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气管内插管术 前言 l医师在他们的日常临床实践中常面对 各种各样影响气道的复杂问题。因此 ，人工气道的建立与管理是各科的重 要课题。所谓人工气道是指为保证气 道通畅而在生理气道与空气或其他气 源之间建立的有效连接。 建立人工气道的目的 l改善通气、纠正缺氧 l解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅， 有效清除呼吸道分泌物 建立人工气道的方法 l人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。 确定性人工气道 指能保证可靠的有效的通气并适宜 长时间使用，这种气道可靠安全，只有病人气管内插 管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道。 非确定性人工气道 则相反，但往往非确定性人工气 道技术操作简易，易于被广泛掌握。 l手法开放气道常用提颏法和双手抬颌法。 l口咽和鼻咽通气管。 l面罩和简易呼吸器。 l喉罩。 l食管-气管联合通气管。 l我们今天着重讨论气管内插管。 气管插管的适应症 1、各种全麻手术，需要气道管理； 2、预防和处理误吸或者呼吸道梗阻， 进行气道保护，如频发呕吐、腹内压 极高、洗胃、颈部创伤、颈部肿块等； 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机； 4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。 应用解剖 l声 门 应用解剖 l上呼吸道三条轴线 l口轴线（A.M）：口腔至 咽后壁的连线； l咽轴线（A.P）：咽后壁 至喉的连线； l喉轴线（A.L）：喉头至气 管上段的连线。 l因三条轴线彼此相交成夹 角， l所以气管插管时须使三条 轴线 l近似成一条直线。 应用解剖 l病人头后仰并抬起时，三条轴线近似成一条直线。 应用解剖 l气管插管的解剖标志 门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志）（第二标志） 经口明视下的插管方法与步骤 临床实施气管插管术操作，一定 是先处理病人、稳定病情，给予开放 气道和人工呼吸正压给氧以后，再去 做插管的物品准备；一边抢救病人、 一边物品准备。这才是切合临床实际 和规范要求的，而不是先去做插管前 物品准备，置危重病人于一旁不顾。 物品的准备 l喉镜：喉镜的选择 l气管导管的选择 l牙垫 l管芯 l注射器 l吸引设备 l简易呼吸器 l吸氧面罩 l听诊器 喉 镜 通气面罩与通气道 气 管 导 管 摆放体位 l医生护士在接触患者之前，必须戴好无菌 手套、手术帽和口罩，加强自我保护。评 估现场环境安全后，术者首先站立于病人 的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，给病人 摆放“去枕平卧位”，简单方便，不用采取 传统的“经典式”或“修正式”体位。 开放气道 l术者用“抬颏推额法”或“双手托下 颌法”使病人头部尽量往后仰，打 开口腔检查并且清除口腔内假牙和 异物，同时畅通气道、显露喉结， 使口、咽与喉三轴线彼此平行；插 管过程中应保持患者头后仰的体位 稳定，始终无回位（助手需从旁协 助）,以便充分暴露声门裂。 加压给氧 l术者使用复苏球囊-面罩加压法手动给 氧，采用“E-C”手法固定氧气面罩、 位置恰当，有效通气（见模拟肺膨胀 ）两次后，随即将球囊交予助手；由 助手继续给病人100%纯氧有效通气 23分钟，加压去氮充氧，力争维持患 者血氧饱和度95%以上，直至插管 时方才暂停人工通气。 插管步骤 l将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直 线。用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左 手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左 侧，镜片得以移到口腔中间 插管步骤 l喉镜在口腔居中即见到悬雍垂（第一标志），继续沿中线 缓慢推进；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原 位上翘喉镜。翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后，即可见到 会厌(第二标志) 。 插管步骤 l待喉镜尖端抵达会厌根部后，用力上提喉镜便可使会厌随 之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其 之间的裂隙。 插管步骤 l上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件，才能做“ 上提喉镜”的动作 （1）喉镜必须居中； （2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。 右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内 插管步骤 l待导管通过声门裂1cm后，拨出管 芯再前进，不允许带着管芯插到位 。准确的插管深度为：成人再送入 5cm（小孩2-3cm)即声门裂下 6 cm 。 l调整并确认导管刻度距门齿为 2123cm。插管深度到位后，术者 立即用注射器给导管套囊充气 510ml。 l确定导管在气管内以后，方才允许 从患者口腔内退出喉镜；必须先放 入牙垫、然后再退出喉镜，顺序不 能颠倒；喉镜退出随即将患者头后 仰的姿势改为头平仰位。 l术者用两条胶布以“八字法”交叉 将牙垫和气管导管固定于面颊部， 为了防止松脱 确认导管进入气管的方法 l直视下导管进入声门 l按压病人双侧胸部，听和看导管开口是有 温热气流呼出 l挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬 起，同时听诊上腹部无气过水声而双肺呼 吸音均匀一致，如用透明导管，吸气时管 壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化 l如能监测呼气末分压（ETCO2）则更易判 断，ETCO2有显示则可确认无误。 保持呼吸道畅通 l及时吸痰：气管插管成功以后，应随时气 管内吸痰、湿化和护理，始终保持人工气 道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意 无菌操作。 l准备呼吸机：先用复苏球囊手动捏皮球， 而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球 囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机 参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸 机进行机械通气。 操 作流 程 图 去枕平卧 托双下颌 有心跳时 体位 开放气道 面罩