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发生爆炸的企业本来不具备安全生产条件，违规立项、违规建设 违规生产、违规储存是造成这起爆炸事故的主要原因。 比如做为烟花爆竹工厂，竟然建在居民区内，建在两个加油站之间，且临近公路 ，生产车间和储存原料的仓库在一起，办公楼和包装车间在一个楼内等，所以出 现问题是必然的。 部分基层领导缺乏安全意识和基本常识，是造成这类悲剧的重要原因。 2003年月日时分左右，辽宁省铁岭市昌图县双庙子镇昌图 安全环保彩光声响有限责任公司发生爆炸（图为爆炸现场 ） 案例分析 主要原因 违规储存 违规生产 违规立项 违规建设 其它原因 相关 部门 管理 疏忽 安全提示 烟花爆竹企业在烟花爆竹原 料储存过程中禁止使用非防 爆电气、违规混存 烟花爆竹企业要依照规 定办理相关证件 有关部门应加强对烟花 爆竹企业的管理 山西宁武公司叫板政府禁令挖黑煤引发生态灾难 “大揭盖”式采挖触目惊心 2011年3月10日和15日，经济参考报记者两次进入宁武县与原平市 交界处的鲁能晋铝宽草坪矿区。放眼望去，连片的山体被挖成道道沟壑，有 的山头被齐刷刷地削平。矿区范围内的宁武县薛家洼乡宽草坪、常峪、盘道 梁、宽沟等村和原平市段家堡乡将军墓村，破败的农舍人去屋空。山西省国 土厅2004年8月为鲁能晋铝宽草坪铝土矿颁发了采矿许可证，规定开采矿种 为铝土矿，有效期五年(2004年8月至2009年8月)，开采规模为100万吨/年， 矿区面积13.68平方公里。 鲁能晋铝宽草坪矿区采用露天开采方式。据介绍，在剥离覆盖层过程中， 发现铝土矿上部约50米，有2至3层、厚度2.8至3.8米的煤层。2010年6月， 受鲁能晋铝之托，忻州市国土局向山西省国土厅请示，在该矿区内适当增加 开采矿种。事实上，该请示提交时，鲁能晋铝违规挖浅层煤已历时近两年。 宁武县水土流失面积占全县总面积的62%，同时被山西省有关部门列为崩 塌、滑坡、泥石流地质灾害易发区。据了解，由于鲁能晋铝在此区域露天采 煤存在相关的生态和地质安全问题，山西省国土厅对适当增加开采矿种的请 示一直未予批准。 据记者了解，鲁能晋铝实行“招商开采”，吸引了来自江苏、福建等地的“煤 神”，在无任何合法手续的情况下，展开了“大揭盖”式采挖。 进入鲁能晋铝宽草坪矿区，记者一路上不断被手持棍棒的护矿人员盘问 和跟踪。当地人告诉记者，这些“膀臂上文着龙虎豹”的护矿人员，经常威胁 、殴打村民. 违法 叫板政府禁令顶风“掘金” 鲁能晋铝负责剥离覆盖层项目的刘总告诉经济参考报记者，宽草坪铝土矿区露天煤开采 始于2008年8月，采矿许可证目前还在申办中。 那么，以“煤铝共生”为由，未经批准而大面积采挖浅层煤是否合法呢？ 山西省煤炭管理条例规定，开采煤炭资源必须依法取得煤炭生产许可证和采矿许可证。 山西省国土厅高级专家咨询委员会委员郭有录对记者说，虽然鲁能晋铝开采的是伴生煤，也必须 依法办理相关手续，否则应按非法开采处理。 牟利 被指坐收两亿多不义之财 经济参考报记者调查发现，鲁能晋铝非法开采露天煤，不仅仅是为铝土矿开采扫清障碍 ，而是打着剥离覆盖层的名义，与不法开采者联手挖“黑煤”，坐收不义之财。 据反映，在山西境内非法开采的煤炭，平均每吨可偷逃45元左右的税费，鲁能晋铝采区至少 已偷逃税费两亿元。 恶果 非法开采导致严重区域生态灾难 “如果仅是每年百万吨铝土矿开采，绝不会对生态造成如此大的影响。”忻州市水土保持科学 研究所一位高级工程师对经济参考报记者表示，鲁能晋铝宽草坪矿区露天挖煤，对植被、地 表造成致命破坏，使该区域生命支持系统功能丧失殆尽，给330万平方米的山地带来生态灾难， 如遇强降雨，滑坡、泥石流会给该区域造成严重后果。 山西省生态环境研究中心一位不愿具名的专家对记者说：“鲁能晋铝非法开采露天煤矿，造 成的生态灾难是山西近年来最严重的区域生态灾难之一。即使回填复垦，这里花上亿元资金用50 年时间也难以恢复原始地貌。” 记者从忻州市环保局得知，鲁能晋铝一期工程投入试生产后的一年时间内，不正常使用污染防 治设施，擅自建设暗渠，夜间偷排生产废水，被依法追缴排污费5700多万元。2010年12月20日 ，国家环保部对鲁能晋铝发出行政处罚决定书，指出该公司一期工程项目2006年6月投入试生产 ，环保设施至今未经验收合格，责令其停产，缓期至2011年5月1日执行 我国安全生产法规的特点 1.保护的对象是劳动者、生产经营人员、 生产资料和国家财产 2.具有强制性的特征 3.具有政策性和科学技术性 1、为保护劳动者的安全健康提供法律保障。 2、加强安全生产责任的法制化管理。 3、指导和推动安全生产工作的发展， 促进企业安全 生产。 4、推动生产力的发展。 安全生产法律法规的作用 安全生产法规专业内容体系 1、安全技术法规 2、工业卫生法规 3、安全管理法规 平顶山98矿难案终审宣判-危害公共安全罪 2009年9月5日，新华四矿发生冒顶。9月8日，侯民、袁应周等人在收到限期整改通知书 的第二天仍强行组织93名矿工下井。由于井下因冒顶造成局部通风机停止运转，积聚大量高 浓度瓦斯，而瓦斯传感器被破坏无法正常预警，煤电钻电缆短路产生高温火源引发瓦斯爆炸 ，致76人死亡、2人重伤、4人轻伤、9人轻微伤。 法院审理查明，新华四矿因处于技改阶段，没有安全生产许可证，且营业执照、煤炭生 产许可证均已过期。2009年3月20日，河南省安全生产领导小组下发文件，明确规定该矿为 停工停产整改矿井。在长期技改和停工整改期间，被告人李新军（原矿长）、韩二军（原技 术副矿长）、侯民（原安全副矿长）、邓树军（原生产副矿长）明知该矿属于煤与瓦斯突出 矿井，存在瓦斯严重超标等重大安全隐患，不仅不采取措施消除隐患，反而为应对监管部门 的瓦斯监控，多次要求瓦斯检查员确保瓦斯超标时瓦斯传感器不报警；指使检查员将井下瓦 斯传感器传输线拔脱或置于风筒新鲜风流处，使其丧失预警防护功能；指使他人填写虚假瓦 斯数据报告表，使真实数据不能被准确及时掌握，有意逃避监管，隐瞒重大安全隐患；并擅 自开采己组煤层，以罚款相威胁，违规强令大批工人下井采煤。被告人袁应周（原矿长助理 ）明知井下瓦斯传感器位置不当，不能准确检测瓦斯数据，安全生产存在重大隐患，仍按照 李、韩二人的安排，强行组织工人下井作业。 另查明，2008年，李新军指使陈建设（另案处理）等人私刻“河南理工大学”印章，伪造证照 ，骗取了矿长安全资格证书。 法院一审认定，被告人李新军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，缓期二年执行 ；犯伪造事业单位印章罪，判处有期徒刑二年；决定执行死刑，缓期二年执行。被告人韩二 军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，缓期二年执行。被告人侯民犯以危险方法危害 公共安全罪，判处无期徒刑。被告人邓树军犯以危险方法危害公共安全罪，判处有期徒刑十 五年。被告人袁应周犯强令违章冒险作业罪，判处有期徒刑十三年，剥夺政治权利三年。 非法煤窑垮塌致人死亡 安监办主任犯玩忽职守罪 (渎职罪） 2010年4月，重庆奉节县竹园镇九龙村村民易永茂与廖天钊、易军共同出资， 在无任何手续的情况下，擅自在九龙村非法开办煤窑，并非法生产煤炭。 2010年5月7日，时任重庆奉节县竹园镇安监办主任的唐金权带领工作人员于江 对该矿进行检查，发现该矿属非法煤矿并在非法生产。发现该情况后，竹园镇安监 办下发了“竹园镇人民政府关闭通知书”要求该矿矿主自行关闭井口、切断电源、拆除 地面地下设施、上缴未用完的民爆物品及相关物资，并罚款1万元。 通知下发后， 该矿矿主未按要求执行，仍继续安排工人进行生产。对此，当地安监也未安排专人 进行后续管理。 2010年5月27日，该矿发生顶板垮塌事故，造成工人雷天才1人死亡。 庭审中， 唐金权及其辩护人对检方指控的犯罪事实及罪名无异议，并请求法院对其从轻处罚 。 法院审理认为，唐金权身为国家工作人员，玩忽职守，致使公共财产、国家和人 民利益遭受重大损失，其行为已构成玩忽职守罪，公诉机关指控的事实及罪名成立 。 关于北京市地铁10号线2标段苏州街车站“3.28”重大塌方事故 2007年3月28日上午9点30分左右，中铁十二局第二工程公司在承建北京市地铁10号线2标段 施工过程中，由于对施工复杂的地质情况不清，当施工断面发生局部塌方和导洞拱部产生环向 裂缝的险情时，未制定并采取保护抢险人员的安全技术措施，指挥作业人员实施抢险，发生二 次塌方，造成6人死亡。事故发生后，该局第二工程公司及项目部有关负责人隐瞒事故情况，未 按规定向政府有关部门报告，性质恶劣 。 这起事故反映出一些企业安全生产责任制不落实，安全生产规程、标准执行不严格，特别是 抢险措施不当和有关管理人员法律意识淡薄。同时，也反映出地铁施工安全监管工作存在一些 薄弱环节。为深刻吸取事故教训，遏制重特大事故发生，进一步强化地铁施工安全管理，做好 建筑安全生产工作，特提出以下要求： 一、加强对地铁建设和地下工程建设项目的安全监管 二、强化施工现场安全管理 三、切实落实企业安全生产主体责任 四、加强事故应急救援工作 五、严格事故责任追究 要按照有关法律法规和地方人民政府的要求，坚持“四不放过“的原则，依法查处每一起建筑施工 安全事故，查明事故原因，找出管理、技术、规章和制度等方面存在的问题，提出有针对性的 整改措施。严肃追究事故责任人特别是直接责任人的责任，严厉查处违法违纪和失职渎职行为 。要严格事故报告制度，坚决杜绝迟报、谎报、漏报和瞒报违法行为。要加大对事故发生后瞒 报、逃匿行为的惩治力度，按照安全生产法、刑法修正案（六）、安全生产领域违 法违纪行为政纪处分暂行规定（监察部、国家安全监管总局令第11号）的有关规定，对非法 生产造成重大伤亡事故或其他严重后果且瞒报、逃匿的，要坚决依法惩处瞒报事故责任人。 霞浦“1030”重大建筑施工生产安全事故 一、事故简要情况 2008年10月30日6：30左右，霞浦县新城区迪鑫阳光城3号楼施工现场，木 工班和钢筋班组12名工人，擅自开启3号楼施工升降机，准备到25层工作面作业，当施工升降机 吊笼上升到第44、45标准节时（高约65米），第43至46标准节倾倒，施工升降机吊笼坠落，造 成吊笼内12名工人全部死亡。该起事故是重大生产安全责任事故。 二、事故原因 一是房地产开发公司通过虚假招标、挂靠有资质施工企业的方式，非法自行组 织项目施工，并在施工中私招滥雇，指派无起重设备安装资格的电工安装包括发生事故的3号楼 在内的6台施工升降机，严重违反工程施工安全管理规定。 二是有关施工、监理、安装、检测、劳务分包、招标代理、造价咨询等企业、单位在承揽业务中 ，严重违反有关建设管理法律法规。 三是行业主管部门组织建筑安全生产百日督查专项行动工作不到位，对迪鑫阳光城项目建设中存 在的严重违法违规问题没有及时发现和制止。对房地产开发公司违法自行组织项目施工，以及有 关企业、单位在承揽业务中的违法违规行为失察失管，行政执法不严；对施工许可申请及特种设 备使用备案登记申请审核把关不严，违法审批。事故发生后，有关人员弄虚作假，逃避责任。 三、责任追究 该起责任事故39名责任人、10个责任单位进行责任追究。 一是18名事故责任人被移交司法机关依法追究刑事责任（包括建设局、房地产开发、监理单位的 有关负责人、直接责任人）。 二是11名纪检监察对象受到党纪、政纪处分（包括县政府、建设局及施工、监理、安装、检测、 造价咨询等单位人员）。 三是10名企事业单位相关责任人员受到行政处罚或处理。四是对10个责任单位依法实施行政处 罚或处理。 违建中被追究行政责任 案例1 2004年11月，西丽街道地政监察中队负责人因对该街道违法抢建行为监管不力被撤职。 案例2 2005年4月，大磡小学在没有办理任何报批手续的情况下，兴建教工单身宿舍，顶风违建。该 校校长肖某、总务主任贺某被有关部门撤职。 案例3 2005年4月29日，龙岗区对违法建筑抢建现象比较严重的12个社区负责人进行“告诫”。6月10 日，龙岗区10个制止抢建行为不力的居委会被通报批评。9月13日，区监察局还对制止抢建行为 不力的4个街道办发出了监察建议书。 案例4 2005年10月，观澜街道办对大水坑社区大三居民小组出现4栋抢建违法建筑实行责任倒查： 招聘的2名巡查员解除劳动合同，开除出队；国土所的2名工作人员退回原单位，并对该居民小 组通报批评。 案例5 2006年1月25日，宝安区监察局对公明街道合水口社区发生严重违法抢建事件进行了严肃处 理。公明街道办原副主任、街道查违办主任林某某对公明合水口社区违建抢建问题负有直接领 导责任，因其还涉嫌贪污受贿等严重犯罪问题正受司法追究。街道查违办、合水口社区居委会 多名负责人也分别受到了通报批评、书面检讨以及党内警告等处分，街道查违办工作人员林某 作辞退处理。 案例6 2006年2月27日，公明街道办东坑社区一私宅业主在拆除私宅过程中，发生墙体坍塌，造成 一死一伤。查处中，该社区支部书记黄某被党内警告，社区基建办管理人员被撤职，街道城建 办、查违办、驻社区工作部门组织人事办、东坑社区被通报批评；警方以涉嫌重大责任事故罪 将俞某、杨某、钟某依法刑事拘留。 应当汲取的深刻教训 霞浦“1030”重大建筑施工生产安全事故性质恶劣、损失惨重。事故暴露出一些地方 政府及其部门安全生产监管责任不落实，部分企业安全生产主体责任不落实甚至违 法违规经营，一些事故隐患没有及时整改，基层监管部门执法人员职业道德和廉政 建设教育、相关监管部门内部监督制约机制、全社会安全宣传教育等方面存在着许 多薄弱环节和严重问题，一批干部因事故发生被追究刑事责任或党政纪处分，教训 极其惨痛，必须深刻吸取教训，举一反三，防范类似事故的发生。 警示：安全生产事关人民群众的生命财产安全，事关“海峡西岸经济区”社会稳定大 局。近年来，随着城市化进程的加快，各种建筑施工生产安全事故不时发生。这些 事故不但影响了民生和经济社会发展，由此可能导致的次生事故也日益威胁到城市 公共安全。本专题将针对近年来发生的重大生产安全事故进行分析，以帮助读者注 意消除身边的安全隐患。 应当汲取的深刻教训 霞浦“1030”重大建筑施工生产安全事故性质恶劣、损失惨重。事故暴露出一些地方 政府及其部门安全生产监管责任不落实，部分企业安全生产主体责任不落实甚至违 法违规经营，一些事故隐患没有及时整改，基层监管部门执法人员职业道德和廉政 建设教育、相关监管部门内部监督制约机制、全社会安全宣传教育等方面存在着许 多薄弱环节和严重问题，一批干部因事故发生被追究刑事责任或党政纪处分，教训 极其惨痛，必须深刻吸取教训，举一反三，防范类似事故的发生。 警示：安全生产事关人民群众的生命财产安全，事关“海峡西岸经济区”社会稳定大 局。近年来，随着城市化进程的加快，各种建筑施工生产安全事故不时发生。这些 事故不但影响了民生和经济社会发展，由此可能导致的次生事故也日益威胁到城市 公共安全。本专题将针对近年来发生的重大生产安全事故进行分析，以帮助读者注 意消除身边的安全隐患。 铜川耀州田玉煤矿瓦斯爆炸11人遇难 图为出事煤矿大门外拉起警戒线。 2011年10月16日11时38分，铜川市耀州区照 金镇田玉煤矿发生重特大安全生产事故。事 故发生后，正在北京开会的省委书记赵乐际 、省长赵正永作出批示，赵乐际批示全力抢 救被困人员，妥善做好善后工作，认真调查 事故原因，依法依规处理，要举一反三，狠 抓落实，做好煤矿安全工作。 出事煤矿9月份被下过停产整顿通知 事故发生后，五名事故相关责任人被免职 。 21日，铜川市委召开常委会，决定免去 对田玉煤矿“1016”瓦斯爆炸事故负相关责任 的铜川市煤炭局党组书记、局长任宝楼的职 务。免去崔武鹏耀州区照金镇纪委书记职务 ，提议免去宋耀宁耀州区安全生产监督管理 局局长职务，决定免去郭正文耀州区煤炭管 理局局长职务 安全生产法确定七项基本法律制度 一、安全生产监督管理制度 二、生产经营单位安全保障制度 三、生产经营单位负责人安全责任制度 四、从业人员安全生产权利义务制度 五、安全中介服务制度 六、安全生产责任追究制度 七、事故应急和处理制度 安全生产法的核心内容 1、七项基本法律制度 2、四个责任对象 3、三套对策体系 4、生产经营单位主要负责人的六 项责任 5、从业人员八大权利 6、从业人员的三项义务 7、四种监督方式 8、安全监管部门的三大职权 9、安全监管部门及监督人员的五 项义务 10、三十八种违法行为 11、十三种处罚方式 现行安全管理方法与模式 1预期型管理法 2.“0123管理法”0重大事故为零的管理目标；1第一把为第一责任；2 岗位、班组标准化的双标建设；3全员教育、全面管理、全线预防的三全 对策 3.三不伤害活动不伤害他人，不伤害自己，不被别人伤害 （以人为中心） 4.“四全”安全管理全员、全过程、全方位、全天候（以管理为中心） 5.“”活动 “整理、整顿、清扫、清洁、态度”。 6.人流、物流定置管理 7.三点控制危险点、危害点、事故多发点 8八查八提高 9.生产班组安全活动 10.三负责制 向上级负责，向职工负责，向自己负责。 11.安全检查制 典型事故案例分析 目的： 对各类典型事故案例的报告、分析、调查、取证、 性质认定、责任划分与处理、致因、整改措施及总 结的了解、熟悉和掌握程度。掌握安全生产事故的 分析和预防事故再次发生的方法。 内容： 通过对各类典型案例中有关事故进行模拟，检验掌 握事故调查和分析、总结和处理，提出整改及预防 措施及报告的行文等主要方面综合运用的能力。 一、某化学工业公司化肥厂火灾 （一）事故概况及经过 1957年9月11日16时，吉林省某化学工 业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被 烧死，重伤1人，轻伤2人。 是日16时许，因该厂空分车间的氧气不 合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹 洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人 在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用 脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救 ，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破 窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工 人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧 伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2 人轻伤。 （二）事故原因分析 1空分车向是第一个五年计划期间委托苏联设计的，原设计中氧气装瓶站压缩机岗位 没有室外放空管线，而是利用室内压缩机一段入口的空气吹洗的出口阀做放空阀，只能 将氧气排在室内，事故当时氧气放空达3小时，室内氧气浓度高。 2操作人员违反该厂有关安全的规定，在非吸烟点的空分车间682氧气装瓶站休息室内 吸烟，加之职工缺乏安全防火知识，对富氧燃烧认识不足，以致扩大了灾情。 3氧气装瓶站休息室的门不符合有关建筑设计防火规范的规定，门向内开，致在紧急 情况下，不便撤离。 （三）防止同类事故的措施 1增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。 2组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。 3严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的安全 教育，使广大职工了解本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特 性及防护措施。 二、黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司前进小井瓦斯爆炸 （一）事故概况及经过 前进小井属黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司， 始建于1979年，设计能力为年产15万吨，可采储量为33万吨。该井冬季采用压 入式通风，使用两台28千瓦局扇并联通风，总入风量512米3分，一段排风525 米3分，二段排风473米3分，确定为高沼气小井。 1988年2月28日7时班 ，值班井长王某某在班前会上安排：当班采上部煤，不准空顶作业，顶子要打直 ，在东十巷出货，一定要按规程作业。白班人员7时15分入井，7点20分井下停电 ，电工崔某某立即送电，约20分钟后，发生了瓦斯爆炸，共死亡28人，经济损失 145万元。这是一起重大责任事故。 （二）事故原因分析 1直接原因： 东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局 部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道； 电钻电源线由于车刮接头造成断路，产生电火花，引起瓦斯爆炸。 2间接原因： 矿井管理混乱，各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差 ，系统不正规；职工队伍和技术人员素质低，安全管理人员思想麻痹。 （三）防止同类事故的措施 1、做好小井安全生产的技术改造，狠抓簿弱环节，工 程质量要求达到标准化。 2、切实加强干部、职工的技术培训工作，提高全员素质 ，杜绝“三违”事件的发生。 三、陕西省某矿业有限责任公司一号煤矿“324”特别重大透水事故 （一）事故概况及经过 1999年1月17日8点班，一号煤矿皮带队队长樊强在井下检 查工作时，发现距一号平峒口880m处的巷道左壁有涌水，水量大约200m3h，立即 报告了矿调度室。矿调度室立即派人查看情况后，决定装设三台37kW水泵进行排水， 并安排用料石砌墙堵水。1月17日至3月24日，该处涌水基本保持在200m3h，三台 水泵完全可以将水排出。 1999年3月24日早班，一号煤矿井下各工作正常进行，察看情况，发现原涌水处涌水 量突然增大，约800m3h，立即向矿调度室进行了汇报，矿调度室立即向矿、公司领 导进行了报告。 （二）事故原因分析 1直接原因： 陕西煤炭建设公司所属的某苍村一号斜井 西采区，属越界非法开采。1991年7月3日，陕西省原煤炭工业厅下发了关于某矿 区苍村一号斜井井田境界划分意见的批复将某苍村一号斜井西采区划归某矿业公司 一号煤矿，但陕煤建司和苍村一号斜井在接到省煤炭厅的批复后，并未认真落实，仍 在西采区非法开采至1998年9月13日矿井被淹。在1990年至1998年期间，苍村一号 斜井将该西采区承包给了甘肃省的一个民工队，以包代管，盲目蛮干，致使井下开采 秩序混乱，造成某矿业公司一号煤矿平峒保安煤柱被采通，使沮河水由某矿业公司一 号井起至沮河上游双龙乡河蒲村8公里范围内沿沮河两岸相互打通的小煤窑，经牛武 矿水沟矿苍村一号斜井西采区进入某矿业公司一号煤矿。苍村一号斜井西采区的 非法越界开采，是导致本次事故的直接原因。 3. 次要原因 1)某县对煤炭资源和小煤窑的管理工作跟不上。办证审查不严，管理水平低，且在 短时间内突击为23个小煤窑办理了采矿许可证，使所发采矿许可证矿区范围界线不 清，导致河床煤柱被采，河床多处塌陷，小窑相互打通，沮河河水泄入井下采空区 ，形成地下暗河。1998年9月13日透水事故发生后。某县尽管组成调查组，做了一 些工作，但在治水工作受阻后，未采取果断措施，也未向上级及时汇报情况。 2)陕西煤炭建设公司在接到批复意见后，未认真执行批复意见，对苍村一号斜井越 界非法开采放任不管，监督检查不力。 3)上级部门在1991年7月3日下发意见的批复后，在长达7年时间内，对陕煤建司和 苍村一号斜井不落实文件精神，继续非法开采的问题监督查处工作不到位。 2.主要原因 1)某县个体牛武煤矿非法开采沮河河床煤柱，并越界穿过沮河同个体水沟煤矿多处 相互打通(水沟矿于1996年11月由苍村一号斜井收购)。 2)个体水沟煤矿矿主王小平、吴海杰，于1995年8月未经批准，非法启封已经陕政办 发1988162号和陕计能发1989420号文件收购补偿并取缔了的水沟煤矿，进行无 证非法开采，并与苍村一号斜井西采区多处打通。在既成事实又无法阻止的情况下 ，苍村一号斜井将水沟煤矿于1996年11月收购后做为风井使用。个体水沟矿的非法 开采，并与牛武矿、苍村一号斜井多处打通，是导致本次事故的又一主要原因。 （三）事故性质 本次事故为特别重大生产责任事故。 （四）防范措施及建议 1由省经贸委牵头，对某矿业公司一号煤矿附近的小煤窑和苍村煤矿进行整顿，绘制 详尽的开采实测图纸，对本起特别重大透水隐患提出治理方案，并组织落实。 2某矿业公司要确保治理质量，待灾区水排完后，要组织技术人员对注浆墙的强度、 厚度等情况进行检测，对不符合设计要求的地段要补注或采取其他措施进行加固。 3认真吸取事故教训，对相邻矿井之间，矿井与老窑之间的保安煤柱进行经常性检查 ，发现问题及时采取措施予以处理。 4严格按照“某一号煤矿治水方案”组织施工，坚持“排堵结合，以堵为主”，即首先在1 3通道采用地面打孔灌注混凝土及水泥浆液，形成下宽810m，上宽56m挡水墙， 以堵绝水源来路，达到减少涌水量80%的效果。 5在13透水通道堵水完成后，再对45通道及断层进行注浆堵水。当矿井恢复简单 生产后，要进一步查