一例多发伤病人的护理查房（1）课件

一例多发伤病人的护理查 房 病史汇报 汪国忠，男，33岁，车祸致昏迷、全身多处 外伤1小时余急诊入院。 病程中持续昏迷，体温37.8，脉搏66次/分， 呼吸20次/分,血压88/59mmHg，双侧瞳孔等 大等圆，光反应迟钝，左侧呼吸音低，左胸廓 塌陷，头面部多处裂口出血，左侧上下肢肿胀 畸形，夹板固定。 在急诊科出现低血压、呼吸困难，急行气管插 管及“血管神经探查清创缝合+胸腔闭式引流+ 左下肢石膏外固定术”，术后入我科予以抗感 染、输血、营养支持等治疗 辅助检查及诊断 CT示：右侧基底节及左侧额顶叶多发小出 血灶，左侧筛窦骨折、积血，两肺散在 肺挫伤，左侧多发肋骨骨折 诊断：一、多发伤：1.颅脑损伤，颅底骨 折，脑挫裂伤，头皮裂伤 2.颌面部外 伤 3.多发骨折：左上、下肢骨折 4.胸外 伤：多处肋骨骨折、左侧气胸 二、外伤性失血性休克 三次手术及现状 11.13 “血管神经探查清创缝合+胸腔闭 式引流+左下肢石膏外固定术” 11.21 患者病情平稳，行左足桡骨、左 下肢切开复位内固定术 11.23 行左股骨骨折切开复位内固定术 。 目前，患者浅昏迷，气管切开，接面罩 氧气吸入，3L/min,病情相对稳定，能全 力肠内营养输注，患者右侧肢体有自主 活动，中度发热，球结膜充血水肿 P1:有效循环血量不足：与外伤致 多处出血有关 1.置平卧位 2.快速补液扩容抗休克治疗，并保持输液通畅 3.密切观察神志瞳孔生命体征，及皮肤色泽指端温度 变化 4.认真做好出入量记录，密切观察尿量变化 O：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳 相关知识：失血性休克 临床表现有“5P”,即皮肤苍白（pallor),冷汗（ perspiration）,虚脱（prostration）,脉搏细 速（pulselessness）,呼吸困难（pulmonary deficiency）。 治疗原则：补充血容量、治疗原发病及止血 补液疗法：1.质：晶体、胶体、高渗溶液（最 佳效果为7.5%盐水，输入4ML/KG，10MIN 后即可使血压回升，并能维持30分钟） 2.补 液的量：常为失血量的2-4倍，不能失多少补 多少。晶体：胶体为3：1 3.补液速度：第一 个半小时输入平衡液1500ML，胶体500ML， 其余液体可在6-8小时内输入。 P2：呼吸模式的改变 ：与患者呼吸困难行机械通气有 关 1.保持室内空气新鲜、温度适宜，定时开窗通 风，限制陪客探视。 2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 3.吸痰时遵守无菌操作。 4.遵医嘱查动脉血气，根据结果及时调整呼吸 机参数。 5.观察呼吸机运转情况，及时处理报警。 日 脱机带氧，呼吸平稳 相关知识：机械通气的并发症 1.气压伤：原因.a.吸气峰压过高，PEEP过大，使平均气道压升高b.吸气 流速过快导致部分肺泡过度膨胀，甚至破裂c.吸气时间过长。处理：一 旦明确应立即排气减压 2.肺部感染：应加强呼吸道管理，严格无菌操作，及时清除呼吸道分泌 物，加强气道湿化、温化，定期行分泌物细菌培养，选择敏感抗生素 3.肺不张：原因主要是通气不足、插管过深致导管插入单侧支气管、痰 液堵塞、肺部感染、氧中毒等。处理：一旦发生，使用叹息通气，5-10 分钟给予1-2次叹息通气，听诊两肺呼吸音，及时调整深度；及时清除 分泌物；限制吸入氧浓度在50%以下，防止肺泡萎缩 4、机械肺：指长期吸入氧浓度过高、潮气量过大或吸气压力过高，导 致毛细血管通透性增加、肺泡间质水肿、肺泡进行性不张等，最终导致 严重的换气功能障碍的状态。预防处理：限制吸入氧浓度在50%以下， 病情稳定后采用辅助呼吸模式，锻炼呼吸肌功能，尽早撤机 P3:有引流低效的危险 1.妥善固定各引流管道，放置适当位置，避免受 压、扭曲、折叠。 2.密切观察引流液的量、性状、颜色。 3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。 4.准确记录引流量。 O: P4：有皮下气肿的危险：与患者 多处肋骨骨折、左侧气胸有关 1.做好引流管的护理 2.密切观察患者胸部皮肤情况，有无捻 发音及气肿 3.观察切口敷料渗血情况 O：无皮下气肿发生 相关知识：胸管、皮下气肿及判 断气管移位的方法 胸管引流不畅的原因：脓块或血块堵塞；脱出胸腔或 膈肌上升堵塞管口；胸壁创口狭小或引流管壁太软而 被压扁；乳胶管扭曲折叠；胸带包扎过紧；玻璃接头 过细 拔管指征：48-72小时后引流量明显减少且颜色变淡 ，24小时引流液50ML，脓液10ML，X线胸片示 肺膨隆良好，无漏气，患者无呼吸困难即可拔管（患 者深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆 盖宽胶布密封，胸带包扎一天） 拔管后观察要点：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、 渗液、出血、皮下气肿等症状 一般闭式引流引起皮下气肿的主要原因 1、插管时壁层胸膜损伤较大； 2、引流不畅 3.由于闭式引流时皮肤切开太小,导致皮 肤将引流管包裹太紧,而胸内压较高时,气 体从胸腔内沿引流管外壁逸到皮下,并沿 皮下扩散. 判断气管有无移位的方法：检查者将示 指与无名指分别置于两侧胸锁关节上， 然后将中指置于气管之上，观察中指是 否在示指与环指中间，或以中指置于气 管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两 侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 P5：体温过高：38.5 密切监测体温，心率变化，有异常及时处理 给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体 温骤降，大量出汗致虚脱现象 及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉 正确使用抗生素控制感染 O: 患者体温恢复正常 P6:营养低于机体需要量:血 红蛋白 89 g/l 合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养 的同时严密观察有无并发症的发生 遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正 低蛋白血症 定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指 标，随时对症处理 O: 血红蛋白 g/l P7:进食模式的改变:鼻饲饮食 1.合理匀速输注高蛋白高热量营养液， 保持营养液的新鲜度、适宜的温度 2.管饲前后用温开水冲洗管道，做好空 肠造瘘管的护理 O: P8：感染 p密切监测生命体征的变化 p 加强翻身拍背，鼓励自行咳痰，防止坠积性 肺炎的发生 p 做各项诊疗护理时， 严格无菌操作，防止交 叉感染 p 补充营养水分维生素，以增强机体抵抗力 p 做好生活护理，每日行口腔护理及尿道口护 理，防止泌尿系的感染 p定期查血象合理使用抗生素 P9：并发症：脑疝、骨筋膜室 综合症、褥疮 相关知识：1.颅脑外伤 脑外伤患者应密切观察神志瞳孔变化，并严格 控制血压，防止血压升高而引起颅内再出血 颅底骨折：临床表现：颅前窝骨折-鼻漏、熊 猫眼 颅中窝骨折-鼻漏、耳漏 颅后窝骨折- 耳漏、耳后乳突瘀斑。护理上应注意观察：1. 有无脑脊液漏，抬高头部，借重力作用使脑组 织移向颅底，封闭漏口，预防逆行性颅内感染 ，促进漏口及早闭合。2.注意外耳道及鼻腔清 洁，伤口置无菌敷料，及时更换。3.禁止填塞 、冲洗；4.防止感冒和便秘 如何鉴别骨折早期血性脑脊液和耳鼻道损伤出 血：将标本滴于纱布上，如有月晕样淡红色浸 泽圈，则可判断有脑脊液漏；做脑脊液糖定性 试验，阳性则为脑脊液 相关知识：2.骨筋膜室综合 症（OFCS） 定义：由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的 骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产 生的一系列症状和体征 。最多见于前臂掌侧 和小腿。 临床表现 ：1、全身症状 发热、口渴、心烦、 尿黄、脉搏增快、血压下降等，在已发生肌肉 坏死的情况下才出现。 筋膜间隙综合征的发 病一般均比较迅速，严重者大约24h即可形成 典型的症状和体征。 2、局部症状 疼痛 肤温升高肿胀： 感觉异常：受累神经支配的区域出现感 觉过敏或迟钝，晚期感觉消失。 肌力变 化：肌力初则减弱，进而功能逐渐消失。 患肢远侧脉搏和毛细血管充盈时间：发 病时可在其远侧摸清动脉的搏动，毛细血 管充盈时间仍属正常。若任其发展，肌内 压继续升高，远侧脉搏也将逐渐微弱，肢 体苍白或紫绀，直至无脉。 3、晚期表现5P 无痛painless 苍白pallor 感觉异常paresthesia 肌肉瘫痪paralysis 无脉pulselessness OFCS判断标准、预防及治疗 判断标准：损伤肢体出现进行性肿胀，肢体直径增大，皮肤张力增 大，随之皮肤变硬，发亮或有水泡形成，疼痛加剧，皮肤苍白， 发绀、感觉过敏或迟钝，被动伸展引起剧烈牵拉痛，多普勒探查 肢体动脉减弱或消失 预防： 骨折后要及时制动，争取准确复位并妥善固定。 行小夹板固定时不应过紧。要告诉病人小夹板固定后的注意事项 ，如肢体肿胀加重，出现严重疼痛应及时就诊重新固定，防止肢 体受压。 骨折不要反复整复，多次复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容 易引起骨筋膜室压力升高。 手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消 极等待，要及时手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合 征，引起肢体缺血、坏死 治疗：骨筋膜室综合征强调早期治疗。一旦确诊就要及时切开深筋膜，彻 底减压。 OFCS护理： 1。抬高患肢，以利血液回流，促进消肿 2. 合理应用甘