内各组淋巴结分布 33. 34. 远处转移（M）分期 M0 无或未发现远处转移。 M1 有远处转移，或有颈部淋巴结转移 35. 临床分期 隐匿癌 TxN0M0 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2N0M0 a期 T1N1M0 b期 T2N1;M0 ； T3N0M0 a 期 T3N1M0；T1-3N2M0 b 期 任何T，N3M0；T4任何N,M0 期 任何T或N，M1 36. 小细胞肺癌临床分期 * 上面的分期适合于非小细胞肺癌的分期，对 于自然生存期短，易转移，治疗效果差的小 细胞肺癌，TNM分期仍有不妥。 * 现将其分为两型：局限型（肿瘤局限于一侧 胸腔内，包括已有销骨上和前斜角肌淋巴结 转移的病人）和广泛型（肿瘤的发展已超越 局限型）。 37. 治 疗 38. 1 手术治疗：首选，目前仍为最重要和最有效的治疗方 法 2 放射治疗 3 化学治疗 4 其他治疗 非小细胞肺癌的治疗 39. 病灶局限在肺或支气管内，尚未发现远 处转移，病人一般状况能够耐受手术者 手术治疗适应症 40. 手术治疗禁忌症（相对） 41. * 远处转移，脑、骨、肝（M1） * 广泛肺门，纵隔淋巴结转移，手术无法切除 者 * 严重侵犯周围组织、器官，估计切除困难者 * 胸外淋巴结转移（N3），慎重 * 心、肺、肝、肾功能不全，全身状况差，不 能耐受手术者 42. 手 术 方 法 43. 1930年代，确立的肺切除现代手术方式 三种基本术式，应用至今 *全肺切除术（Pneumonectomy) *肺叶切除术 (Lobectomy) *肺段切除术 (Segmentectomy) 手术时应遵循的基本原则 “最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留 肺组织” 顾凯时 44. 手 术 方 式 的 选 择 45. 1 肺叶切除+区域淋巴结清扫术，适用于周围 型肺癌，或中心型局限于肺叶内肺癌 2 全肺切除+区域淋巴结清扫术，适用于中心 型肺癌 3 支气管、肺血管袖状切除术，适用于肺叶内 肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管 4 局部切除术，肺段或楔形切除术，姑息性手 术，适用于周围型肺癌，病人全身状况不宜 行肺叶切除者 46. 手 术 效 果