医改医保政策培训PPT演示课件

公立医院综合改革公立医院综合改革 医保政策培训医保政策培训 1. PREFACE 背景 国家明确要求，今年9月前全面推开公立医院综合改革，所有公立医 院全部取消药品加成，这是国家限期必须完成的一项重大紧迫医改任 务。作为全国11个综合医改试点省市之一，重庆市制定了重庆市全面 推开公立医院综合改革实施方案，要求从9月起，全市所有公立医院全 部取消药品加成，通过同步调整部分医疗服务项目进行合理补偿，破除 以药养医机制，逐步理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价 值，促进分级诊疗。 全面取消药品加 成和药事服务费 调整部分医疗服 务项目价格 医保报销、财政补 助、药品供应保 障、医院监管、分 级诊疗、便民惠民 建立现代医院管 理制度 改革主要内容 两取消 一调整 六配套 一建立 职工医保报销政策 项目医院 在 职 职 工 退 休 人 员 备 注 起付线 （门槛费） 一级200元/次 1.参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付 线标准分别为160元/次、400元/次。 2.一年内多次住院的，每增加1次，降10%；降低后，三级医院不 得低于620元/次，二级医院260元/次，一级医院100元/次。 3.取得了特殊疾病门诊医疗证的参保人员进行住院治疗的， 每年度按就诊医院最高级别，足额计付一次住院起付金。特殊疾 病门诊和住院分别计算起付金。 二级440元/次 三级880元/次 统筹基 金支付 报 销 比 例 一级90% 95% 1.使用医保范围内的中药和中医诊疗项目，政策报销比例提高2个 百分点。 2.支付限额4.7万元/年 二级87% 三级85% 大额基 金支付 报 销 比 例 一级 100% 统筹基金支付超过4.7万元以上的，纳入大额医保基金报销，最多 50万元/年。 二级 三级 居民医保报销政策 医院类别起付线（ 元） 成年人报销比例未成年人年累计报销限额 一档二档在成年人基础 上上浮5 一档：8万/人.年 二档：12万/人.年 一级医院 10080%85% 二级医院 30060%65% 三级医院 80040%45% 自付费用（符合医保基金报销范围）分段补偿比例最高补偿额 起付标准以上200000元（含）50%20万元 200000元以上60% 统筹报销政策 ： 大额报销政策 ： 居民医保基金按规定初次报销后，属于居民医保基金报销范围的医疗费用，首次 或累计超过起付标准以上的，分二段累进计算补偿： 医保主要配套措施 调整价格项目分类情况 增减项目类别项数调整情况是否属于医保报销范围 调增项目 （258） 诊察费13定额调增是 床位费6定额调增是 一般治疗类58调增是 护理类19调增是 手术类77调增是 中医服务类85调增是 调减项目 大型设备检查 类 181调价 150项属于医保报销项 目，31项原属于自费 ，本次价格调降，保留 原医保属性 与物相关（如大型检查设 备）181项降价； 与人相关（主要体现医护 人员劳动价值）258项价 格调增，共调整439项 体现医务人员技术劳动价值 医保主要配套措施 u将原来医保不予支付的普通门诊诊察费，纳入医保定额报销。 u对原来医保给予报销的住院诊察费，从按照比例报销调整为定额报销。 u对城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险实行统一的定额报销额度。 u具体支付标准为：一、二、三级公立医院 门诊诊察费（含门诊中医辩证论治）每次医保定额报销5元、7元、10元； 急诊诊察费（含急诊中医辩证论治）每次医保定额报销8元、12元、15元； 住院诊察费（含住院中医辩证论治）每床日医保定额报销13元、18元、22元。 一、定额报销诊查费 医保主要配套措施 重庆市诊察费收费和报销标准（暂定） 单位：元 项目名称 三级医院二级医院一级医院 标准 报销金 额 自付金 额 标准 报销金 额 自付金 额 标准 报销金 额 自付金 额 诊 察 费 普通门诊（次）15 10 9 7 26 5 1 副主任医师（次 ） 2212158105 主任医师（次）302020131510 知名专家（次）504035282015 急诊（次）20155151231082 住院（日）252232018215132 医保主要配套措施 二、统一床位费报销方式 本次调整的6个床位费项目，一、二、三级医疗机构均拟在原价格标准基础上每床日分 别增加10元、20元、35元，医保同时跟进两件事： （一）对增量分别定额报销9元、18元、32元；增量部分个人分别定额承担1元、2元、3 元。 （二）床位费价格调整后，医疗保险将现行床位费按比例报销部分，与新增的报销定额合并 ，分一、二、三级医疗机构统一实行定额报销。 类别床位费标准（ 元） 医保报销个人自付 职工居民职工居民 新物价38+20=5817.4+18=35.412+18=3022.628 旧物价3817.41220.626 原为自费，新物价价格是调高的项目，纳入医保报销1 原为自费，新物价价格是调降的项目，仍保留其自费属性2 3 4 5 医保主要配套措施 三、统一医保属性 原来是甲类的，新项目为甲类；原来是乙类的，新项目为乙类 将临床必需的两个自费项目升级为甲类 将混合甲乙类属性的53个新项目全部升级为甲类 439项调价项目中，甲类239项，乙类169项，自费31项 相关内容的落实处理 u本次执行药品零差率、价格调整的439项医疗服务项目（包括停止执行对应的原150项）、 以及价格和医保报销等只在本次参与改革的公立医院执行。 u按照综合改革实施方案要求，9月1日起，区县级公立医院要同步停止执行药事服务费收取。 所以，在已实行药品零差率改革的区县公立医院就医的，在改革实施前入院、实施开始后出院 的，不再收取药事服务费，并执行新439项医疗服务项目收费和医保报销标准。 u参保人就医计算起付线时，优先以其他不执行定额支付项