乳腺疾病_【精品-ppt】

乳 腺 疾 病 哈尔滨医科大学附属第二医院普外四科 曾兆林 一、乳腺解剖生理 （一）解剖（一）解剖 vv位置：女性乳房上缘位置：女性乳房上缘IIII肋间、下缘肋间、下缘VIVI肋间，内肋间，内 至胸骨旁、外至腋前线至胸骨旁、外至腋前线 vv结构：由结构：由15-2015-20个腺叶组成，个腺叶组成， 每一腺叶分成多个腺小叶每一腺叶分成多个腺小叶腺腺 泡，腺叶有单独导管，放射排泡，腺叶有单独导管，放射排 列至乳头称乳腺导管。即：腺列至乳头称乳腺导管。即：腺 泡泡 腺泡管腺泡管 腺小叶（小导腺小叶（小导 管）管） 腺叶腺叶 大导管（输乳大导管（输乳 管）管） 输乳窦输乳窦 输乳孔（乳输乳孔（乳 头顶部）头顶部） 乳腺矢状切面图 1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪 4.Cooper氏韧带 5.深筋膜下的脂肪 和胸肌层 淋巴回流：淋巴回流： 浅组：浅组：淋巴毛细管网在皮肤皮下淋巴毛细管网在皮肤皮下乳晕下乳晕下 淋巴管丛。淋巴管丛。 深组：深组：淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头 部部乳晕下淋巴网乳晕下淋巴网 淋巴结引流淋巴结引流： 乳房大部份淋巴乳房大部份淋巴腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结 部份乳房上部淋巴部份乳房上部淋巴 胸大小肌淋巴结胸大小肌淋巴结 锁骨下锁骨下 淋巴结淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 两侧乳房间皮下交通两侧乳房间皮下交通 内侧乳房内侧乳房 肋间淋巴管肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结 乳房深淋巴网乳房深淋巴网 腹直肌鞘腹直肌鞘 肝镰状韧带肝镰状韧带 腋区淋巴结分组：以胸小肌为标志 l组： 腋下组（胸小肌外组 ）乳腺外侧组、中央组 肩胛下组、腋静脉淋巴结、 Rotter淋巴结 l组： 腋中组（胸小肌后组 ）深面腋静脉淋巴结 l组： 腋上组（锁骨下组） 胸小肌 内侧锁骨下静脉淋巴 结 乳腺的生长发育的调节 乳腺的发育和正常功能受多种激素作用的影响，在妊娠和哺乳期激 素活动达到最高潮，此时乳腺变化最为明显 l垂体前叶乳腺促激素乳房； l卵巢和肾上腺雌激素乳房。 l妊娠、哺乳:胎盘雌激素乳房。 l脑垂体催乳素乳腺增生，腺管延长 ，腺泡分泌乳汁。 l哺乳后，乳腺退化而相对静止。 l月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变 化。 二、乳房检查 1、视诊内容 l乳房形态： 两侧对称，局部凹陷 特殊隆起，明显缩小 l乳房皮肤 皮肤水肿，皮肤凹陷 桔皮外观，皮肤溃疡 l乳头改变 乳头高低，乳头内陷 乳头缺如，异常分泌 l乳晕所见 搔痒皲裂，潮红渗出 湿疹糜烂，结痂脱屑 2、触诊项目 l乳内肿块 位置；数目；大小；形状；硬度；境界 ；活动度；压痛；粘连；固定。 l所属淋巴： 1、腋窝淋巴； （中央、锁骨下、 胸肌、肩胛下群） 2、锁骨上淋巴； 2、专科医生检查法： l坐位触诊法 l患者仰卧触诊法 l两手双和触诊法 l皮肤粘连触诊法 l腋窝淋巴检查法 l锁骨上淋巴结检查法 l癌块与胸肌筋膜粘连检查法 胸大肌收缩试验 （二）钼靶（二）钼靶X X线摄片：应用线摄片：应用4040多年历史：女性多年历史：女性30-3530-35岁岁 以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位 、侧斜位片、侧斜位片 恶性肿瘤特征：恶性肿瘤特征：（见钼靶片（见钼靶片1 1、2 2、3 3、4 4） 高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影 大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒50-50- 150m150m，1cm1cm 2 2 范围内范围内1515枚群集颗粒癌肿可能枚群集颗粒癌肿可能 皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形 （三）乳腺（三）乳腺B B超，多谱勒检查超，多谱勒检查 高频高频B B超探头：检测超探头：检测0.5cm0.5cm肿块肿块 特征：不规则，边界不整齐，内部非均质特征：不规则，边界不整齐，内部非均质 低回声，后方声影低回声，后方声影 血流峰速血流峰速25cm/s25cm/s，RIRI（阻力指数）（阻力指数）0.650.65 （四）乳腺空芯针活检（四）乳腺空芯针活检（Core Core needle needle biopsy biopsy CNBCNB）：）：11141114号带槽切割针肿块抽吸，号带槽切割针肿块抽吸， 细针穿剌活检已淘汰细针穿剌活检已淘汰 （五）麦默通（五）麦默通（(Mammotone)(Mammotone)微创活检系统，微创活检系统，B B 超定位，准确诊断并可切割小肿块超定位，准确诊断并可切割小肿块 （六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管（六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管 是否肿瘤，可活检和冲洗治疗是否肿瘤，可活检和冲洗治疗 （七）其他：乳管造影、（七）其他：乳管造影、CTCT、MRIMRI，分泌物细，分泌物细 胞学检查胞学检查 l乳管造影与乳管镜 细胞病理学检查 l乳头溢液:溢液涂片寻找癌细胞。 l针吸细胞学和活组织切片检查。 发病率：占全身恶性肿瘤发病率：占全身恶性肿瘤7-10%7-10%，全球，全球 每年每年90-12090-120万，有万，有4040万死亡。美国万死亡。美国12.2%12.2%。 上海上海47/1047/10万万 七、乳腺癌 1 1、家族史：乳腺癌相关基因、家族史：乳腺癌相关基因 BRCA1BRCA1：（染色体：（染色体17q2117q21）45%45%遗传性遗传性 乳腺癌和乳腺癌和80%80%乳腺癌伴卵巢癌乳腺癌伴卵巢癌BRCA1BRCA1 基因突变基因突变 BRCA2BRCA2：（染色体：（染色体13q2113q21）突变与）突变与1/31/3 家族性乳癌相关家族性乳癌相关 2 2、生殖：、生殖： 月经周期初潮：初潮年龄推迟月经周期初潮：初潮年龄推迟1 1岁，乳癌发岁，乳癌发 生率减少生率减少20%20% 绝经绝经5353岁乳癌发生率高于岁乳癌发生率高于4545岁之前停经。岁之前停经。 每推迟每推迟1 1年增加发生概率年增加发生概率3%3%，行经，行经35-4035-40年以年以 上者发病率高上者发病率高1 1倍倍 妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与 抗基因突变能力有关抗基因突变能力有关 3 3、激素：性激素、雌激素、催乳素、激素：性激素、雌激素、催乳素 4 4、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素 5 5、环境、环境 电离辐射、避孕药、药物电离辐射、避孕药、药物 （二）病理：（二）病理： 1 1、非浸润性癌：非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、导管内癌、小叶原位癌、 PagetPaget病病 2 2、早期浸润癌：早期浸润癌：导管早期浸润癌、小叶早期浸导管早期浸润癌、小叶早期浸 润癌润癌 3 3、浸润性特殊癌：浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋乳头状癌、髓样癌伴大量淋 巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等 4 4、浸润性非特殊癌：浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导浸润性小叶癌、浸润性导 管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌 乳腺导管内癌 特点：癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整。 乳腺小叶原位癌 特点：扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡充满呈实体排列 的癌细胞，导管基底膜完整。 乳腺浸润性导管癌 （硬癌） （四）转移途径：（四）转移途径： 局部扩展局部扩展 淋巴转移：淋巴转移：外侧外侧同侧腋窝同侧腋窝LNLN锁骨下锁骨下 LN LN锁骨上锁骨上LN LN 胸导管、 右淋巴管入静脉； 内侧内侧胸骨旁胸骨旁LN LN 锁骨上锁骨上LNLN ； 血行转移：肺、骨、肝血行转移：肺、骨、肝 临床表现 乳癌早期表现 l无痛、单发小肿块 质硬、不光滑、不易推动、分界不清 肿块位于外上象限最多见。 乳房外形改变 l酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩 而失去弹性，牵拉皮肤所致。 l乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向， 肿瘤侵及乳管收缩所致。 l桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管 致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷， 形似桔皮样。 特点：癌肿侵及乳头，由于癌周增生的纤维组织收缩， 可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮 肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。 晚期局部表现: l癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致 使肿块固定于胸壁。 l卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为 局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 l皮肤破溃 l腋窝淋巴结肿大 l转移症状: 肺转移出现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移出现剧痛甚至截瘫； 肝转移出现黄疸、肝肿大等。 l其他类型 炎性乳腺癌：妊娠期或哺乳期的年轻妇女 。乳腺明显增大，皮肤充血、发红，犹 如乳腺炎。发展快，预后极差。 炎性乳癌 inflammatory breast carcinoma 乳头湿疹样乳腺癌（Paget,s病）：初 发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢 性湿疹样改变。预后好，恶性程度低 、转移少见。 Pagets carcinoma 湿疹样乳腺癌 （五）诊断：（五）诊断： 病史：年龄、月经、婚姻、生育、哺乳、家病史：年龄、月经、婚姻、生育、哺乳、家 族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头 体检：肿块特点体检：肿块特点 钼靶摄片、钼靶摄片、B B超超 活检、病理活检、病理 鉴别：乳腺囊性增生、浆细胞乳腺炎、纤维鉴别：乳腺囊性增生、浆细胞乳腺炎、纤维 瘤乳腺导管癌、乳腺结核瘤乳腺导管癌、乳腺结核 乳腺癌分期：TNM分期 l国际抗癌协会，简要内容如下： lT0：原发癌瘤未查出。 lTis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿 疹样癌）。 lT1：癌瘤长径2cm。 lT2：癌瘤长径2cm，5cm。 lT3：癌瘤长径5cm。 lT4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋 间肌、前锯肌），炎性乳癌亦属之。 lN0：同侧腋窝无肿大淋巴结。 lN1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 lN2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围 组织粘连。 lN3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上 淋巴结转移。 lM0：无远处转移。 lM1：有远处转移。 l根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期： l0期：Tis N0 M0； l期：T1 N0 M0； l期：T01 N1 M0，T2 N01 M0，T3 N0 M0； l期：T02 N2 M0，T3 N12 M0，T4 任何N M0 ，任何T N3 M0； l期：包括M1的任何TN。 （六）治疗：以手术为主的综合治疗（六）治疗：以手术为主的综合治疗 l术式 乳腺癌根治术 radical mastectomy 乳腺癌扩大根治术 extensive radical mastectomy 乳腺癌改良根治术 modified radical mastectomy 全乳房切除术 total mastectomy 保留乳房的乳腺癌切除术 lumpectomy and axillary dissection 手术治疗 l乳腺癌根治术 将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧 腋窝淋巴脂肪组织整块切除 l乳腺癌扩大根治术 在经典根治术的基础上同时切除2、3、4 肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动 静脉以及周围的淋巴结。适用乳腺内侧 癌肿 l乳腺癌改良根治术 单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术 中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于、期乳腺癌， 目前常用。 I I式（式（PateyPatey）、保留胸大肌）、保留胸大肌 IIII式（式（AuchinclossAuchincloss）保留胸大小肌；）保留胸大小肌； l全乳房切除术 l适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱 不宜作根治术者。 l保留乳房的乳腺癌切除术 做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫 。术后必须辅助放、化疗。 保留乳房的乳腺癌切除术 肿块切除（肿块切除（LumpectomyLumpectomy）；）； 区段切除（区段切除（SegmentecmySegmentecmy）；）； 扩大局部切除：扩大局部切除：1-2cm1-2cm的肿瘤，要的肿瘤，要 求肿物周边切除求肿物周边切除2cm2cm各方向冰冻切各方向冰冻切 片病理证实为阴性片病理证实为阴性 前哨淋巴结活检（SLNB) 2 2、化疗：、化疗： 原则上微小癌不化疗原则上微小癌不化疗 常规：一线方案常规：一线方案CAFCAF或或CMF 6CMF 6周期周期 解救治疗，复发或转移者：解救治疗，复发或转移者： 诺维本诺维本25mg/M25mg/M 2 2 第第1 1、8 8天天+ +阿霉素阿霉素25mg/M25mg/M 2 2 第第1 1、8 8天每天每3 3周周1 1次次 2 2周期周期 紫杉醇紫杉醇135-225 135-225 mg/Mmg/M 2 2 第第1 1天或泰素蒂天或泰素蒂75 75 mg/Mmg/M 2 2 ，阿霉素，阿霉素60mg/M60mg/M 2 2 第第1 1天每天每3 3周周 2-32-3次次 大剂量顺铂大剂量顺铂100 mg/M100 mg/M 2 2 + +阿霉素阿霉素+ +环磷酰胺环磷酰胺 3 3 、内分泌治疗：包括卵巢切除术（、内分泌治疗：包括卵巢切除术（ERER阳性阳性 有效率有效率50-60%50-60%） vv三苯氧胺：三苯氧胺：PRPR、ERER（+ +） vv芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 瑞宁得瑞宁得 来曲唑（来曲唑（letrozoleletrozole）或氟隆，高选择性。）或氟隆，高选择性。 2.5 mgQ D2.5 mgQ D 4 4、放疗：、放疗： IIII期以上或保乳手术加强治疗或常期以上或保乳手术加强治疗或常 规，腋淋巴淋规，腋淋巴淋4 4个以上转移，必须化疗个以上转移，必须化疗 放射包括乳房、胸壁区域淋巴结照射，放射包括乳房、胸壁区域淋巴结照射， 一般一般40-60GY40-60GY 5 5、生物治疗、生物治疗 HerceptinHerceptin（贺赛汀）：（贺赛汀）：CerbB2CerbB2或或Her-2 Her-2 （ + +）者）者 6 6、新辅助化疗：指不能切除的肿瘤或、新辅助化疗：指不能切除的肿瘤或2-3cm2-3cm 肿瘤经术前化疗再进行手术切除或保留乳肿瘤经术前化疗再进行手术切除或保留乳 腺手术。腺手术。 （一）病因：（一）病因： 好发于哺乳期好发于哺乳期 乳汁淤积乳汁淤积 细菌感染，金葡菌为主细菌感染，金葡菌为主 三、急性乳腺炎 （二）临床：（二）临床： 初期乳房肿胀剧痛； 压痛性硬块，表面红热； 可发热等全身症状。 患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。 WBC明显增高及核左移。 肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部 脓肿需穿刺。 并发全身性感染。 （三）治疗：（三）治疗： 原则：消除感染，排空乳汁。 未形成脓肿期： l患乳暂停哺乳；促使乳汁排出。 l局部理疗、热敷；水肿明显用25硫酸 镁湿热敷。 全身抗感染:应用抗生素。 l中医药:可用蒲公英、野菊花等。 脓肿形成期治疗 l切开引流，排出积脓。 切开引流注意事项： l切口应放射状切开； l深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口； l乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。 l炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。 l脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。 l在脓腔的最低部位，作对口引流。 （四）预防：（四）预防： 防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积 四、乳腺囊腺增生病 命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺 囊性病，乳腺增生病。囊性病，乳腺增生病。WHOWHO提出命名提出命名 为乳腺结构不良症（为乳腺结构不良症（Mammary Mammary dysolasiadysolasia） （一）病因：（一）病因： 多见多见30-4030-40岁，卵巢功能紊乱，黄体岁，卵巢功能紊乱，黄体 酮减少，雌激素相对增多，乳腺导管及腺酮减少，雌激素相对增多，乳腺导管及腺 上皮增生，在经前期增生，复旧不全上皮增生，在经前期增生，复旧不全 （二）临床表现 突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。 l乳房胀痛: 具有周期性特点。 l乳房肿块: 与周围组织界限不清呈条索状 ，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连， 可推动，腋窝LN不肿大。 l乳头溢液: 黄绿色、棕色或血性，偶为浆 液性。 （三）诊断：（三）诊断： 依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别 （四）治疗（四）治疗 中药：舒肝理气中药：舒肝理气 激素：激素： 三苯氧胺三苯氧胺10 10 mg mg BidBid，经后服，经后服3 3周，周，2-32-3周期。丹那唑（周期。丹那唑（ DanazolDanazol）即炔睾醇抑制卵巢功能，减少促黄体素，）即炔睾醇抑制卵巢功能，减少促黄体素， 0.25 Bid0.25 Bid，2 2周期周期 碘剂碘剂 溴隐停（溴隐停（BromocriptineBromocriptine），抑制催乳素，月经后），抑制催乳素，月经后5 5天天 至经前，第至经前，第1 1周周1.25mg Bid1.25mg Bid，第，第2 2周周2.5mg Bid2.5mg Bid，3-63-6月月 4040岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术 女性最多见的良性肿瘤女性最多见的良性肿瘤 占良性肿瘤占良性肿瘤75%75% 好发好发20-2520-25岁岁 五、乳腺纤维腺瘤 （一）病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞（一）病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞 引起过度增殖形成，病理上分：管内型、引起过度增殖形成，病理上分：管内型、 管周型和混合型管周型和混合型 （二）症状：年轻妇女，乳房出现单发肿（二）症状：年轻妇女，乳房出现单发肿 块，质韧、圆形或椭圆形，表面光滑，易块，质韧、圆形或椭圆形，表面光滑，易 移动肿块，一般不痛，肿块大小不随月经移动肿块，一般不痛，肿块大小不随月经 周期变化，少数为多发周期变化，少数为多发 （三）治疗：（三）治疗： 手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则 一经诊断及时手术切除，加病理检查一经诊断及时手术切除，加病理检查 2525岁以下妇女可延迟手术，但岁以下妇女可延迟手术，但3030岁者不宜岁者不宜 延迟延迟 妊娠使肿瘤增大妊娠使肿瘤增大 3030岁，生长较快者，质较硬或边界不清者岁，生长较快者，质较硬或边界不清者 应钼靶拍片或应钼靶拍片或B B超检查，局部切除加快速超检查，局部切除加快速 切片切片 （一（一 ）病因：）病因： 由雌激素异常刺激，由雌激素异常刺激，70%70%乳头瘤是乳乳头瘤是乳 腺囊性病的伴随病变，腺囊性病的伴随病变，30%30%是单纯导管内是单纯导管内 乳头状瘤，由于后者有良性与恶性之分，乳头状瘤，由于后者有良性与恶性之分， 因此临床上难以处理因此临床上难以处理 六、乳管内乳头状瘤 （二（二 ）症状与诊断）症状与诊断 乳头溢液：乳头溢液：70%70%有此症状，有此症状，1/41/4为浆液性，为浆液性，3/43/4 为血性，间歇性。确定溢液的乳管开口位置为血性，间歇性。确定溢液的乳管开口位置 是处理关键是处理关键 乳房肿块：大导管的肿瘤可触及约乳房肿块：大导管的肿瘤可触及约0.5-1cm0.5-1cm结结 节，多在乳晕范围内，少数距乳头节，多在乳晕范围内，少数距乳头5-6cm5-6cm，稍，稍 压肿块乳头分泌物溢出压肿块乳头分泌物溢出 乳腺导管镜检查，乳管造影为主要诊断方法乳腺导管镜检查，乳管造影为主要诊断方法 鉴别诊断：良性鉴别诊断：良性恶性恶性 （三）治疗：手术切除（三）治疗：手术切除 术前定位术前定位 术中美兰注射导管口作为诱导，切除病术中美兰注射导管口作为诱导，切除病 变段乳腺变段乳腺 手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确 定性质，必要时行单纯乳房切除术定性质，必要时行单纯乳房切除术 几种常见乳房肿块的鉴别 纤维腺瘤 乳腺囊性 乳 癌 肉 瘤 结核 增生病 年龄（岁） 20252540 4060 中年妇女2040 病程 缓慢缓慢 快 快 缓慢 疼痛 无 周期性疼痛 无 无 较明显 肿块数目单个多数成串 常为单个 常为单个单个不定 肿块边界清楚不清 不清 清楚不清 移动度 不受限 不受限 受限 不受限受限 转移性病灶无无 多见于局 多为血液 无 部淋巴结 转移 脓肿形式无无 无 无 可有冷脓肿 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