妇科良性疾病的临床诊断ppt课件

1 1 1、子宫肌瘤 2、特殊子宫肌瘤 3、子宫内膜异位症 4、慢性盆腔痛 2 2 概念：良性肿瘤，平滑肌组织及少量纤维结缔组织。 病因：不清。雌激素可促进子宫肌瘤增大，孕激素可 促进肌瘤细胞核分裂，生长因子等促进肌瘤生长。 分类：宫体：粘膜下，浆膜下(游离性肌瘤，阔韧带肌 瘤)，肌壁间（60-70%)； 宫颈：剥除时出血较多 3 3 子宫肌瘤生长部位示意图 4 4 粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤 5 5 6 6 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤 7 7 病理 大体 肌瘤为实质性球形结节，质较硬，周围有假包膜， 手术时易剥出。切面呈灰白色、漩涡状结构。 镜下 肌瘤主要有梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组 织构成，肌细胞排列呈漩涡状。 8 8 1、玻璃样变 2、囊性变 3、红色样变 4、肉瘤样变 5、其他 9 9 1010 1111 1212 症状 月经改变 腹部包块 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状 不孕 继发贫血 体征 子宫增大 凸凹不平，质硬、活动 粘膜下肌瘤可均匀性增大 或脱至阴道内 1313 子宫肌瘤的诊断 症状 体征 辅助检查 B超 宫腔镜 子宫输卵管造影 腹腔镜 病理 1414 原则：据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤 部位、大小、数目全面考虑。 1、随访观察：3-6月，超声检查 2、药物治疗： 雄激素、GnRH-a(达菲林36月） 、抗孕激素药物（米非司酮3月） 3、手术治疗：子宫切除术 肌瘤剔除术(阴式、腹腔镜、经腹） 4、HIFU ：年轻未婚 5、妊娠合并子宫肌瘤 1515 1616 二、子宫富于细胞型平滑肌瘤 子宫富于细胞型平滑肌瘤近年来发病率上升，其特点与普 通平滑肌瘤有区别也有相同点。 症状及体征 1.育龄妇女，约在33-42岁间，平均35岁，较正常平滑肌 瘤小10岁。 2.下腹包块与月经过多，部分患者以压迫症状为首发。 3.生长迅速，1-2年内由3-4cm长至13-14cm。 4.相对较大，可大至孕4-5个月，质地偏软。 5.B超检查:CDFI显示血流信号丰富。 1717 子宫富于细胞型平滑肌瘤 治疗 手术治疗为主。肿瘤大、组织脆，操作困难，作好输 血准备。 对有生育要求者，剔除术为主，复发者多为富于细胞型 ，少有恶变。 病理特点 肿瘤细胞数量增加密集，形状一致，无异型性，核分 裂相不增多，一般1-4个/10HPF。 1818 子宫富于细胞型平滑肌瘤 鉴别诊断 1.不典型平滑肌瘤（atypical leiomyoma）：平滑肌 细胞具有中重度核异型性，核分裂相达20个 /10HPF。 2.核分裂活跃平滑肌瘤（mitotically active leiomyoma）：平滑肌瘤中核分裂相达15个 /10HPF之多，异型性不明显，无凝固性坏死，肿 瘤边缘无浸润。注意有无妊娠及口服避孕药。 1919 子宫富于细胞型平滑肌瘤 鉴别诊断 3.弥漫性腹膜平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminate, LPD）：在腹膜表面多个 结节，酷似恶性肿瘤转移结节。多发生在盆腔腹膜 及大网膜，一般3cm 表 浅124 深 层层246 卵 巢 右表浅124 深层层41620 左表浅124 深层层41620 子宫宫直肠窝肠窝 封闭闭部分完全 440 粘 连连2/3包裹 卵 巢 右轻轻124 重4816 左轻轻124 重4816 输输 卵 管 右轻轻124 重 4* 8*16 左轻轻124 重 4* 8*16 AFSAFS表表 格格 I I期期 1 15 5分分 II II期期 6 61515分分 IIIIII期期 16164040 分分 IVIV期期4040 分分 2323 超声检查：敏感性97%，特异性96 囊壁厚，与周围粘连 CA125：月经期可能高于非月经期， 复发时增高 腹腔镜检查： 2424 2525 巧克力囊肿子宫腺肌症 2626 症状 继发不孕 痛经 2727 左卵巢巨大包快12cm10cm，可见 左输卵管近段，子宫与包块膜状粘连28 28 包块与子宫后壁亦粘连，直肠窝 未能暴露 2929 镜镜下见见右卵巢瘤，包膜厚，无粘连连 3030 术术后缝缝好的右卵巢，冲洗盆腔 3131 治疗原则：应依据年龄、症状、部位及生育要求 考虑，缓解痛经，改善生育功能 巧囊 1、超声引导下穿刺治疗 2、药物：口服避孕药假孕疗法；孕激素、IUD；孕激素受 体调节剂(米非）；孕三烯酮；达那唑；GnRH-a药物性卵 巢切除 3、 手术：经腹；腹腔镜；经阴道 复发性内异症：穿刺治疗 腺肌症：子宫HIFU、药物 3232 子宫内膜异位症复发 治疗 复发的定义：手术及药物治疗6个月之后，症状重新出 现；出现附件包块；血清CA125升高。三项之中2项以 上者称为EM复发。 总复发率：2.9；保留卵巢功能手术：4.4；保留生 育功能手术：8.3。 提示：45岁以上EM者采用保守或根治性手术复发率均 低。 3333 B、子宫肌腺症 子宫肌腺症（ adenomyosis）是指子 宫内膜侵入子宫肌层 的良性病变，在入侵 的子宫内膜腺体及间 质周围可见增生的肌 纤维，近年该病的诊 治出现多样化。 3434 子宫肌腺症 临床特点 月经过多：子宫增大或合并息肉，使内膜表面积 增大；子宫肌层进行性肥大失去收缩力，无法控 制充盈血管，导致子宫出血过多；卵巢分泌功能 失调，雌激素水平持续升高。 经期延长：卵巢功能失调，雌激素上升，呈增生 状态。 形位态及定：位于前后壁者40%，前壁者6%，后 壁者54%。 3535 子宫肌腺症 手术方式 分类：分保留子宫和子宫切除术。 途径：腹腔镜、开腹和阴式三种。 选择保留子宫患者近年上升，原因在于保留生育机能 ；治疗方法增多；腹腔镜技术广泛开展；个人意愿增 强等。 方法：病灶切除术，LUNA，UAB，TCRE，放置宫内节 育器，B超指引下射频治疗。 3636 子宫肌腺症 LUNA：完全横断子宫骶韧带，切断子宫神经，疼痛 重者采用。 曼月乐：如有避孕要求、痛经，放置宫内环。 UAB：子宫体积大、盆腔粘连轻、疼痛者，可缩小子 宫体积，减少月经量，对合并子宫肌瘤者有显效。 TCRE：合并内膜息肉、月经量达多者，热损伤深度 达5mm，有助于破坏浸及肌层的异位子宫内膜组织 ，既可改善症状，又可满足保留子宫要求。 保留子宫的手术依据：患者主要症状；手术者技能； 仪器设备。 3737 结果 放置后VAS及VRS评分均有显著下降。 放置后3个月：经量明显减少；12个月：20%闭经，11% 月经稀发；点滴出血32%；不规则出血27%。 放置后，子宫大小变化、雌二醇水平变化无差异。 放置后副反应：12个月时，体重增加2kg占46%，轻微下 腹痛18%；痤疮11%；乳房及全身胀感11%。 3838 治疗机制局部高浓度左炔诺孕酮 对子宫内膜腺体和间质直接作用，使内膜萎缩； 对子宫内膜雌、孕激素受体表达调节，使循环中雌激素反应下降，抑 制内膜增生，减少内膜出血，控制痛经； 使内源性前列素I2（PG-I2）和血栓素A2产生减少，进而使痛经得以缓 解； 使内膜血管发生退行性变化，影响内膜血管内皮生长因子表达； 局部释放直接作用使腺肌症病灶萎缩及活性减弱，而减轻疼痛； 明显缩小内异病灶，特别是深部作用，减轻性交痛。 3939 副反应及内分泌影响 阴道不规则出血：1，单纯孕激素所致突破性出血相差；2 ，子宫肥大细胞数量增加，基底膜特异性水解（MMPs） 导致；3，减少血管平滑肌中肌动蛋白，影响血管收缩；4 ，血管外膜受损，增加脆性而出血；5宫腔炎性变化，释 放纤溶激活酶，纤溶活性增加。 下腹痛：子宫受异物刺激引起收缩，局部炎性反应，体重 增加，痤疮，乳胀，全身胀。 4040 三、慢性盆腔痛 CHRONIC PELVIC PAIN CPP 定义： 指盆腔疼痛持续时间超过急性病程或 外伤愈合一个月以上 ，由于某种慢性病 造成持续疼痛或反复发作六个月。 4141 4242 盆腔痛的病因 妇妇科 盆腔感染性疾病 EM 腹膜粘连连 另外：妊娠合并症、宫宫外孕、残留卵巢综综合征 胃肠肠道 肠肠激惹综综合征 肠肠扭转转 局部回肠肠炎 另外：慢性阑阑尾炎 泌尿道 尿道综综合征 膀胱炎 盆腔肾肾、肾结肾结 石 肌肉/神经经 神经经性不适 肌腱痛（触点） 腰骶部神经经痛综综合征 心理状态态 身心及伤伤害 沮丧丧、紧张紧张 儿童期伤伤害 强奸 人格伤伤害 4343 慢性盆腔痛诊治程序 病史 疼痛、焦虑虑、压压抑医疗评疗评 分；性功能和生活质质量评评估，时间时间 及周期 检查检查 临临床检查检查 、窥窥器及阴道检查检查 、盆腔各部位检查检查 检测检测 生殖道感染筛查筛查 （尿路、宫颈宫颈 及内膜、阴道拭子）； 尿液及分泌物培养及相应检测应检测 ； 妊娠试验试验 ； B 超筛查筛查 ； 子宫宫内膜活组织检查组织检查 (在生殖道感染阴性筛查筛查 者)； 腔镜检查镜检查 ； 4444 慢性盆腔痛诊治程序慢性盆腔痛诊治程序 治疗疗 各各项检查项检查项检查项检查 阴性者阴性者 进进进进行相行相应应应应的心理的心理评评评评估估 适当的性心理、适当的性心理、 焦焦虑虑虑虑及沮及沮丧丧丧丧的治的治疗疗疗疗 子子宫宫宫宫内膜异位症内膜异位症 连续连续连续连续 、联联联联合口服避孕合口服避孕药药药药 持持续续续续孕激素治孕激素治疗疗疗疗 丹那丹那唑唑唑唑、孕三、孕三烯酮烯酮烯酮烯酮 、LHRHLHRH类类类类似物似物 反加反加oror反减反减HRTHRT 腹腔腹腔镜镜镜镜手手术烧术烧术烧术烧 灼或切除灼或切除 针对针对针对针对 疼痛部位疼痛部位给给给给予止痛予止痛药药药药物物 另外另外试验试验试验试验 性干性干预预预预：针针针针灸、催眠、生物灸、催眠、生物 反反馈训练馈训练馈训练馈训练 （电电电电子）、腔子）、腔镜镜镜镜下子下子宫宫宫宫神神 经经经经 阻滞及骶前阻滞及骶前LigLig切除切除LUNALUNA 良性卵巢囊良性卵巢囊肿肿肿肿 腹腔腹腔镜镜镜镜卵巢剔除卵巢剔除术术术术 卵巢切除卵巢切除术术术术， 对对对对老年和有家族史者老年和有家族史者为彻为彻为彻为彻 底治底治疗疗疗疗 可行腹腔可行腹腔镜镜镜镜 辅辅辅辅助盆腔手助盆腔手术术术术 盆腔手盆腔手术术术术清清扫扫扫扫 HRTHRT （仅仅仅仅仅仅仅仅 是最后的是最后的办办办办法）法） 应应应应激性激性肠综肠综肠综肠综 合征合征 改改变饮变饮变饮变饮 食成分食成分 盆腔感染疾病盆腔感染疾病 抗生素抗生素 卫卫卫卫生指生指导导导导，接触者追，接触者追查查查查 腹腔腹腔 镜镜镜镜下粘下粘连连连连分离或附件及盆腔清分离或附件及盆腔清扫扫扫扫 早孕及异位妊娠早孕及异位妊娠妇妇妇妇科科转诊转诊转诊转诊 盆腔充血盆腔充血综综综综合征合征 高高剂剂剂剂量醋酸甲孕量醋酸甲孕酮酮酮酮 泌尿系或生殖系泌尿系或生殖系统统统统行外科手行外科手术归术归术归术归 属相属相应应应应 专专专专科科 4545 子宫