高血压专科检查

高血压专科检查 国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心 国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心 目 录 血压的测量 实验室检查 原发性高血压的实验室检查 继发性高血压的实验室检查 其他检查 四肢血压 核素检查 1896年 1962年 1973 第一个汞柱式血 压计由意大利人 Riva Rocci发明 无创性 ABPM问世 ABPM投入 临床应用 1980s 欧姆龙研制出第 一台电子血压计 血压测量技术的发展史 点测血压 24小时血压 诊室血压 诊室外血压 血压监测 临床常用的三种血压监测方法 u 诊室血压测量（OBPM）：目前诊断高血压和分级的标准 u 家庭血压测量（HBPM）：诊室血压的重要补充 u 24h动态血压监测（ABPM）：敏感、客观反应实际血压水 平，血压变异和昼夜节律，与靶器官损害、预后密切相 关。 2010中国高血压指南 高血压诊断阈值 2013ESH/ESC动脉高血压管理指南Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219. 分类SBP（mm Hg）DBP（mm Hg） 诊室血压 140和（或） 90 动态血压 1）白昼血压 135和（或） 85 2）夜间血压 120和（或） 70 3）全天血压 130和（或） 80 家测血压 135和（或） 85 血压测量方法的比较 方法优势不足 OBPM 医护人员测量，目前临床诊断高 血压和分级的标准 仅能表示全部24小时血压中的很小一部 分血压状态,误诊率高 易受到许多潜在误差的影响，例如“白 大衣高血压” 作为独立的预测因素评估CVD发病率及 死亡风险具有局限性 HBPM 患者自测，能够提高患者对血压 的认识和治疗依从性 数据可能不准确 患者不能准确解读数据，可能会导致不 合理的治疗方案调整 ABPM 动态血压监测能够精确测量多个 血压数值，并且能够识别白大衣 高血压、隐匿性高血压和夜间高 血压，评估治疗效果和预后价值 高 不适合长期使用，方便性较差、费用 高、现阶段医患的接受度较低。不适用 于某些心律失常患者。 左：2015中国台湾地区高血压管理指南 右：中国高血压基层管理指南（2014年修订版） 高血压实验室检查 实验室检查（尽可能检查的常规项目及异常标准） 空腹血糖7.0mmol/L 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-C3.3mmol/L;HDL- C100mg/dl) 超敏C反应蛋白 定量测定微量白蛋白或蛋白尿 眼底镜 超声心动图 颈动脉超声 家庭/动态血压监测 踝臂指数 脉搏波传导速度 扩展评估(专家进 行) 有并发症的高血压应进一步寻找脑、心、肾和血管损害 病史、体检或常规检查有所提示时,寻找继发性高血压:测定肾素、醛固 酮、皮质醇、血尿儿茶酚胺；血管造影；肾和肾上腺超声；CT；磁共振 成像 中国高血压指南（2010年修订版） 心血管危险因素 高血压（13级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（餐后2小时血糖 7.811.1mmol/L）和（或空腹血糖 受损（6.16.9mmol/L） 血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL -C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL -C38mm或 Comell2440mmms;超声心动图 LVMI:男125g/m2，女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样 斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s 踝/臂血压指数10ng/dL u可疑：盐水输注后醛固酮510ng/dL 卡托普利试验 试验方法 结果分析 u患者维持坐位或站立位至少1小时 u口服开博通2550mg u服药后继续维持坐位。 u服药前及服药后1或2小时取血，测定肾素、醛固酮、皮质醇 u试验进行过程中患者一直保持坐位或立位，不可呈卧位 u患者清淡饮食，忌食甘草等影响醛固酮分泌的食物或药物。 u正常：醛固酮被抑制，下降幅度30% u原醛：醛固酮不被抑制 24h尿钾 u血钾25mmol u血钾20mmol 24小时尿CA u24小时尿CA（推荐）：仍是目前定性诊 断的主要生化检查手段。结果阴性而临床 高度可疑者建议重复多次和/或高血压发 作时留尿测定，阴性不排除诊断。 检测物质推荐 多巴胺 DA DBH 去甲肾上腺素 NE 肾上腺素 E PNMT COMT 3-甲氧酪胺 3-MT 去甲变肾上腺素 NMN 变肾上腺素 MN Lenders JW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014,99(6):1915-42. 嗜铬细胞内生成 释放入血 持续产生 嗜铬细胞 交感神经生成 阵发释放 COMT COMT COMT主要在嗜铬细胞膜上，交感神经中缺乏此酶，意味 着COMT的代谢物会成为亲铬肿瘤的相对特异标记 DBH：多巴胺-羟化酶 PNMT：苯基乙醇胺-N-甲基转移酶 COMT:儿茶酚胺-O-甲基转化酶 检测方法推荐 液相色谱串联质谱法 LC-MS/MS 灵敏度高 分析时间短 （9mins/个） 一针可检测 上百种物质 液相色谱电化学法 LC-ECD 样品处理复杂 分析时间长 （20mins/个） 检测物质有限 （电活性） 酶免法/化学发光法 EIA/RIA 灵敏度低 效能低 特异性差 （非特异性吸附） Measurement of Plasma Free Metanephrine and Normetanephrine by Liquid ChromatographyTandem Mass Spectrometry for Diagnosis of Pheochromocytoma. 厂家用LC-MS/MS法校准免疫试剂盒，是准确可靠定量低浓 度、体积小以及结构相似的类固醇等激素的唯一平台。 血浆游离MNs u血浆游离MNs（推荐）：包括MN和NMN。 u敏感性97%99%，特异性82%96%，适于 高危人群的筛查和监测。 u假阴性率仅1.4%，无症状的小肿瘤或仅分泌 多巴胺者，可假阴性。国内仅有少数单位开 展，建议推广。 24h尿分馏的MNs u24h尿分馏的MNs（推荐）：须经硫酸盐 的解离步骤后检测，故不能区分游离型与 结合型，为二者之和。但可区分MN和 NMN。特异性高达98%，但敏感性略低， 约69%，适于低危人群的筛查。 血浆CA u血浆CA（可选） ：发作高血压时采血 检测更有助于诊断。结果阴性而临床高 度可疑者建议重复多次测定，阴性不排 除诊断。检测结果受多种生理、病理因 素及药物的影响。 u血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高正常值上限4倍以 上，诊断PHEO/PGL的可能几乎100%。临床疑诊但生化 检查结果处于临界或灰区者应标化取样条件，推荐联 合检测以提高准确率。 u无法判断时，建议按嗜铬细胞瘤术前准备 药物血浆尿 NMNMNNMNMN 对乙酰氨基酚+-+- -甲基多巴a+-+- 三环内抗抑郁药b+-+- 丁螺环酮-+-+ 单胺氧化酶抑制剂b+ 拟交感神经b+ 可卡因b+ 柳氮磺胺吡啶a+-+- 左旋多巴c+ 酚苄明b+-+- 选择性1-受体阻滞剂b- -受体阻滞剂a-+ 拉贝洛尔a-+ 影响血/尿MNs升高的药物 库欣定性诊断 u 筛查试验：至少同时进行两项检查。因CS患者体内皮质醇浓度有波动 ，推荐至少测定2次尿或唾液皮质醇水平。 24小时尿游离皮质醇（24hUFC） 午夜唾液皮质醇测定 血清皮质醇昼夜节律 u 确诊试验：筛查试验结果异常时，行1mg过夜或经典小剂量地塞米松 抑制试验进行确诊 24小时尿游离皮质醇 检测方法： l 留取24 h全部尿量进行皮质醇水平检测。记录24 h总 尿量,混匀后留取约510 ml 尿液送检。 l 告知患者不要过多饮水。 l 留尿期间避免使用包括外用软膏在内的任何剂型的肾 上腺糖皮质激素类药物。（72h） l 因UFC变异很大, 故至少应该检测2次24 h UFC。 24小时尿游离皮质醇 u结果分析： l 推荐使用各实验室的正常上限做为阳性标准。 l 因大多数儿童患者 的体重接近成人体重( 45 kg) ,故成人的24hUFC 的正常范围 也适用于儿童患者。 l 饮水量过多( 5 L/d) 、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态（见 表）都会使UFC升高而出现假阳性结果。 l GFR95%、特异性约80%； *中国库欣病诊治专家共识(2015)/中国垂体腺瘤协作组 经典小剂量DST-方法 u 口服地塞米松0.5 mg，每6小时1次，连续2天， u 服药前和服药第2天分别留24 h尿测定UFC或尿17一羟类固醇(17一 OHCS)，也可服药前后测定血清皮质醇进行比较。 u 对于体重40 kg的儿童。 病因诊断 u 血浆促肾上腺皮质激素浓度（ACTH）：鉴别ACTH依赖性和非依赖性 CS； u 大剂量DST：鉴别库欣病和异位ACTH综合征。 u 促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验：鉴别库欣病和异位 ACTH综合征 u 去氨加压素（DDAVP）兴奋试验：CRH兴奋试验的替代试验，但诊断 敏感性和特异性均低于前者。 ACTH 8：00（9：00）am： u ACTH20 pg/ml(4 pmoL/L)则提示为ACTH依赖性库欣综合征 大剂量DST方法 u (1)口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8 mg/天2天的经典大 剂量DST，于服药前和服药第二天测定24 h UFC或尿17一OHCS； u (2)单次0:00点口服8 mg地塞米松的过夜大剂量DST； u (3)静脉注射地塞米松47 mg的大剂量DST法； u 后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较 u 该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征 大剂量DST-结果判断 u如用药后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮质醇水 平被抑制超过对照值的50则提示为库欣病，反 之提示为异位ACTH综合征 特殊人群 孕中晚期UFC高于正常上限3倍-CS 孕期地米对血和尿皮质醇抑制减弱，推荐应 用UFC 抗癫痫药物通过CYP3A4诱导肝酶对地塞米松 的清除增加而导致DST假阳性 对严重肾功能衰竭的患者筛查时建议用1 mg 过夜地塞米松抑制试验而非UFC 皮质醇水平升高幅度较小，UFC可能正常， 应选 DST或午夜血清或者唾液皮质醇 2011库欣综合征专家共识 四肢血压及ABI/PWV的检测意义 早期动脉硬化 动脉粥状硬化症 PWVPWV检查检查异常异常 ABIABI检查检查异常异常 血管狭窄 中膜变厚，血管变硬 四肢血压异常降低常提示相应部位动脉狭窄或闭塞 ABI（Ankle-Brachial Index）测算方法和评价标准 踝部收缩压 肱部收缩压 ABIABI的正常范的正常范围围 0.90.9 - - 1. 1.4 4 AHA： American Heart Association 评价标准： ABI 1.4 血管钙化 心脏每次向大动脉搏出約70mL血液。此时从心搏出的血液作为波动向末梢传 播，这种波动叫脉搏波, 脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV） PWV（脉搏波传导速度） 血管软的情况(正常人) 血管硬的情况 血管软=PWV慢 血管硬=PWV快 PWV的测定原理 BrachialAnkleWV baPWV L T T baPWV Lb La 血管的长短 上臂足趾 脉搏传播时间 （肱踝间脉搏波传播速度） 项目详解 1.患者信息 2.心率 3.心电图 4.心音图 5.PVR波形 6.%MAP（ 平均波形 面积） 注：%MAP=面积的平均高度除以脉 搏的振幅； P1：脉搏波波幅 P2：面积 平均高度（ 和 面积相等） 7. UT（脉波 上升时间） 项目详解 8.四肢 血压 9.脉搏波传 导速度 baPWV 10.踝臂指 数ABI 11.脉搏 变化图 12.观察 评论 13. 打印测量期间检测出 来的差错，因差错没有输 出而需检查之处 14. 简易 心功 能 15.图形打 印1 16.图形打 印2 一、根据脉 波形态确 认操作和 报告的有 效性 报告解读 注：操作不正确情况有（可能由于操作不规规范、被测试测试者检测时检测时移动动身体或环环境噪声等原因造成的） 正 确 测 量 时 n确认四肢SYS，左右两侧没有大的差异（小于10mmHg ）,下肢血压比上肢高20-40mmHg(病理性除外) n确认棒柱曲线图的SYS点（箭头所示四个黑点）是否 落在左侧Envelop的骤升点之处 n确认棒柱曲线图的信号强度（左侧四个黑色柱）与测 得的血压值是否有正向关系，一般超过1/2的振幅强度 就可确定测试者的血压 n注：由于血管有阻塞而导致的信号柱高度较低时除外 不 正 确 情 况 n从波形段判定，可以认为血压读数不可靠。图形不呈 山形，可能是噪声干扰了测量或是检测时被测试者移 动身体 n血压值上有（），图上显示“Estimate”(估计) n显示“first”(第一次测量) n血压值未显示 以上不正确情况，需重新测量 察看血压是否异常 n 当双上肢血压差 异超过10-20mmHg 时 ，表示低压侧可能有 动脉阻塞或狭窄。此 时，ABI值仅供参考 n 当双下肢血压对 称减低时，要考虑主 动脉狭窄或缩窄可能 ；两侧下肢动脉同时 狭窄也会导致双侧下 肢血压均降低，但一 般不会相等或很接近 察看PWV值 检测结检测结果 同龄同性别健康人群标准值 检测结果超出正常值 的百分比 左侧侧右侧侧 PWV检测值小于1400，表示目前血 管弹性良好 PWV检测值大于1700，表示动脉壁 弹性减弱，血管硬化 PWV检测值大于2000，表示动脉壁 弹性明显减弱，血管硬化明显，患心 血管疾病风险大 PWV绝对标准评估结果： 分别以1400、1700、2000三个标准值来评价动脉硬化的程度 深灰色：硬化 浅灰色：轻度硬化 白色：良好 右侧、左侧PWV检测值 n PWV检测结果三角形落入 标准曲线下方浅灰色区域 n 服用硝酸酯类药物 n 心脏功能不好 n 运动员等超负荷训练 察看ABI值 检测结果区域图（见报告2）建议诊断结论 ABI值0.9-1.4属正常范围，下肢 血管未见明显狭窄 ABI值1.4，下肢血管疑似动脉 钙化 ABI值0.9，该侧下肢疑似动脉 阻塞，建议进一步检查 趾臂指数（TBI） (安装了TBI选配件后可检测) TBI0.7正常 0.65-0.7临界值 TBI0.65病变 TP40mmhg有自然治愈的可能性 TP30mmhg重症(需外科治疗) nTBI（toe-brachial index,趾臂指数)检测足趾末稍动 脉的血流状态，是糖尿病足筛查的重要方法 n大部分糖尿病患者及肾功能不全患者，常有血管钙化 发生，此时下肢血压检测值受血管钙化影响，最终影响 ABI检测，最好同时检测TBI。检测结果分析如下： 核心脏病学在高血压中的应用 u高血压靶器官损害: 心脏、 脑、 肾 脏 u鉴别 原发性和继发 性高血压 核心脏病学在高血压中的应