骨折综论

骨折概论 中西医对比 中医：经验医学 医学科学：循证医学EBM为基础 Evidence based medicine 医疗环境：按照循证医学办事 医疗事故鉴定标准： 西医为准，没有中/西医之分 重证据 轻经验 要掌握最新的学科知识和方法 跟上时代发展，切忌因循守旧 病例一 某女，70岁，因胃部不适在某知名中医院 消化科门诊五位专家处就诊，诊断：慢性 胃炎 一年后因明显消瘦在外院胃镜检查，确诊 ：胃癌晚期 家属向医政部门投诉 教训：过分依赖经验，没有进行客观检查 避免类似的事例发生 骨皮质的连 续性中断， 即骨折 骨骨 折折 定义定义 中医骨伤学 中医在防治骨折方面积累了丰富的 临床经验 骨折的治疗在中医伤科学上占有重 要的地位 在复位、固定、练功活动和药物治 疗四个方面均各有其独特的优点 在相当长时期内仍会发挥主要作用 病因病机 骨折的外因 外因即作用于人体的致伤暴力，可 分为四种形式： 直接暴力 间接暴力 肌肉牵拉 疲劳骨折 直 接 暴 力 间 接 暴 力 跟骨撕脱骨折 病因病机：骨折的内因 内因是引起骨折的原因之一 全身健康状况：年龄、体质、慢 性病 骨质本身状况：代谢病 骨的解剖结构特点: 外科颈 骨与周围软组织的特殊解剖关节 ： 胫骨中远1/3 病 理 性 骨 折 成骨不全 骨肿瘤 血液病：多发性骨髓瘤 骨髓炎 佝偻病 甲亢 病理性骨折：成骨不全 病 理 性 骨 折 骨肿瘤炎症（包括结 核） 病 理 性 骨 折（脊柱肿瘤 ） 病 理 性（脊柱肿瘤） 骨折移位和表现形式 移位的程度和方向，取决于外力的性质、大 小和作用方向，以及骨折后的肌肉韧带收缩 牵拉和肢体重力的影响 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位 骨折移位骨折移位 成 角 移 位 侧 方 移 位 缩 短 移 位 分 离 移 位 旋 转 移 位 骨折合并脱位 骨折的分类 整复后稳定程度：稳定骨折 和不稳定骨折 是否与外界相通：闭合骨折 和开放骨折 损伤程度：单纯骨折和复杂骨折 骨折线形态：不完全骨折和完全骨折 稳定骨折 骨盆多发骨折 完 全 骨 折 稳 定 骨 折 不稳定性骨折 不稳定性骨折 不稳定性骨折 不稳定性骨折 不完全骨折：裂纹骨折 青枝骨折 （骨膜下骨折 ） 完全骨折 ：横断型骨折 斜型骨折 螺旋型骨折 粉碎型骨折 嵌插型骨折 压缩型骨折 骨骺分离（儿童） 撕裂骨折（撕脱骨折） 骨折脱位 凹陷型骨折 骨折的分类骨折的分类 螺 旋 形 骨 折 不 稳 定 不 全 骨 折 裂 缝 骨 折 不 全 骨 折 青 枝 骨 折 完 全 骨 折 横 行 骨 折 稳定稳定 完 全 骨 折 不稳定 斜形骨折 完 全 骨 折 螺旋形骨折 不稳定 复位不满意 折 畸形愈合 完 全 骨 折 粉 碎 性 骨 折 股骨颈骨折：完 全 骨 折 嵌插骨折 不稳定 术后发生移位 完 全 骨 折 压 缩 性 骨 折 完 全 骨 折 凹 陷 性 骨 折 骨折合并 关节脱位 肌肉牵拉造成 肱骨骨折成角移位 骨折分类的其它提法 就诊时间：新鲜骨折和陈旧骨折2-3W 单纯骨折和复杂骨折 其它: 产伤骨折，骨骺骨折 ，老年骨折 临床表现 全 身 表 现 休克： 骨盆（500 5000ML）， 股骨（300 2000ML）， 多发伤，合并伤 发热 （吸收热） 8小时，污染重：清创，换药， 二期处理 24小时 ： 清创，换药，二期处 理 清创术 抗感染药物 抗休克治疗 止血，正确使用用止血带 清理，消毒，再检查 修剪，失活组织清除 处理骨断端，再次清洗处理伤口 固定骨折，处理血管神经 缝合伤口 开放性骨折的处理 血管、神经、肌腱：尽量一期修复 骨折：一期或二期，内/外固定 创口： 一期缝合 减张缝合+植皮 延迟闭合+植皮 皮瓣转移 骨折的治疗 治疗步骤：复位 固定 药物 功能锻炼 原则：动静结合：固定与活动结合 筋骨并重：骨与软组织并重 内外兼治：局部与整体兼顾 医患合作：医疗措施与患者的主观能 动性密切配合 闭合复位：手法+外固定 手术切开复位：+内固定 骨折复位骨折复位 解剖复位 畸形和移位完全纠正，恢复了骨 的正常解剖关系，对位（指两骨 折端的接触面）和对线（指骨折 段在纵轴上的关系）良好 所有骨折者应争取达到解剖对位 功能复位 整复后仍有某种移位未纠正，在此位置上 愈合后，肢体功能可以恢复到满意的程度 ，不影响日常工作和生活 不能达到解剖复位者，力争达到功能复位 单纯追求解剖学复位而多次整复，增加软 组织损伤，甚至可造成血管、神经损伤等 并发症，对骨折修复和日后功能恢复均有 害无益 对线：旋转移位必须完全矫正，前后成角10 度； 对位：长骨骨干骨折时，对位至少应达到三分 之一以上 长度：成人下肢短缩1CM； 儿童下肢短缩2CM 上肢功能主要是活动，对肢体的长度要求不严 ； 关节内的骨折应解剖对位 复位标准复位标准 麻醉 基本原则：必须掌握“以子求母”，即以远端对近端 基本手法： 拔伸牵引 旋转屈伸 端挤提按 摇摆触碰 夹挤分骨 折顶回旋 复位的准备复位的准备 临床治疗 因时：顺应天时 因地：顺应地利 因人： 首选效果确切者手术+内固定 次选小夹板、石膏或牵引 拒绝者签字 注意自我保护 利用一定物品，如夹板、石膏、绷带、钢针 ，或牵引等将伤肢保持或控制在一定的位置 ，减轻伤痛，并有利于损伤的恢复 最常用的外固定有以下几种： 夹板固定 石膏绷带固定 持续牵引 外固定外固定 桡骨远端骨折手 法复位石膏固定 外 固 定 器 牵引的一些适应症 股骨颈骨骨折 肱骨髁间粉碎骨折 幼儿股骨干骨折 颈椎骨折 小腿或踝部粉碎性骨折 骨盆粉碎性骨折 股骨干骨折 幼儿股 骨干骨 折 粗隆间骨折 保持直腿 足尖朝内 髋内翻 简单有效 骨牵引 内固定利弊 维持复位满意，效果确切 有利于早期功能锻炼，恢复 快 需要二次手术取出 损伤大，可能影响功能（肘 部） 常见内固定方式 钢板螺丝钉 带锁髓内针 可吸收钉 克氏针、骨圆针 钢丝及捆绑带 椎弓根钉系统 内 固 定 内、外固定 结合 张力带 应用 简单有 效 可早期 活动 内固定 张力带 髌骨骨折张力带固定 Colles骨折钢板固定 内 固 定：钢板 内 固 定：空心加压 钉 其它：全髋置换 股骨颈骨折： 全髋关节置换术 胸椎压缩骨折 胸椎骨折内固定 钛网 + 椎体钉 固 定 药物治疗 初期：活血化瘀、消肿止痛 外用：消瘀止痛药膏 内服：活血止痛汤等 中期：接骨续筋 外用接骨续筋药膏 内服：新伤续断汤等 后期：舒筋活络 外用：万应膏、跌打膏等 内服：同上壮筋养血汤等 循序渐进，动静结合 早期：使患肢肌肉作舒缩活动，但骨 折上下关节不活动或轻微活动肌 肉等长功能锻炼 中期：逐步活动骨折部上下关节 肌肉等张功能锻炼 后期：常以坐位，立位，关节活动为 重点 功能锻炼功能锻炼 过早负重： 内固定切割 创伤性关节炎 过早 负重： 内固定 断裂， 骨折不 愈合 骨折畸形愈合 愈合时存在重叠、旋转、成角 关键在预防，定期拍片复查，及时纠 正 必要时手术矫正 固定方式一定要可靠、确切 条件受限制时要充分沟通，签字为证 骨折延迟愈合 应该愈合者仍未愈合 措施得当可愈合 必要时植骨手术 骨折不愈合 一般指6个月仍未愈合 往往存在内固定断裂 清理骨折端硬化骨、植骨术+ 坚强内固定 避免负重 骨折治疗进展 AO学说：always operation 科学分型 多中心大样本统计分析 解剖复位 坚强内固定 早期功能锻炼 皮质骨螺丝钉加压作用 螺丝钉螺纹的设计 皮质骨 松质骨 观念转变：尺桡骨骨折手术指证 1 1、所有移位的成人尺桡骨骨折、所有移位的成人尺桡骨骨折 2 2、所有移位的单一桡骨骨折、所有移位的单一桡骨骨折 3 3、单一尺骨骨折成角大于、单