c下肢深静脉血栓的形成及预防

下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT)DVT)的形的形 成、预防成、预防 静脉治疗小组静脉治疗小组 什么是下肢深静脉血栓？什么是下肢深静脉血栓？ n n 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 (deep venous thrombosis(deep venous thrombosis， DVT)DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血是临床中较常见的血管疾病，是指血 液在深静脉内不正常地凝结阻塞而引起的液在深静脉内不正常地凝结阻塞而引起的 肢体静脉高压综合症属于静脉回流障碍性肢体静脉高压综合症属于静脉回流障碍性 疾病，好发于下肢，多见于骨科大手术如疾病，好发于下肢，多见于骨科大手术如 TKA/THATKA/THA及普外科的手术需长期卧床的患及普外科的手术需长期卧床的患 者。者。 国外报道国外报道 n n 国外有关深静脉血栓形成的统计学资料多国外有关深静脉血栓形成的统计学资料多 来源于来源于70-8070-80年代，美国每年大约有年代，美国每年大约有200200万人万人 发生深静脉血栓形成，有发生深静脉血栓形成，有6060万人发生肺栓塞万人发生肺栓塞 ，其中，其中6 6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科万人死亡。深静脉血栓形成是骨科 和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的 主要合并症。主要合并症。 Cohen et al. Lancet 2008 英美等西方国家采取DVT预防的比例 明显高于亚洲国家 8180 19 14 0.60.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 英国 美国印度 中国泰国 孟加拉国 % 患者 血栓是如何形成的？血栓是如何形成的？ 导致静脉血栓形成的病生理因素导致静脉血栓形成的病生理因素 n n 外伤或手术外伤或手术 n n 心脏瓣膜疾病或心脏瓣膜疾病或 置换置换 n n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 n n 静脉内静脉内留置导管留置导管 循环淤滞 高凝状态 内皮损伤 n n 恶性肿瘤恶性肿瘤 n n 怀孕和围产期怀孕和围产期 n n 雌激素治疗雌激素治疗 n n 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 n n 脓毒血症脓毒血症 n n 血栓史血栓史 n n 左心室功能不全左心室功能不全 n n 不活动或不活动或不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪 n n 静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张 n n 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕 . 维柯氏三角（Virchows triad） 血栓形成的三大因素: VirchowsTriadVirchowsTriad 静脉淤滞 血管壁损伤 高凝状态 极高危 中危/高危 低危/中危 肢体手术操作 内皮损伤 组织因子释放增加 股骨髓腔扩髓 止血带 制动和卧床 DVTDVT高危因素：高危因素： n n 内因内因 Age 60Age 60 脑卒中脑卒中 肾病综合症肾病综合症 血栓栓塞史血栓栓塞史 充血性心脏病充血性心脏病 糖尿病糖尿病 癌症癌症 严重感染严重感染 大面积烧伤大面积烧伤 n n 外因外因 手术超过手术超过1 1小时小时 下肢外伤下肢外伤 骨折骨折 长期制动长期制动 口服避孕药口服避孕药 吸烟（吸烟（每天每天20 20 支以上）支以上） 大剂量使用止血药或输大剂量使用止血药或输 注血液制品注血液制品 接受盆腔或腹腔手术者接受盆腔或腹腔手术者 手术创伤手术创伤 引起血小板反应性改变引起血小板反应性改变, , 具有强具有强 烈的抗凝作用的蛋白烈的抗凝作用的蛋白C C 减少减少, , 造成血液的高造成血液的高 凝状态凝状态 肿瘤患者的体内，由于肿瘤的缺血坏死，肿瘤患者的体内，由于肿瘤的缺血坏死， 使内源性和外源性的凝血因子的增加。使内源性和外源性的凝血因子的增加。 有人进行过统计，口服避孕药的患者有人进行过统计，口服避孕药的患者DVTDVT 发生率是未口服避孕药的发生率是未口服避孕药的4 4倍。倍。 DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素： 1. 1.生理基础：下肢的静脉回流往往靠肌肉泵的生理基础：下肢的静脉回流往往靠肌肉泵的 作用才能完成。当下肢血流缓慢或瘀滞时作用才能完成。当下肢血流缓慢或瘀滞时 ，局部组织因缺氧和细胞代谢障碍可使局，局部组织因缺氧和细胞代谢障碍可使局 部凝血酶聚集及纤维蛋白溶解活性下降，部凝血酶聚集及纤维蛋白溶解活性下降， 导致局部静脉血栓形成。导致局部静脉血栓形成。 DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素： 2. 2.下肢止血带的运用：通常认为止血带使下肢下肢止血带的运用：通常认为止血带使下肢 静脉回流不畅，局部组织凝血特性增加，静脉回流不畅，局部组织凝血特性增加， 直接导致术后直接导致术后DVTDVT的发生。的发生。 DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素： 3. 3.血管壁的损伤：正常血管内膜是血小板凝集血管壁的损伤：正常血管内膜是血小板凝集 的生理屏障。在人工关节置换术的过程中的生理屏障。在人工关节置换术的过程中 或手术过程中，术中牵拉、组织剥离等，或手术过程中，术中牵拉、组织剥离等， 另外留置导管，反复多次穿刺，也会造成另外留置导管，反复多次穿刺，也会造成 血管的直接间接损伤，导致血小板活化。血管的直接间接损伤，导致血小板活化。 内膜损伤内膜损伤 DVTDVT形成的相关因素：形成的相关因素： 4. 4.高凝状态：高凝状态：DVTDVT可能与局部抗凝血酶可能与局部抗凝血酶因子因子 (AT(AT）的缺乏和内生纤维蛋白原减少有关）的缺乏和内生纤维蛋白原减少有关 ，从而抑制纤溶系统，使局部凝血活性增，从而抑制纤溶系统，使局部凝血活性增 加，血液处于相对高凝状态。加，血液处于相对高凝状态。 手术失血手术失血 术前禁食禁水术前禁食禁水 导致血液浓缩导致血液浓缩 DVTDVT发生部位：发生部位： DVT DVT可以发生于骨可以发生于骨 盆，大腿和小腿的盆，大腿和小腿的 血血 管中，在所有管中，在所有 的的DVTDVT中，骨科中，骨科 80%-90%80%-90%发生于发生于 手术侧，另外多发手术侧，另外多发 于左侧或损伤侧。于左侧或损伤侧。 DVTDVT发生部位发生部位： 腘静脉以下的小腿腓肠静脉称为远端深静脉腘静脉以下的小腿腓肠静脉称为远端深静脉 ，腘静脉或腘静脉以上静脉称为近端深静，腘静脉或腘静脉以上静脉称为近端深静 脉，国内报道脉，国内报道 经静脉造影确诊为手术侧下经静脉造影确诊为手术侧下 肢肢DVTDVT其中其中6060发生在股静脉发生在股静脉 ，4040发生发生 在腓肠静脉。在腓肠静脉。 DVTDVT的临床诊断的临床诊断: : 急性期：急性期： 1. 1.患肢肿疼或剧痛，股三患肢肿疼或剧痛，股三 角区或小腿有明显压疼角区或小腿有明显压疼 2 2患肢广泛肿胀患肢广泛肿胀 3. 3.患肢皮肤呈暗红色患肢皮肤呈暗红色 4. 4.温度升高温度升高 低热低热 5. 5.脉搏增加脉搏增加 6. 6.患肢广泛性浅静脉怒张患肢广泛性浅静脉怒张 Homans Homans 征征 Homans Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患 者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠 肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内 病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为 阳性。阳性。 DVTDVT并发症：并发症： n n DVTDVT n n 血栓形成后综合征血栓形成后综合征(40%)(40%) n n 慢性血栓性的肺动脉高压慢性血栓性的肺动脉高压 (4%(4%） n n 肺栓塞肺栓塞 n n 死亡死亡 血栓形成后综合征（慢性期）血栓形成后综合征（慢性期） n n 慢性疼痛慢性疼痛. . n n 僵直僵直. . n n 肿胀肿胀. . n n 皮肤溃疡皮肤溃疡.(25%).(25%) 3 3年总发生率年总发生率 35%-69% 35%-69% 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞多发生于术后或长期卧床后肺栓塞多发生于术后或长期卧床后2 23 3周周 ，往往在患者初次下床活动时，突发胸闷，往往在患者初次下床活动时，突发胸闷 、剧烈胸痛、心跳过速，双肺有哮鸣音，、剧烈胸痛、心跳过速，双肺有哮鸣音， 动脉血气分析示低氧血症，全胸片及肺部动脉血气分析示低氧血症，全胸片及肺部 CTCT则提示肺栓塞。则提示肺栓塞。 图 3 全 肺 暴 风 雪 样 阴 影 肺栓塞肺栓塞 图3 全肺暴风雪样阴影 大约大约80%DVT80%DVT临床上是无症状的临床上是无症状的 DVT/PE通常临床无症状，难以诊断， 而且致命 ! 70%的致死性 PE死 后才能被发现 25%的会发生猝死 n n 但在临床上，长期的研究表明，但在临床上，长期的研究表明，80%80%的的 DVTDVT患者其临床症状不明显，因此临患者其临床症状不明显，因此临 床上诊断床上诊断DVTDVT时往往需要进行影像学时往往需要进行影像学 和实验室的辅助检和实验室的辅助检查。查。 n n 下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT)DVT)是术后最严重的并是术后最严重的并 发症之一，并可能继发危及生命的肺栓塞发症之一，并可能继发危及生命的肺栓塞 （PE). PE). 成为术后最主要的致死原因，成为术后最主要的致死原因， 术后术后 的死亡有的死亡有6868归因于归因于PEPE。所以预防深静脉。所以预防深静脉 血栓是术后或长期卧床病人的主要工作之血栓是术后或长期卧床病人的主要工作之 一。一。 n n 美国美国 MayoMayo临床中心对一组临床中心对一组3017430174例选择性例选择性 患者的研究中，发现因患者的研究中，发现因PEPE导致的病死率导致的病死率 为为0.04%,0.04%,仅位于心肌梗死和心肺衰竭之后仅位于心肌梗死和心肺衰竭之后 ，位于第三位。，位于第三位。 DVTDVT 肺栓塞肺栓塞 影像学诊断影像学诊断 n n 侵入性侵入性- - 静脉造静脉造 影影 金标准金标准 静脉造影目前静脉造影目前 是诊断是诊断DVTDVT最最 敏感和最特异敏感和最特异 的检查。的检查。 静脉造影缺点：静脉造影缺点： 1. 1.有创检查有创检查 2. 2.静脉造影价格昂贵静脉造影价格昂贵 3. 3.存在造影剂的过敏反应存在造影剂的过敏反应, ,并可并可 引起血栓形成引起血栓形成 4. 4.有潜在的肾毒性有潜在的肾毒性 影像学诊断影像学诊断 n n 非侵入性非侵入性- - 多普勒超声检查多普勒超声检查 彩色多普勒超声检查与下肢静脉彩色多普勒超声检查与下肢静脉 造影比较造影比较 n n 敏感度敏感度9292 n n 特异性特异性98%98% n n 多普勒超声检查作为一项非创伤性和易重多普勒超声检查作为一项非创伤性和易重 复性的检查复性的检查. . 彩色多普勒超声检查局限性：彩色多普勒超声检查局限性： 对于近端血栓的诊断比较准确对于近端血栓的诊断比较准确 但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹 股沟以上部位血栓股沟以上部位血栓 实验室检查实验室检查 n n DD一二聚体检测一二聚体检测(D-dimer)(D-dimer) DVTDVT威胁来临之前的预防威胁来临之前的预防 指南：指南：DVTDVT预防方法预防方法 n n 预防方法预防方法 基本预防基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用物理预防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防药物预防 低分子肝素低分子肝素 XaXa因子抑制剂因子抑制剂 直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂( (利伐沙班利伐沙班) )：应用方便，口服应用方便，口服1 1 次次/ /日，日， 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南 9 基本预防基本预防1 1 注意：有效的行走 是预防深静脉血栓 最主要的预防措施 ，在病情许可情况 下，每次下床活动 至少5分钟，每日4- 5次，避免患肢行拖 拉式行走。 基本预防基本预防2 2 病情许可情况下抬高两下肢20- 30度，膝关节屈曲5度，头部 抬高20度，注意使足尖位置应 高于心脏水平，腘窝处避免垫 衬垫。 基本预防基本预防3 3 踝泵运动：踝泵运动： 每个动作持续每个动作持续3 3秒以上（最好秒以上（最好5 5秒钟），每次秒钟），每次 做做3030个，每隔个，每隔30-6030-60分钟做一次，至少每天分钟做一次，至少每天4-4- 5 5次。次。 基本预防基本预防4 4 方法：左下肢 抬高40-50厘 米3-5秒，放 下，再抬高右 下肢40-50厘 米5秒，反复 20-30下。 基本预防基本预防5 5 踝部旋转运动次数同 踝泵运动。 基本预防基本预防6 6 多饮水指每日饮水 量达到2000ml以上 或尿量在1500ml 以上或以40ml/kg 计算。 基本预防基本预防7 7 n深呼吸或有效咳嗽 每日指导病人深呼吸20-30下/次，每日3-4 次，可以用吹气球或肺功能训练器来代 替深呼吸。 物理预防物理预防1 1 物理预防物理预防2 2 物理预防物理预防3 3 禁忌症： 1、在腿部有下列疾患的：a 皮炎b静脉结扎（刚刚进行手术以后 ）c坏疽d近期进行皮肤移植 2、由于严重的动脉硬化（失去弹性 ）引起的腿部血液循环不良 3、由充血性心衰引起的下肢大面积 水肿或肺水肿 4、下肢严重变形 药物预防药物预防1 1 药物预防药物预防2 2 DVTDVT药物预防措施药物预防措施 n n 1. 1.低分子肝素低分子肝素 (LMWH)(LMWH)具有具有显著的显著的 抗凝血酶抗凝血酶III III 的作用的作用 ，且不易干扰血小板，且不易干扰血小板 的功能和血管的通透的功能和血管的通透 性，而使术后合并出性，而使术后合并出 血倾向的风险明显血倾向的风险明显降降 低低 DVTDVT药物预防措施药物预防措施 低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)首首 选药选药 0.4ml 0.4ml皮下注射皮下注射 1 1 次次d d 术后术后6 68 h8 h开始开始 ，连续，连续7 710 d10 d，本院，本院 有低分子肝素钙及低分有低分子肝素钙及低分 子肝素钠，低分子肝素子肝素钠，低分子肝素 钙腹壁皮下注射，禁忌钙腹壁皮下注射，禁忌 肌肉注射，并注意注射肌肉注射，并注意注射 部位有无血肿及瘀斑。部位有无血肿及瘀斑。 DVT药物预防措施 2. 2.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 扩充血容量，稀释 血流，减低血液黏稠 度，又能防止血小板 凝聚 500 ml 静滴 /d 连 续 35 天 DVT药物预防措施 3. 3.阿司匹林 能够抑制二磷酸腺 苷(ADP)诱导的血小板 凝集作用，同时对已 有聚集的血小板也有 明显的解聚作用. 用法：阿司匹林肠溶 片75mg，每晚睡前服 用 DVT药物预防措施 4.华法林： 通过抑制维生素K依 赖性凝血因子 X的合成 2.5mg 口服 /d (需监测APTT） 与NSAIDs同用时可 增加老年患者术后发 生急性溃疡的潜在危 险 DVTDVT预防新选择：利伐沙班预防新选择：利伐沙班 口服，一天一次 生物利用度高(10mg，80-100) 快速起效(给药后24小时血药浓度达峰) 固定剂量 无需凝血功能监测 不受食物影响 10 高选择性、直接抑制Xa因子，以 抑制凝血酶的生成和血栓形成 拜瑞妥直接抑制Xa因子 国外权威指南对DVT预防的推荐 2008年ACCP第八版指南推荐： lTHR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间 应为10-35天。 美国胸科医师协会(ACCP) 天 国内权威指南对DVT预防的推荐 2009年中国骨