i小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗

小儿常见发热出疹性疾病 的规范化诊断与治疗 湘南学院附属医院儿科 贺春华 概述 发热出疹性疾病（Rash and Fever Illness， RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表 现的疾病 病因分类 n感染性: 病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染( 手足口病) 细菌感染:猩红热、败血症 n非感染性: 变态-免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等 小儿发热出疹性疾病诊断要点 n流行病学史 n皮疹特点 n发热与皮疹关系 风疹 n由风疹病毒感染所致，先有轻中度发热， 呼吸道症状，1-2天后皮肤出现粉红色小斑 疹，斑丘疹，最早见于面部，1天内蔓延至 颈、躯干、四肢、分布稀疏，有轻微痒感 ，枕下，后颈淋巴结肿大，白细胞、淋巴 细胞先低，继而升高，孕妇在孕早期感染 风疹病毒可引起胎儿畸形，因此明确诊断 很重要。 水痘 n多发于儿童，亦见于成人，全年发病，冬春季较 多发，由水痘-带状疱疹病毒感染所致，起病急， 发热，24小时内出现皮疹，分布于头、颜面、躯 干，呈向心性分布，变化快，初起红色小丘疹， 很快成小水疱，部分继发脓疱，较大水疱。皮疹 演变顺序为斑疹、丘疹、疱疹、感染后形成脓疱 、结痂、同一时期同一部位可有各种皮疹混合。 常伴浅表淋巴结肿大，出疹后不留痕迹，并发症 少，成人水痘症状重，高热，皮疹多。 麻疹 n全身症状及皮疹均较风疹重，由麻疹病毒感染所 致，多见于儿童，四季都发病，以冬末春初为多 ，以发热，呼吸道炎，口腔黏膜斑及全身斑丘疹 等为主，特点：先有上呼吸道卡他症状：高热， 流泪，流涕，咳嗽，3-5天出疹，持续4天达高峰 ，以后逐渐消退，留有脱屑和色素沉着，皮疹为 浅红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，此有鉴别意义 ，病后2-3天可在口腔黏膜见到特异性小白点，周 围红晕，为科普利氏斑(koplik)，有确诊意义。 幼儿急疹 n由人类疱疹病毒-6型感染所致，多发于1岁 以内婴儿，表现为突发高热，达39-40以 上，持续3-5天后体温骤降，热退时全身出 现淡红斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌足 等部位多无皮疹，经1-2天皮疹隐退，不留 痕迹，患者枕后、颈淋巴结肿大，热退疹 出或疹出热退是本病特点。 传染性单核细胞增多症 n由EB病毒感染所致，中度发热或高热，常 持续5-10天，有弥漫性伪膜性扁桃体炎，腭 部有瘀点，全身淋巴结肿大，脾大，约1/3 患者在病后4-5天出现皮疹，躯干、上肢鲜 红麻疹样皮疹，少见猩红热样、疱疹样、 多形红斑样皮疹，淋巴细胞升高，且有大 量异形淋巴细胞，占白细胞总数10%以上。 特点：发热，伪膜性扁桃体炎，全身淋巴 结肿大，大量异形淋巴细胞。 病毒性出血热 n一组由虫媒病毒引起的急性传染病，包括 流行性出血热、登革出血热，以发热、出 血皮疹、休克、少尿、肾衰为主。特征： 发热、多为双峰热，或持续热，流行性出 血热患者颜面、颈、上胸部皮肤充血潮红 ，眼结膜充血，醉酒貌，皮肤黏膜可见出 血点，瘀斑，登革热患者四肢、颜面腋下 软腭散在瘀点、瘀斑，并可出现红斑，斑 丘疹，风团样疹。 猩红热 n有乙型溶血性链球菌感染所致急性传染病，多见 于儿童，冬春发病率高，突然高热，咽痛，扁桃 体红肿，1天后颈部、躯干四肢依次起疹，均为弥 漫性细小密集红斑，融合成片皮疹，间界线不清 ，颈、肘弯、腋窝、腹股沟部皮肤皱褶处皮疹线 条状分布，可见帕氏线，口周苍白圈，杨梅舌， 皮疹48小时达高峰，弥漫性猩红色起病7-8天，皮 疹依出疹先后顺序开始消退，伴糠样脱屑，早期 白细胞，中性粒细胞升高，特点：高热，扁桃体 肿，全身弥漫性猩红色皮疹。 丹毒 n为A族B型溶血性链球菌感染所致，好发于 小腿、颜面，多单侧出现，足癣、鼻粘膜 破损细菌入侵是引起小腿、颜面丹毒原因 ，发病急剧，先恶寒发热，头痛等全身症 状，继而患处出现水肿性红斑，境界清楚 ，迅速扩大，红斑上可现水泡、血疱自觉 痒痛，肿胀，局部淋巴结肿大，白细胞、 中性粒细胞升高。特点：发热，单侧小腿 、颜面部皮肤红、肿，热、痛。 药物性皮炎 n药疹，为药物进入体内后引起皮肤黏膜的不良反应，药疹 形态多种多样，其中荨麻疹样型，多形红斑型、剥脱性皮 炎型、大疱表皮松解型，泛发性脓疱型，药疹分布广泛， 可有发热，头痛等全身症状，临床应与发热性皮疹性传染 病相鉴别。特点：明确用药史，有一定潜伏期，初次用药 7-10天后发病，再次用药数小时或1-2天发病，皮疹突发， 除固定性药疹外，多呈全身对称性分布，色鲜红，剧痒， 白细胞，嗜酸性粒细胞升高，临床诊断需根据病史，特别 是用药史与皮疹关系综合分析，判断，若感染性病用药后 病情未能控制，又发生了药疹，治疗非常棘手，需权衡利 弊，谨慎用药。 急性荨麻疹 n全身大片皮肤出现红风团，痒剧烈，因急性感染 等因素引起的可伴有高热，白细胞，中性粒细胞 升高，临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹， 以便针对病因治疗。 n3、重症多形性红斑：突然起病，高热，头痛，乏 力，全身广泛分布水肿性红斑，水疱，大疱，血 疱，瘀斑，口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼 吸道粘膜大片糜烂性坏死，可伴支气管肺炎，消 化道出血，肝、肾损害等，病死率达5-15%，需及 时抢救。特点：全身症状重，短期内进入衰竭状 态，口腔粘膜广泛受累，目前认为是严重抗原体 变态反应，变应原：微生物，药物，肿瘤等。 系统性红斑狼疮 n多见于15-40岁女性，临床症状多种多样，90%有不规则发 热，。95%有关节痛，肿胀，80-90%有皮损，主要是：面 部蝶形水肿性红斑，严重者发展到整个颜面，颈前，四肢 ，躯干，日晒加重，趾指屈侧大小鱼际，甲床有紫红斑片 ，毛细血管扩张及点状出血，四肢可现皮下结节，多形红 斑，紫癜，坏死，结痂等血管炎皮肤损害，及网状青斑， 雷诺现象，粘膜亦可出现损害，如：眼结膜炎，下唇，口 腔，咽粘膜红斑，瘀点，糜烂，溃疡，同时伴多脏器损害 ，如：心血管，肾，呼吸道、消化道、中枢神经、血液系 统损害，抗核抗体、抗ds-DNA抗体（+），ENA-Ab（+ ），临床上对原因不明发热，皮疹患者，特别女性应及早 做抗核抗体等特异性检查。 皮肌炎 n主要以红斑、水肿为主的皮炎和以肌肉痛，肌无 力为主的肌炎，常伴不规则发热，关节肿胀疼痛 ，皮损好发面部，可累及颈、上胸、肩背、前臂 、头皮以上眼睑为中心的水肿性紫红斑是本病特 征性皮损，慢性皮损红斑上有干燥鳞屑伴色素沉 着及色素脱失，肌炎常侵犯四肢近端肌群，颈部 肌群，咽喉，表现为肌痛，压痛，无力，吞咽困 难，喑哑，有鼻音，其呼吸困难，咀嚼困难，心 肌炎，血清肌酶增高，肌电图肌源性损害，成人 皮肌炎，40-60岁高发，常并发恶性肿瘤。 n1、结节性红斑2、变应性血管炎3、脓疱型 、红皮病型银屑病：皮损泛发，常伴高热 。 淋巴瘤 n淋巴结肿大，间歇性发热，皮肤剧烈瘙痒 是本病3大表现，皮损分为特异性与非特异 性，结节斑块、溃疡见于晚期患者，非特 异性皮损多见：红斑苔癣性变，麻疹样、 结节红斑、荨麻疹样、鳞屑病样损害，红 皮病性皮肤体细胞淋巴瘤也往往有发热， 全身发红，脱屑，血中有sezarg细胞。 恶性组织细胞增生症 n大多见于成年人，急性起病，表现为发热 ，进行性衰竭，貧血，白细胞、血小板下 降，肝脾淋巴结肿大，特殊皮损：红斑、 丘疹、水疱、结节肿块、溃疡、红皮病。 皮损局限某一部位或全身分布，若患者发 热，顽固不退伴皮疹，血细胞下降，淋巴 结肿大，及时骨穿、组织活检。 川崎病 n1、发热持续5天以上，可达40，抗生素治疗无效。 n2、双侧球结膜充血，无分泌物。 n3、口咽充血，呈鲜牛肉色，唇干、红、皲裂及血痂，杨 梅舌。 n4、早期肢端实性肿胀，掌跖红斑，晚期甲床下皮肤交界 处膜状脱皮，重者掌趾大片脱屑。 n5.、躯干部多型性或猩红热样红斑，但无疱疹。 n6、颈部淋巴结肿胀，为非化脓性。达不到6项中5项称不 典型性川崎病。一旦发现有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤， 即使临床表现不典型，亦可确诊本病。 病原 全身症状与其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 麻 疹 麻疹病毒 呼吸道卡他症状，结 红色斑丘疹，自头面部至颈、躯 发热34天后出疹， 膜炎，发热第23天 干、四肢，疹退后有色素沉着 出疹期为发热 的高峰期 口腔黏膜斑 及细小脱屑 风疹 风疹病毒 全身症状轻，耳后、枕 面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹 发热半天至1天后出疹 部淋巴结肿大并触痛 间有正常皮肤，退疹后无色素沉 着及脱屑 幼儿 人疱疹病 一般情况好，高热时可 红色细小密集斑丘疹，头面部颈 高热35天，热退疹 出 急疹 毒6型 有惊厥，耳后淋巴结可 及躯干多见，四肢少， 一天出 肿大，常伴有轻度腹泻 齐，次日开始消退 猩红热 乙型溶血 高热，中毒症状重，咽 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大 发热12天后出疹，出 性链球菌 峡炎，杨梅舌，环口苍 小丘疹，持续23天后退疹，疹 疹时高热 白圈，扁桃体炎 退后伴大片状脱皮 手足 肠道病毒 发热、口咽痛、流涎、 手心、足底、殿部疱疹，不痛、 发热时 或热退后出疹 口病 拒食，疱疹性咽峡炎， 不痒、不结痂、不留疤痕 重症有脑炎、神经源性 肺水肿 药物疹 原发病症状, 皮疹痒感,发热多为原发病引起， 服药史 摩擦及受压部位多， 与用药有关， 斑丘疹、疱疹、猩红热样 皮疹、 荨麻疹 小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点 麻疹黏膜斑 水痘皮疹 麻 疹 WHO估计，2000年全球约有170万儿童死于疫苗 可预防疾病，其中77.7万（占46%）死于麻疹； 20022002年全球麻疹发病年全球麻疹发病 3 0003 000万万4 0004 000万例，死亡万例，死亡 87.587.5万例；占疫苗可预防疾病的万例；占疫苗可预防疾病的44%44%； 占5岁以下儿童死亡原因的第5位； 目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传 染病之一。 WHO（日内瓦）全球目标 -消除麻疹 麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传 染病 到到20102010年，与年，与20002000年相比全球麻疹死亡率降低年相比全球麻疹死亡率降低9090 我国对此作出承诺：2012年实现消除麻疹目标 麻疹基因结构模式图 基因组：单链RNA, 16000个核苷酸 副黏液病毒科，麻疹病毒属 一个血清型 电镜下呈球形或丝状， 直径：150300nm 包膜有3种结构蛋白 H：血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞 M：基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖 F：融合蛋白：促进病毒细胞与宿主细胞融合 麻疹病毒受体：CD46，SLAM（信号淋巴激活分子） 麻疹病毒理化特性 n抵抗力弱 n对热、紫外线及一般消毒剂敏感 n56，30min灭活 n耐寒、耐干燥 n室温下存活数日，-70 保存活力5年以上 我国麻疹流行状况 发病率：1949年前： 5000/10万 1949年： 1432/10万 19581959年： 1354.74/10万 60年代（66年推广麻疹减毒株）：638/10万 70年代（74年实行程序免疫）： 226/10万 80年代（84年按WHO计划免疫）： 8.9/10万 90年代04年： 5 /10万 05年： 9.5/10万 麻疹流行病学 n传染源：人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最 重要传染源，发病前2天（潜伏期末）至出疹后5天内具 有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感 染者传染性较低； n传播途径：呼吸道（主要），手污染，间接传播 n人群易感性：普遍易感，主要易感人群6个月5岁 n流行特征：冬春季节，各地均有流行， 湖南长沙麻疹流行情况 4552例 2008年长沙麻疹发病时间分布图 麻疹疫情回升原因分析 n麻疹免疫空白：成人麻疹、8个月龄麻疹 n流动人口增加 n麻疹强化免疫落实情况 n麻疹病毒基因变异 麻疹病毒 上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖 第1次病毒血症（感染后第23天） 病毒进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖 第2次病毒血症（感染后57天） 病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现 全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第15天） 麻疹的发病过程示意图 临床表现 典型麻疹 n潜伏期：大多为618天（平均10天左右） n前驱期（也称出疹前期）：发热；上呼吸道卡他症 状：麻疹黏膜斑（Koplik斑）： n出疹期：发热后34天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及 额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与 足底。全身中毒症状加重 n恢复期 ：疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。 临床表现 非典型麻疹 n轻型麻疹：多见于有部分免疫者，主要特点为一过性 低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹 黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着 及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清 学检查确诊。 n重型麻疹：主要见于营养不良、免疫力低下继发严重 感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸 功能不全、心力衰竭等并发症。 n异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次 感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、 肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性 ，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并 发肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。 临床表现 非典型麻疹 并发症 n肺炎：多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。皮疹开始消退 而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发 肺炎。 n喉炎：主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与 三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。 n心肌炎：2岁以下多见 n脑炎： n亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组 织慢性退行性病变。大多在麻疹后217年后发病。 n结核病恶化 n营养不良与维生素A缺乏症 实验室检查 n血常规 n多核巨细胞检查 n血清学检查 n病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测 诊断 n疑似病例 全身皮肤出现红色斑丘疹 发热(38或更高) 咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎 n临床诊断病例 疑似病例，加以下条件之一者： 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病学史：与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期618天。 n确诊病例 疑似病例加实验室诊断炎一者 一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体； 恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性 期抗阴性而恢复期抗体阳转； 从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。 治 疗 n隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期 直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。 n一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天；保持室内适当 的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清 洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素A 2040万单 位，每日1次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。 n对症处理： 退热；镇静；止咳 n抗生素： 并发症治疗 n肺炎：治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选 择12种适当的抗生素静脉给药。 n喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入，23次/d，12度喉梗阻者 ，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧，3度喉 梗阻者及时进行气管插管或气管切开。 n心肌炎：使用大剂量维生素C150200mg/kg，5%葡萄糖水稀释 为10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠100250mg/kg, 口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次， 46小时可重复1次，第1天可重复23次，同时使用利尿剂，重症 者可用肾上腺皮