【胺碘酮应用新指南】医学课件 ppt 46页

胺碘酮应用新指南解读 苏州大学附属一院 蒋文平 2008年11月 1.指南修订 (1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律 分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南 (中华心血管病杂志2008:36:769-777) (2)美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南 (Heart Rhythm 2007:4:1250-1259) 2.修订理由 (1)国际上更新了有关心律失常治疗指南 ESC/ACC/AHA AF治疗指南(Circulation 2006:114: e257-e354) ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南(Eur Heart J 2006:27:1079-2030) (2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年 制订的指南(中华心血管病杂志2004:32:1065-1071) 3.心律失常药物治疗安全性 (1)冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD 预防SCD，未见死亡率降低 (2) 一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低 临临床研究药药物治疗对疗对 象结结果 CAST1氟尼卡、英卡尼 VS安慰剂剂 MI室早患者 总总死亡率 CAST2莫雷西嗪嗪vs安慰剂剂MI室早患者 总总死亡率 IMPACT美西律vs安慰剂剂MI室早患者 总总死亡率 SWORDD-Sotalol vs安慰剂剂MI后伴LVD 总总死亡率 Coplen等奎尼丁vs安慰剂剂AF患者 总总死亡率 Nattel等奎尼丁、丙吡胺 索他洛尔vs安慰剂剂 AF患者 总总死亡率 Moonoe等奎尼丁、普酰酰胺 vs经验经验 治疗疗 心脏脏停搏 停搏率 (3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析， 仅阻滞剂、胺碘酮相对风险降低 Braunwalds Heart Disease 8th Edit 2008, P792 (4)因安全性， AAD应用受到限制 类AAD应用受到限制 A类 已淡出临床 B类 利多卡因已成为b类推荐 C类 MI、HF、LVH中为类推荐 类AAD应用受到限制 Ikr阻滞剂慎用于心衰患者 类AAD，不能用于心衰病例 4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位 (1)已占AAD处方率33-70% (2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果 (3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗 (4)促心律失常作用小 (5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者 5.胺碘酮电生理作用 (1)属类AAD的多通道阻滞剂 阻滞INa，病态心肌正常心肌 阻滞ICa-L正常心肌病态心肌 阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito) 阻滞、受体 (2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 (1)急性电生理作用(静脉应用) 显示INa、ICa-L、-阻滞显效快，阻滞Ik显效慢、轻 (2)慢性电生理作用(口服) 主要显示Ik阻滞，QT延长 INa、ICa-L阻滞轻 阻滞阻滞 6.不诱发TdP的可能因素 (1)拮抗交感神经活性，阻滞、受体 (2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨膜复极离散缩小 (3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性 7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因 (1) Iks在室壁复极离散中作用 动作电位23相复极主要依赖于Ikr和Iks Ikr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度 主要取决于M细胞的APD Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表 达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别 HF或肥厚心肌M心肌Ikr ，APD延长，复极离散加大， 如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞 剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小 (2)Iks阻滞复极离散缩小 基线 Iks阻滞 正常心肌 心衰心肌 正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小 (Pajouh M etal:Heart Rhythm 2005:2:731-738) 8.胺碘酮诱发TdP的附加因素 (1)低血钾，阻滞Ikr敏感性加大 (2)与其他类药物或其他延长QT药物联用 (3)应用前已有QT间期延长 (4)严重心动过缓(AF复律) 9.不带负性肌力作用的可能原因 (1)QT间期延长，补偿2相ICa-L阻滞 (2)对病态心肌ICa-L阻滞作用小 (3)口服主要起类作用(阻滞Ik) 10.药代动力学特点 (1)口服生物利用度50左右(22-86%) (2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量 (3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此与多种药物相互作用 (4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢 (5)心肌浓度高出血浓度10-50倍 (6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量 (7)基本不经肾脏排除(口服 阻滞1受体 阻滞ICa-L和If (2)减慢AVN传导 静脉口服 阻滞1和ICa-L 急性AF，心脏术后AF特别有效 (3)延长心房、心室肌ERP 抗AF、VF(抗颤药物) (4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用 (5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间 WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选 12.胺碘酮在室律失常治疗中应用 1. 中止室性心律失常急性发作 (1)心脏停搏处理(Cardiac arrest) Cardiac arrest 指 心跳骤停(窦停搏、AVB) 无脉性室性心动过速(VT) 心室颤动(VF) 无脉电活性(电机械分离) 启动心肺复苏(CPR) 、A 心脏停搏80左右均为VT/VF引起 立即电复律(单相波360j放电) 、C 抗心律失常药物首选胺碘酮 、B 300mg/2-3min静注，必要时重复150mg (2)中止持续性单形性室速(S-VT)发作 不明原因宽QRS波心速，按VT治疗 、 C 血流动力学不稳定 DC转复 、 C 血流动力学稳定单形性VT ，静注胺碘酮a 、B 血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发， 静注胺碘酮 a、C 血流动力学稳定单形性VT，利多卡因可用在AMI后， b、C（美国 VA-SCD 2006指南） a、C（欧洲 AMI 2008指南） 不允许应用CCB(Verapamil、diltiazem)， 尤其原因不明宽QRS波心速 、C (3)中止反复单形性VT 发生多见于CHF 、HF和特发性 指由连发室早形成的短阵NSVT 静注胺碘酮、BBs、普酰胺 a、C (4)中止多形性VT 持续性多形性VT、血流动力学受损，DC复律 、 B 疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs 、 B 基线QT正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注 胺碘酮 、 C 不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建 、 C 急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为 b、C 5.中止尖端扭转性VT(TdP) 停用相关药物、纠正电解质紊乱 A 由AVB或严重心动过缓引起，起搏治疗 A LQT3静脉利多卡因 b、C LQTS、TdP发作、补镁、补钾 a B 先天性LQTS引起者不能应异丙肾素 、 C (6)中止无休止VT 急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，随后静脉胺碘酮 、 C 无休止单形性VT频发，静注胺碘酮，随后消融 a、B (7) 中止电风暴 分别应用静脉胺碘酮和BBs 或胺碘酮与BBs同时应用 b、C (8)OPTIC试验 单用阻滞剂1年内ICD放电38.5，Sotalol放电24.3， 胺碘酮阻滞剂放电10(JAMA 2006；295:165-171) 2. 远期防治( SCD一级预防) (1)MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C (2)DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C (3)HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 b、C (4)CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF1500mg/d，有效率与其他AAD相似 静脉用药后68h转律 (3)大剂量胺碘酮转复AF有推荐： 胺碘酮静脉125mg/h一直用到转成窦律或达最大量3克， 24h内转复率92(安慰剂对照64)p=0.001 (Eur Heart 1999:20:1833-42) 胺碘酮单剂口服 25-30mg/kg 24h内转复87(安慰剂对 照35%) p48h AF，在抗凝基础上 住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克 门诊患者600-800mg/d分次口服，到10克 维持量100-400mg/d 单剂口服(非指南推荐) 30mg/kg单剂口服 适用于特发性AF，快速复律 (6)胺碘酮维持窦律中应用 MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮 AF复律后可不用药物维持窦律 新发AF，首次复律后，可不用药物维持 孤立性或特发性AF 阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻， 单作抗凝治疗 AF复律后应用药物维持窦律 持续性AF AF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等 疑有心动过速性心肌病 消融治疗后，胺碘酮应用三个月 (7)胺碘酮转复AF优势 转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间、 左房大小 结构性心脏病、LV收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、 氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮 (Intern J Cardiol 2003:89:239-48) (8)静脉用药过渡到口服 心律失常多数有复发倾向，急性中止后(静脉)需口服维持 静脉用药同时开始口服负荷 停用静脉后，开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发， 再次静脉用药 负荷量为静脉用量口服用量，通常为7-10克/10-14天 14.特殊情况胺碘酮应用 (1)妊娠中应用 胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的10-25% 报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟 FDA定位D类药物(对孕妇有益，对胎儿不利) 哺乳期不宜选用胺碘酮 (2)在儿童中 FDA批准应用 儿童应用胺碘酮不良反应多 儿童心速，心率多快，如先心 术后又要求控制心率 儿童心速诱发心肌病多 应约请儿科医生使用胺碘酮 (3)WPW中应用胺碘酮 显性预激合并AF(宽QRS波心速)，胺碘酮为b、B选择 (4)其他 良性心律失常，如早搏 不用胺碘酮 长QT心速，不用胺碘酮 AFL复律胺碘酮b、C推荐 AFL心率控制胺碘酮b、C推荐 AVNRT(血流动力学不稳)胺碘酮a、C推荐 AVRT(正常QRS波)胺碘酮a、C推荐 AT胺碘酮a、C推荐 (EUR Heart J 2003:24:1857-1897) 15.胺碘酮毒性 (1)静脉应用 静脉炎 低血压 窦缓、窦停 AVB 肝功能异常 (2)口服长期应用 1970-2007年Medline搜索 角膜微粒沉着 90% 视神经病变/神经炎 400mg/d)，但也见于低剂量 发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周 诊断无特殊指标，靠X线胸片和CT前后对比，排除 其他疾病 治疗：停药，prednisone 40-60mg/d (4)甲状腺毒性 服药初期就表现TSH升高(5 U/ml，游离T4、T3均降低 可用左旋甲状腺素治疗，目标使TSH正常化 胺碘酮引起甲亢(AIT) 富碘地区少，发生率药物的危险性(促心律失常、致心衰)， 才选用药物 (2)治疗对象，危及生命的心律失常或心律失常带来严重后果者， 才治