n肝癌介入治疗

肝癌介入治疗肝癌介入治疗 经动脉化疗栓塞术经动脉化疗栓塞术 ( Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE( Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE） n n 微创微创 n n 定位准确，疗效明显定位准确，疗效明显 n n 重复性好重复性好 n n 副作用少，并发症小副作用少，并发症小 n n 针对针对HCCHCC的富血管性及主要通过肝动脉获的富血管性及主要通过肝动脉获 取血供的特点，采用药物与碘油乳化制成取血供的特点，采用药物与碘油乳化制成 栓塞剂，或用明胶海绵等其他栓塞制剂，栓塞剂，或用明胶海绵等其他栓塞制剂， 阻塞肿瘤血供从而诱导肿瘤死亡。阻塞肿瘤血供从而诱导肿瘤死亡。 n n 两项前瞻性随机研究和荟萃分析的结果证两项前瞻性随机研究和荟萃分析的结果证 明，明，TACETACE治疗可将中期治疗可将中期HCCHCC患者患者1616个月的个月的 自然生存时间显著延长至自然生存时间显著延长至2020个月，成为这部个月，成为这部 分患者的标准治疗手段。分患者的标准治疗手段。 TACETACE理论基础：血供理论基础：血供 正常肝组织：正常肝组织：15-25% 15-25% 肝动脉肝动脉 75-85% 75-85% 门静脉门静脉 癌癌 组组 织：织： 90-95% 90-95% 肝动脉肝动脉 5-10% 5-10% 门静脉门静脉 侧支循环侧支循环 肝内肝内 肝外肝外 43%43% TACETACE发展史发展史 n n 19511951：BiermenBiermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注切开肱动脉插管至腹主动脉灌注 抗癌药物抗癌药物 n n 19531953：SeldingerSeldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行开创经皮穿刺股动脉插管进行 血管造影血管造影 n n 19791979：第一届国际介入放射学大会：第一届国际介入放射学大会 n n 19861986：首届全国介入放射学会：首届全国介入放射学会 n n 19961996：介入放射学杂志介入放射学杂志 n n 近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞 适应证禁忌证 肝动脉 化疗 失去手术机会 的原发或继发性 肝癌 肝功能较差或 难以采用超选择 插管 肝癌手术后复 发或术后预防性 肝动脉灌注化疗 肝功能严重障碍 大量腹水 全身情况衰竭 白细胞和血小板显著减少 肝动脉栓塞 肝肿瘤切除术前应用，可 使肿瘤缩小，利于切除。同 时能明确病灶数目，控制转 移 无肝肾功能严重障碍、无 门静脉主干完全阻塞、肿瘤 占据率小于70% 外科手术失败或切除术后 复发 控制疼痛，出血及动静脉 瘘 肝癌切除术后的预防性肝 动脉化疗栓塞术 肝癌肝移植术后复发 肝功能严重障碍，属Child- Pugh C级 凝血机能严重减退，且无法 纠正 门静脉高压伴逆向血流以及 门脉主干完全阻塞，侧支血 管形成少（若肝功基本正常可 采用超选择导管技术对肿 瘤靶血管进行分次栓塞） 感染，如肝脓肿 全身已发生广泛转移，估计 治疗不能延长患者生存期 全身情况衰竭 癌肿占全肝70%或以上（ 若肝功能基本正常可采用少 量碘油分次栓塞） 治疗前的准备治疗前的准备 1 1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重 要脏器的功能、治疗史要脏器的功能、治疗史 2 2 病人的准备：病人的准备：手术知情同意书手术知情同意书、皮试、备皮、皮试、备皮 3 3 器械和药物的准备器械和药物的准备 操作程序和要点操作程序和要点 n n 1. 1. 肝动脉造影肝动脉造影：采用塞尔丁格（：采用塞尔丁格（SeldingerSeldinger）方法）方法 ，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉 造影，造影图像采集应包括造影，造影图像采集应包括动脉期动脉期、实质期及静实质期及静 脉期。脉期。 动脉期动脉期: : 肝动脉肝内分支显影肝动脉肝内分支显影, ,肝实质不显影肝实质不显影( (进入肝窦内的进入肝窦内的 造影剂被门静脉血稀释造影剂被门静脉血稀释) ) 实质期实质期: : 随门脉血进入肝实质随门脉血进入肝实质, ,被肝动脉血稀释被肝动脉血稀释, ,仍能使肝窦仍能使肝窦 显影显影 静脉期静脉期: : 肝组织不显影肝组织不显影 Seldinger TechniqueSeldinger Technique 肝癌血管造影特点肝癌血管造影特点 n n 肝动脉形态改变：肝癌供血动脉增粗，瘤肝动脉形态改变：肝癌供血动脉增粗，瘤 血管，瘤染色，动静脉瘘血管，瘤染色，动静脉瘘 n n 门脉血管形态改变：瘤栓，压迫，推压移门脉血管形态改变：瘤栓，压迫，推压移 位，瘤区门脉不显影，门脉主干延迟显影位，瘤区门脉不显影，门脉主干延迟显影 、不显影、不显影 n n 2. 2. 灌注化疗灌注化疗：仔细分析造影表现，明：仔细分析造影表现，明 确肿瘤的部位、大小、数目以及供血确肿瘤的部位、大小、数目以及供血 动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉 内给予灌注化疗。内给予灌注化疗。 细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物CCNSCCCNSC A A 抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCADM EPI MMC B B 亚硝脲类亚硝脲类 卡氮芥卡氮芥 C C 烷化剂烷化剂 马利兰马利兰 氮芥氮芥 环磷酰胺环磷酰胺 D D 杂类杂类 DDP CBP DDP CBP 草酸铂草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞可杀伤各增殖状态的细胞, ,包括包括GG 0 0 期期, ,在大分子水平上破坏在大分子水平上破坏DNADNA的的 双链双链, ,与之结合成复合物与之结合成复合物, ,因而影响因而影响RNARNA转录与蛋白质合成转录与蛋白质合成, ,作用与作用与X X射射 线相似线相似 细胞周期特异药物细胞周期特异药物CCSCCCSC M M 期期 喜树碱喜树碱 紫杉醇紫杉醇 泰素帝泰素帝 长春花硷长春花硷 GG 1 1 期期 门冬酰胺酶门冬酰胺酶 皮质类固醇皮质类固醇 GG 2 2 期期 平阳霉素平阳霉素 博来霉素博来霉素 VPVP16 16 S S 期期 5Fu 5Fu 健择健择 Ara Ara 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物作用于细胞特定周期的药物 选选 药药 原原 则则 n n 细胞周期非特异性化疗药细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C(ccnsc C是主是主 要因素，要因素，ccsc Tccsc T是主要因素是主要因素) ) n n 特定肿瘤敏感药特定肿瘤敏感药: : 单药有效单药有效 n n 联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加 n n 机体功能，灵活调整机体功能，灵活调整 TACETACE理论基础：药物途径理论基础：药物途径 药物药物导管导管肝动脉（肝动脉（100%100%） 肝静脉肝静脉 右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉 左心室左心室 左心房左心房 主动脉主动脉 肾、肝肾、肝( (10%10% ) ) 和其他部位和其他部位 首首 过过 效效 应应 n n 3. 3. 肝动脉栓塞肝动脉栓塞：需选择合适的栓塞剂，一：需选择合适的栓塞剂，一 般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳 剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情 况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞 时必须采用超选择插管。时必须采用超选择插管。 n n 除多发结节以外，均应采用除多发结节以外，均应采用超选择插管超选择插管。 对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿 瘤的生长，保护正常肝组织。瘤的生长，保护正常肝组织。 栓栓 塞塞 剂剂 n n 碘油碘油：长效栓塞剂：长效栓塞剂(1-2(1-2年年) )；副作用小，正常；副作用小，正常 组织组织(1-2(1-2周周) )排空；排空； 远端栓塞不宜形成侧枝远端栓塞不宜形成侧枝 ；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选 插管时，插管时， “ “飘飘” ” n n 明胶海绵明胶海绵 中期；中期； 4 4个月；个月； 近端栓塞；近端栓塞； 合用合用 术中、术后注意事项术中、术后注意事项 1 1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤 2 2 肝素化，预防血栓形成肝素化，预防血栓形成 3 3 造影前，造影前，DMXDMX；化疗前，止吐药；化疗前，止吐药 4 4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？ 5 5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞 6 6 治疗中密切观察病人反应治疗中密切观察病人反应 7 7 拔管后加压包扎，止动拔管后加压包扎，止动 8 8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体 征，观察及早处理并发症征，观察及早处理并发症 9 9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查休息期营养保肝扶正为主，定期复查 随访和治疗间隔随访和治疗间隔 n n 随访期通常为介入治疗后随访期通常为介入治疗后3535天至天至3 3个月，原则上自个月，原则上自 患者从介入术后恢复算起，至少持续患者从介入术后恢复算起，至少持续3 3周以上。周以上。 n n 介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一 个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿 瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介 入治疗。入治疗。 n n 治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加 大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔 ，以保证肝脏功能的恢复。，以保证肝脏功能的恢复。 n n 在治疗间隔期，可利用磁共振成像（在治疗间隔期，可利用磁共振成像（MRIMRI）动态）动态 增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否 需要再次进行介入治疗。需要再次进行介入治疗。 TACETACE次数对患者生存率的影响次数对患者生存率的影响 介入治疗疗效介入治疗疗效 n n TACETACE完全坏死率完全坏死率9.1-26.1 %9.1-26.1 % n n 残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜 附近附近 n n 肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循 环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素 介入治疗疗效介入治疗疗效 n n 不能手术中晚期肝癌不能手术中晚期肝癌 1 1年年 3 3年年 5 5年年 医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院“ “9595” ” 66.7% 18.4% 8.9% 66.7% 18.4% 8.9% 国外文献报道国外文献报道 60.7% 22.4% 12.9%60.7% 22.4% 12.9% n n 小肝癌介入疗效与手术切除相似小肝癌介入疗效与手术切除相似 1 1年年 3 3年年 5 5年年 介入治疗介入治疗 88% 74% 51%88% 74% 51% 手术切除手术切除 93.8% 75.3% 52.8%93.8% 75.3% 52.8% 影响影响TACETACE疗效的因素疗效的因素 n n 患者的肝功能状况、肿瘤大小、血管浸润患者的肝功能状况、肿瘤大小、血管浸润 及转移情况均可影响及转移情况均可影响TACETACE治疗的效果，并治疗的效果，并 限制获益人群；限制获益人群； n n 介入治疗本身的栓塞不全和介入后侧支循介入治疗本身的栓塞不全和介入后侧支循 环的建立也可影响治疗的疗效；环的建立也可影响治疗的疗效； n n TACETACE后肿瘤局部缺氧反馈性诱导的新生血后肿瘤局部缺氧反馈性诱导的新生血 管增生也是导致复发和转移的重要原因。管增生也是导致复发和转移的重要原因。 毒毒 副副 作作 用用 n n 栓塞后综合症：发热、腹疼栓塞后综合症：发热、腹疼 n n 消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡上消化道出血、消化道溃疡 n n 肝脏损伤肝脏损伤: : 肝功能异常、肝脓疡、肝硬化肝功能异常、肝脓疡、肝硬化 n n 骨髓抑制骨髓抑制 n n 肾功受损肾功受损 n n 心脏毒性心脏毒性 n n 肺栓塞；血栓形成肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异因人、化疗方案、栓塞剂而异 问题问题 n n 复发、转移、未控制复发、转移、未控制 n n 肿瘤完全坏死率低肿瘤完全坏死率低 n n 多血供、多血供、 A PV A PV 侧支、侧支、 栓塞不完全、栓塞不完全、 首次治疗不彻底首次治疗不彻底 TACETACE联合索拉非尼联合索拉非尼 n n 索拉非尼可显著延长索拉非尼可显著延长HCCHCC患者的中位生存患者的中位生存 时间（时间（OSOS）和至疾病进展时间（）和至疾病进展时间（TTPTTP）。）。 n n 其治疗组和安慰剂组的其治疗组和安慰剂组的OSOS分别为分别为10.710.7个月和个月和 7.97.9个月（个月（HR=0.69HR=0.69，P0.001P0.001），提示治疗），提示治疗 组的死亡风险下降了组的死亡风险下降了3131； n n 两组中位两组中位TTPTTP分别为分别为5.55.5个月和个月和2.82.8个月（个月（ HR=0.58HR=0.58，P0.001P0.001），治疗组的疾病进展），治疗组的疾病进展 风险下降了风险下降了4242。 n n 亚太人群肝癌研究在亚太人群肝癌研究在2005-20072005-2007年间入组了年间入组了 226226例晚期例晚期HCCHCC患者。研究结果首先在患者。研究结果首先在20082008 年年ASCOASCO年会上揭晓，并随后在年会上揭晓，并随后在柳叶刀肿柳叶刀肿 瘤学瘤学杂志（杂志（Lancet OncologyLancet Oncology）上正式发）上正式发 表。表。 n n 索拉非尼可显著改善亚太患者的索拉非尼可显著改善亚太患者的OSOS和和TTPTTP ，其中位，其中位OSOS分别为分别为6.56.5个月和个月和4.24.2个月（个月（ HR=0.68HR=0.68，P=0.014P=0.014），中位），中位TTPTTP分别为分别为2.82.8 个月和个月和1.41.4个月（个月（HR=0.57HR=0.57，P0.001P0.001）。）。 n n TACETACE后转移和复发可能与血管新生有关。后转移和复发可能与血管新生有关。