局部麻醉ppt课件

第九章第九章 局部麻醉局部麻醉 Local anesthesia 病例病例1 1 vv 2626岁女患，因右脚甲沟炎脓肿，拟行脓肿切开引流术，岁女患，因右脚甲沟炎脓肿，拟行脓肿切开引流术， 应行何种麻醉应行何种麻醉？ 2 病例病例2 2 vv 4545岁女患，因甲状腺腺瘤合并甲亢拟行甲状腺次全切除岁女患，因甲状腺腺瘤合并甲亢拟行甲状腺次全切除 术，应行何种麻醉术，应行何种麻醉？ 3 病例病例3 3 vv 男、男、3232岁、右手热扎伤，岁、右手热扎伤，2-42-4指大部皮肤及组织缺损，急指大部皮肤及组织缺损，急 症行清创缝合术，应行何种麻醉？症行清创缝合术，应行何种麻醉？ 4 教学重点与难点教学重点与难点 uu了解：了解： 局部麻醉的概念及分类 uu熟悉：熟悉： 神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证、操作方法、注意事项 及麻醉前准备 uu掌握：掌握： 局麻药中毒反应的临床表现及治疗 颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及并发症 5 第一节第一节 概概 述述 6 第一节第一节 概概 述述 局部麻药局部麻药 表面麻醉表面麻醉 局部静脉麻醉局部静脉麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 神经传导阻滞神经传导阻滞 椎管内麻醉椎管内麻醉 神经干麻醉神经干麻醉 二二. . 分类分类 7 第一节第一节 概概 述述 1 简单易行简单易行 安全性大安全性大 并发症少并发症少 3 效果确定，有效果确定，有 效地抑制应激效地抑制应激 反应，应用于反应，应用于 创伤镇痛创伤镇痛 2 对病人生理功对病人生理功 能干扰小能干扰小 三三. . 优点优点 8 第一节第一节 概概 述述 四四. . 适应症和禁忌症适应症和禁忌症 u 适应症： 各种小型手术各种小型手术 全身情况差的病人全身情况差的病人 作为其他麻醉方法的辅助手段作为其他麻醉方法的辅助手段 u 禁忌症： 对小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独用局麻，必须辅助基础对小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独用局麻，必须辅助基础 麻醉或浅全麻麻醉或浅全麻 局麻药过敏局麻药过敏 9 第一节第一节 概概 述述 五五. . 局部麻醉的一般原则局部麻醉的一般原则 合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善 充分解释取得合作充分解释取得合作 适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性 选择适当的局麻药浓度和用量选择适当的局麻药浓度和用量 熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力 熟悉周围神经的解剖、生理及其分布熟悉周围神经的解剖、生理及其分布 10 第二节第二节 局部麻醉方法局部麻醉方法 一一. . 表面麻醉表面麻醉 (surface anesthesia)(surface anesthesia) uu概念概念 将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢 而产生局麻作用而产生局麻作用 uu适应证适应证 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术 uu常用麻醉药常用麻醉药： 2%4% 2%4%利多卡因利多卡因 11 第二节第二节 局部麻醉方法局部麻醉方法 uu 眼部滴入法表面麻醉眼部滴入法表面麻醉 uu 鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 uu 咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉 uu 环甲膜穿刺注药法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉 uu 尿道内灌入法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉 常用的表面麻醉及方法常用的表面麻醉及方法 12 表面麻醉方法表面麻醉方法 13 第二节第二节 局部麻醉方法局部麻醉方法 二二. . 局部静脉麻醉局部静脉麻醉 (regional intravenous anesthesia)(regional intravenous anesthesia) uu概念及适应证概念及适应证 静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药， 使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的 限制，只能用于四肢肘或膝以下的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1 11.5h1.5h之内的短小手术之内的短小手术 uu已淘汰已淘汰! ! 14 第二节第二节 局部麻醉方法局部麻醉方法 三三. . 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 (infiltration anesthesia)(infiltration anesthesia) uu概念：沿手术切口线分层注射局麻葯，阻滞组织中的神经概念：沿手术切口线分层注射局麻葯，阻滞组织中的神经 末梢末梢 uu适应症：体表手术、內镜手朮和介入性检查适应症：体表手术、內镜手朮和介入性检查 uu常用局麻药：常用局麻药：短效：0.5%1%普鲁卡因 中效：0.25%0.5%利多卡因 长效：0.2% 0.25%布比卡因 0.2% 0.25%罗哌卡因 15 局部浸润麻醉方法局部浸润麻醉方法 16 第二节第二节 局部麻醉方法局部麻醉方法 三三. . 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 uu注意事项注意事项 注入局麻药要逐层浸润，腹膜、骨膜等处神经末梢丰富，需局麻药量大注入局麻药要逐层浸润，腹膜、骨膜等处神经末梢丰富，需局麻药量大 ；肌肉组织中需要量少；肌肉组织中需要量少 注药前应回抽，以防误入血管内注药前应回抽，以防误入血管内 局部感染及癌肿部位不宜用浸润麻醉局部感染及癌肿部位不宜用浸润麻醉 17 第二节第二节 局部麻醉方法局部麻醉方法 四四. . 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 (field anesthesia)(field anesthesia) uu概念：概念：将局麻药注射于手术野外周,使进入手术野以及由手 术野传出的神经末梢皆受到阻滞,从而使手术野受到麻醉 uu适应症适应症：肿瘤、脓肿、疝气 uu优点：优点：病变区清楚，肿瘤脓肿不播散 18 第二节 局部麻醉方法 四四. . 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 19 第二节 局部麻醉方法 四四. . 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 20 第二节第二节 局部麻醉方法局部麻醉方法 五五. . 神经干及神经丛阻滞神经干及神经丛阻滞 (nerve trunk&nerve plexus block) (nerve trunk&nerve plexus block) uu 概念概念 将局麻药注射至神经干(丛、节)旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神 经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉 uu 适应症适应症 手术范围、时间，病人精神状态、合作程度 单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要 其它麻醉方法的补充 uu禁忌症禁忌症 穿刺部位感染、畸形：肿瘤：凝血功能异常 21 第二节第二节 局部麻醉方法局部麻醉方法 五五. . 神经干及神经丛阻滞神经干及神经丛阻滞 uu 注意事项注意事项 神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感 放射的部位 操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧 多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法 但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路 神经刺激器可提高穿刺成功率 22 （一）（一）颈丛颈丛颈丛颈丛 神神经经经经阻滞阻滞 Cervical Plexus BlockCervical Plexus Block （一）颈丛神经阻滞（一）颈丛神经阻滞 uu 由由C C 1 1 C C 4 4 脊神经的前支组成，脊神经的前支组成，C C 1 1 以运动神经为主，以运动神经为主，C C2 2 C C 4 4 神经后神经后 根均为感觉神经纤维根均为感觉神经纤维 uu 浅支（皮支）由胸锁乳突肌后缘中浅支（皮支）由胸锁乳突肌后缘中 点穿出后形成四个分支：点穿出后形成四个分支： 枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N uu 颈深支（肌支）多分布于颈前及颈颈深支（肌支）多分布于颈前及颈 侧方的深层组织中侧方的深层组织中 1. 1. 颈丛解剖颈丛解剖 24 （一）颈丛神经阻滞（一）颈丛神经阻滞 uu颈丛颈丛皮支皮支 （Cautaneous branchesCautaneous branches）支配支配区域： 枕小神经：枕部皮肤枕小神经：枕部皮肤 耳大神经：耳周皮肤耳大神经：耳周皮肤 颈横神经：颈部皮肤颈横神经：颈部皮肤 锁骨上神经：颈侧区胸壁上部锁骨上神经：颈侧区胸壁上部 1. 1. 颈丛解剖颈丛解剖 25 （一）颈丛神经阻滞（一）颈丛神经阻滞 uu 颈丛肌支颈丛肌支（Muscular branches Muscular branches ）：膈肌运动与感觉）：膈肌运动与感觉 1. 1. 颈丛解剖颈丛解剖 26 （一）颈丛神经阻滞（一）颈丛神经阻滞 u适应症： 颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈 部大块组织清除手术部大块组织清除手术 u禁忌症 难以保持上呼吸道通畅者 双侧颈深丛阻滞 2. 2. 适应症与禁忌症适应症与禁忌症 27 （一）颈丛神经阻滞（一）颈丛神经阻滞 uu体位及穿刺点：体位及穿刺点： 仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点 uu颈浅丛阻滞：颈浅丛阻滞： 垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将 局麻药液注射到肌膜下 uu颈浅丛阻滞颈浅丛阻滞 以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药1015ml 3. 3. 颈丛阻滞方法颈丛阻滞方法 28 颈丛阻滞方法颈丛阻滞方法 29 （一）颈丛神经阻滞（一）颈丛神经阻滞 uu药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 uu局麻药毒性反应局麻药毒性反应 uu膈神经阻滞膈神经阻滞 uu喉返神经阻滞喉返神经阻滞 uuHomersHomers syndromsyndrom uu椎动脉损伤引起血肿椎动脉损伤引起血肿 4. 4. 颈丛并发症颈丛并发症 30 （二）臂（二）臂丛丛丛丛神神经经经经阻滞阻滞 Brachial Plexus BlockBrachial Plexus Block （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 1.1. 臂丛解剖臂丛解剖 组成组成：C5C8及T1脊神经前 支，有时C4及T2脊神经前支 分出的小分支也参与。5根 、3干、6股、3束。 分锁骨上部和锁骨下部 位置位置：颈根部及腋窝 C5-T1C5-T1 锁骨上部锁骨上部 锁骨下部锁骨下部 32 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 uu1.1.臂丛解剖臂丛解剖 uu臂丛肌支及其支配区域臂丛肌支及其支配区域 正中神经正中神经 ：前臂前群：前臂前群6 6块半肌、鱼际群等块半肌、鱼际群等 尺神经：前臂前群尺神经：前臂前群1 1块半肌、小鱼际群块半肌、小鱼际群 肌皮神经肌皮神经 ：臂肌前群：臂肌前群 桡神经：臂肌、前臂肌的后群桡神经：臂肌、前臂肌的后群 腋神经腋神经 ：三角肌等：三角肌等 胸长神经胸长神经 ：前锯肌：前锯肌 胸背神经：背阔肌胸背神经：背阔肌 33 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 34 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 uu2. 2. 臂丛神经阻滞方法臂丛神经阻滞方法 肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法 腋路阻滞法腋路阻滞法 锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法 锁骨下血管旁阻滞法锁骨下血管旁阻滞法 uu3. 3. 适应症适应症 臂神经丛阻滞适用于上肢及肩臂神经丛阻滞适用于上肢及肩 关节手术或上肢关节复位术关节手术或上肢关节复位术 肌间沟法肌间沟法 腋路法腋路法 锁骨上法锁骨上法 锁骨下法锁骨下法 35 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 uu（1 1） 肌间沟法（肌间沟法（interscalene block） uu穿刺方法穿刺方法 36 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 肌间沟法肌间沟法 易于掌握，对肥胖或不易 合作的小儿较为适用 小容量局麻药即可阻滞上 臂及肩部 不引起气胸 尺神经阻滞起效迟 误入蛛网下腔或硬膜外间 隙 有损伤椎动脉可能 不宜同时双侧阻滞，以免 双侧膈神经或喉返神经被 阻滞 低位肌间沟法可刺破胸膜 产生气胸 Homers syndrome 喉返神经被阻滞 优点优点缺点缺点 37 （二）臂丛神经阻滞 (2)(2)腋路臂丛阻滞法腋路臂丛阻滞法 (axillary block)(axillary block) uu 体位与定位体位与定位 “举手礼举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及 胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点 uu 操作方法操作方法 穿刺针与动脉呈穿刺针与动脉呈2020夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表 明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即 可认为针已进入腋鞘内可认为针已进入腋鞘内 38 (2)(2)腋路臂丛阻滞法腋路臂丛阻滞法 (axillary block)(axillary block) uu穿刺方法穿刺方法 39 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 (2)(2)腋路臂丛阻滞法腋路臂丛阻滞法 (axillary block)(axillary block) u阻滞成功的标志 针随腋动脉搏动而摆动针随腋动脉搏动而摆动 回抽无血回抽无血 注药后呈梭形扩散注药后呈梭形扩散 同时病人可诉上肢发麻同时病人可诉上肢发麻 上肢尤其前臂不能抬起上肢尤其前臂不能抬起 皮肤表面血管扩张皮肤表面血管扩张 40 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 腋路阻滞腋路阻滞 易于阻滞 不会引起气胸 不会阻滞膈神经、迷走 神经或喉返神经 无误入硬膜外间隙或蛛 网膜下隙的危险 上肢外展困难或腋窝部位 有感染、肿瘤或骨折无法 移位病人不能应用此法 局麻药毒性反应发生率较 高 上臂阻滞效果较差 桡神经阻滞可能较差 优点优点 缺点缺点 41 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 （3 3） 锁骨上法（锁骨上法（supraclavicular blocksupraclavicular block） uu定位：定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量 下垂，锁骨中点上方下垂，锁骨中点上方1-1.5cm1-1.5cm处即穿刺点。处即穿刺点。 uu优缺点优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高，临床上已较少采用定位简单，但血胸、气胸发生率高，临床上已较少采用 42 （3 3） 锁骨上法（锁骨上法（supraclavicular blocksupraclavicular block） uu穿刺方法穿刺方法 43 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 （4 4） 锁骨下血管旁阻滞法锁骨下血管旁阻滞法 因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达5050， 临床上也已少采用临床上也已少采用 44 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 4. 4. 臂丛神经阻滞常见并发症及处理臂丛神经阻滞常见并发症及处理 原因原因 各径路穿刺时均有可能 分别刺破颈内、外静脉 ，锁骨下动脉，腋动脉 或腋静脉，引起出血 出血及血肿出血及血肿 45 （二）臂丛神经阻滞（二）臂丛神经阻滞 4. 4. 臂丛神经阻滞常见并发症及处理臂丛神经阻滞常见并发症及处理 原因原因 穿刺针方向不对，刺入 过深，定