g小儿腹泻,液体疗法

大连医科大学附属一院大连医科大学附属一院 冀红冀红 第五节第五节 小儿腹泻小儿腹泻 (infantile diarrhea)(infantile diarrhea) 教学目标与要求教学目标与要求 TT掌握：掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗小儿腹泻的病因、临床表现及治疗 TT熟悉：熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 TT了解：了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断 重点与难点重点与难点 TT重点：重点：小儿腹泻的临床表现及治疗小儿腹泻的临床表现及治疗 TT难点：难点：小儿腹泻的发病机制小儿腹泻的发病机制 关键词关键词 TT小儿腹泻小儿腹泻 infantile diarrheainfantile diarrhea TT抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 antibiotic-associated diarrheaantibiotic-associated diarrhea，AADAAD 教学内容教学内容 TT一、概述一、概述 TT二、病因二、病因 TT三、发病机制三、发病机制 TT四、临床表现四、临床表现 TT五、辅助检查五、辅助检查 TT六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断 TT七、治疗七、治疗 【概述概述】 n n 小儿腹泻或称腹泻病小儿腹泻或称腹泻病diarrhea是由多病原、是由多病原、 多因素引起的以大便次数增多和大便性状多因素引起的以大便次数增多和大便性状 改变为特点的临床综合征，重者可引起水改变为特点的临床综合征，重者可引起水 和电解质紊乱。和电解质紊乱。 n n 是婴幼儿是婴幼儿最常见疾病最常见疾病之一，之一， n n 6 6个月个月2 2岁岁多见，多见，1 1岁以内约占岁以内约占1/21/2。 （一）定义（一）定义 n健康小儿粪便Healthy children feces： n人乳喂养：黄色或金黄色多为膏状，或 较稀薄、绿色、不臭，每日2-4次。 n人工喂养：淡黄色，较干稠，臭味，凝 块，每日1-2次。 n n 按病因分：按病因分：感染性、非感染性感染性、非感染性 n n 按病程分：按病程分：急性：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2 2周周2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月 n n 按病情分：按病情分： 轻型：轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或仅有大便改变，无脱水及电解质改变或 全身症状全身症状 重型：重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和腹泻伴有脱水和电解质改变和/ /或全身或全身 感染中毒症状感染中毒症状 【概述概述】 （二）分类（二）分类classificationclassification 【概述概述】 n n 1 1. .婴幼儿消化系统发育尚未成熟婴幼儿消化系统发育尚未成熟 胃酸和消化酶少，活力低，不能适应食胃酸和消化酶少，活力低，不能适应食 物质量的变化物质量的变化 n n 2 2. .生长发育快，所需营养多，生长发育快，所需营养多，胃肠负担胃肠负担 重重 （三）易感因素（三）易感因素 【概述概述】 3 3. .机体防御功能差机体防御功能差 n n 婴儿胃内酸度低，排空快，杀菌能力弱婴儿胃内酸度低，排空快，杀菌能力弱 n n 血清免疫球蛋白和分泌型血清免疫球蛋白和分泌型IgAIgA较低较低 4. 4. 正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 5.5.人工喂养人工喂养 （三）易感因素（三）易感因素 【etiologyetiology】 n n （一）感染性腹泻（一）感染性腹泻 Infectious diarrhea n n 1 1. .肠道内感染：肠道内感染：病毒病毒、细菌细菌、真菌真菌、寄生虫寄生虫 n n 2 2. .肠道外感染：肠道外感染：症状性腹泻症状性腹泻 n n 3 3. .肠道菌群失调：肠道菌群失调：抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 n n （二）非感染性腹泻（二）非感染性腹泻 Non-infectious diarrhea n n 1 1. .饮食因素：饮食因素：喂养不当、过敏、双糖酶缺陷喂养不当、过敏、双糖酶缺陷 n n 2 2. .气候因素气候因素 【 etiology etiology 】 （一）感染性腹泻（一）感染性腹泻1 1. .肠道内感染肠道内感染 病毒病毒 n n 轮状病毒轮状病毒：最常见的病原最常见的病原 n n 其他其他：星状病毒、杯状病毒、诺沃克星状病毒、杯状病毒、诺沃克 病毒、冠状病毒、肠道病毒等病毒、冠状病毒、肠道病毒等 n n 秋冬季节腹泻秋冬季节腹泻：80%80%由病毒引起由病毒引起 细菌细菌 n n 致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌：为主要病原，五型：为主要病原，五型 ：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘 附附- -集聚性集聚性 n n 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 n n 耶尔森菌耶尔森菌 n n 其他：其他：沙门菌、金葡菌等沙门菌、金葡菌等 真菌真菌 寄生寄生 虫虫 念珠菌、曲菌、毛霉菌，念珠菌、曲菌、毛霉菌， 以白色念珠菌多见。以白色念珠菌多见。 蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴 原虫和隐孢子虫原虫和隐孢子虫 小儿腹泻肠道内感染小儿腹泻肠道内感染 小儿小儿秋冬秋冬季腹泻以季腹泻以病毒病毒感染多见，其中感染多见，其中 以以轮状病毒轮状病毒为主要病原为主要病原 小儿小儿夏季夏季腹泻以腹泻以细菌细菌感染多见，其中以感染多见，其中以 致腹泻性大肠杆菌致腹泻性大肠杆菌最多见最多见 【 etiology etiology 】 2.2.肠道外感染肠道外感染 上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤 感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。 3.3.肠道菌群失调肠道菌群失调 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌 群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为 抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（AADAAD）。）。 【 etiology etiology 】 1 1. .饮食因素饮食因素 diet factordiet factor 过敏性腹泻：大豆或牛奶过敏过敏性腹泻：大豆或牛奶过敏 n n 食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物） n n 双糖酶缺陷：尤其乳糖酶双糖酶缺陷：尤其乳糖酶 2.2.气候因素气候因素 weather factorweather factor n n 腹部受凉致肠蠕动增加腹部受凉致肠蠕动增加 n n 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多 （二）非感染因素（二）非感染因素 non-infection factorsnon-infection factors 腹泻常有多种机制共同作用腹泻常有多种机制共同作用 “ “渗透性渗透性” ”腹泻：腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透肠腔内大量不能吸收的具有渗透 活性的物质活性的物质； “ “分泌性分泌性” ”腹泻：腹泻：肠腔内电解质分泌过多；肠腔内电解质分泌过多； “ “渗出性渗出性” ”腹泻：腹泻：炎症所致的液体大量渗出；炎症所致的液体大量渗出； “ “肠道功能异常肠道功能异常” ”性腹泻：性腹泻：肠道运动功能异常；肠道运动功能异常； 多种机制共同作用多种机制共同作用 【 pathogenesispathogenesis 】 【 pathogenesispathogenesis 】 virus enteritisvirus enteritis 病病 毒毒 性性 肠肠 炎炎 双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少 水样腹泻水样腹泻 双糖（乳糖）分解障碍双糖（乳糖）分解障碍 1 1分子乳糖分子乳糖 6 6分子乳酸分子乳酸 葡萄糖钠转运吸收障碍葡萄糖钠转运吸收障碍 糖、脂肪吸收减少糖、脂肪吸收减少 黏膜受累，绒毛被破坏黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制 渗透压增加渗透压增加 【 pathogenesispathogenesis 】 toxic enteritistoxic enteritis 肠肠 毒毒 素素 性性 肠肠 炎炎 肠毒素肠毒素 耐热肠毒素ST不耐热肠毒素不耐热肠毒素LTLT 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa + + 、ClCl - - 和水，并促进和水，并促进ClCl - - 分泌分泌 肠液中肠液中NaNa + + 、ClCl - - 和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖附着到小肠黏膜上进行繁殖 激活 激活激活 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATPATP cAMPcAMP GTPGTP cGMP cGMP cAMPcAMP cAMPcAMP 【 pathogenesispathogenesis 】 invasive enteritisinvasive enteritis 侵侵 袭袭 性性 肠肠 炎炎 炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 腹泻腹泻 便中大量红、白细胞便中大量红、白细胞 严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性细菌侵袭性细菌 附着在肠粘膜侵袭和繁殖附着在肠粘膜侵袭和繁殖 水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 附着在肠粘膜侵袭和繁殖附着在肠粘膜侵袭和繁殖 饮食不当引起腹泻饮食不当引起腹泻 【 pathogenesispathogenesis 】 imroperfeeding enteritisimroperfeeding enteritis 肠蠕动增强肠蠕动增强中毒症状中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱腹泻、脱水、电解质紊乱 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 短链有机酸短链有机酸 胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环毒素进入血循环 食物发酵腐败食物发酵腐败 食物质和量不当食物质和量不当 消化功能障碍消化功能障碍 食物消化吸收障碍积滞于上消化道食物消化吸收障碍积滞于上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 【clinical manifestationclinical manifestation】 轻型腹泻轻型腹泻 mild diarrheamild diarrhea：因饮食因素和肠道因饮食因素和肠道 外感染所致外感染所致 n n 消化道症状：大便次数增多，稀便或水样，消化道症状：大便次数增多，稀便或水样， 黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球。黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球。 n n 全身中毒症状：全身中毒症状：无无 n n 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无无 n n 精神好，数日痊愈精神好，数日痊愈 （一）急性腹泻的共同临床表现 【clinical manifestationclinical manifestation】 重型腹泻重型腹泻severe diarrheasevere diarrhea：消化道症状消化道症状+ +全身全身 中毒症状中毒症状+ +脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱 n n 全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡、嗜睡，全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克。甚至昏迷，休克。 n n 消化道症状：腹泻加重，大便量多，有粘消化道症状：腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便。液，甚至粘液脓血便。 n n 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 （一）急性腹泻的共同临床表现 【clinical manifestationclinical manifestation】 n n 脱水程度：脱水程度：吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤 其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度。其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度。 n n 脱水性质：脱水性质：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变 化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性以等渗和低渗性 多见。多见。 n n 脱水表现：脱水表现：皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷， 泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍。泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍。 【clinical manifestationclinical manifestation】 皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长 。 脱水程度dehydration degree n轻度脱水-失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) n中度脱水-失水量为体重的5-10% (50-100ml/kg) n重度脱水-失水量为体重的10-12% (100-120ml/kg) 脱水程度 轻度mild 中度moderate 重度severe 失水量/体重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 体 皮肤 稍干 干 极干 弹性 可 差 发灰, 花纹, 极差 前囟 稍凹 凹 深凹 眼窝 稍凹 凹 深凹 征 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速 神经异常 略有烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷 (等渗性)脱水程度的临床判断 脱水性质dyhadration type n等渗性脱水isotonic dyhadration: 血清钠130150mmol/L n低渗性脱水hypotonic dyhadration: 血清钠150mmol/L 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 hypotonic dyhadration 电解质损失水 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 hypertonic dyhadration 电解质损失66个月每日个月每日2020毫克，毫克，66个月每日个月每日1010毫克毫克 （一）急性腹泻的治疗（一）急性腹泻的治疗 n n 1. 1.病因治疗病因治疗 n n 2 2. .营养治疗：营养治疗：调整饮食、要素饮食、静脉营养调整饮食、要素饮食、静脉营养 n n 3 3. .药药物治疗物治疗 n n 抗生素仅用于分离出特异病原者抗生素仅用于分离出特异病原者 n n 微量元素和维生素微量元素和维生素 n n 微生态调节剂和肠黏膜保护剂微生态调节剂和