多重耐药菌感染的预防与控制_临床医学_医药卫生_专业资料

多重耐药菌感染的预 防与控制 感染管理科 多重耐药菌医院感染预防与控制 内容提要 n什么是多重耐药菌？ n常见多重耐药菌有哪些? n多重耐药菌产生的原因？ n如何预防控制多重耐药菌 ？ 什么是多重耐药菌？ n多重耐药菌（MDRO） ，主要是指对临床使用 的三类或三类以上抗菌 药物同时呈现耐药的细 菌。 泛耐药（ PDR） nPDR：几乎对现有的（或可获得的 ）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药 。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等 耐药。 MDRO的认识 常见多重耐药菌包括： n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） n耐万古霉素肠球菌（VRE） n产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 n耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） n耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） n多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) n多重耐药结核分枝杆菌等。 MDRO的认识 特点：复杂性、难治性 -体现在（我国）： 1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显 增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病 死率为5.4%； 3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗 费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍 ； 4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人 数近50万。 -形势严峻 呼吸道定植 肺部感染 血源性感染 尿路感染 伤口的定植和感染 皮肤的定植 痰 污染环境 排泄物 皮屑 飞沫 定植者 空气传播 易感者 工作人员的手 污染的设备 耐药菌增加的原因 n耐药菌产生增加（抗生素选择性压力 ）细菌的抗药性是细菌进化选择的结 果，由于医生过多地使用抗生素，加 剧了细菌耐药性的产生。细菌在生长 繁殖过程中会产生耐药性基因的突变 ，在使用抗生素的选择压力下，耐药 性细菌被筛选出来并优势繁殖。 n耐药菌传播增加：通过医护 人员尤其手的接触，细菌在 病人间交叉寄生造成耐药菌 株在医院内的传播，以及随 后通过宿主病人的转移，耐 药菌在医院间甚至社区进行 传播 耐药菌增加的原因 滥用抗菌药物 n我国是世界上滥用抗生素最严重的国 家之一。 n由于滥用抗生素，在中国，细菌整体 的耐药率要远远高于欧美国家；中国 每年生产抗生素原料约21万吨，人均 年消费量是美国人的10倍。然而，真 正需要使用抗生素的病人人数不到 20%，80%以上属于滥用抗生素。 滥用抗菌药物 nWHO对我国滥用抗菌药的评估是： 中国97%的病毒性支气管感染患者 使用了抗菌药；在初级医疗保健体 系中30%60%患者使用了抗菌药。 n“滥用抗生素将使人类回到无抗生 素时代” n WHO发出的警告 防控工作中存在的问题 n医护人员对防控工作的重要性认识不足 n预防措施及制度落实不到位，缺少有效的执 行、监督和检查评估 n抗菌药物的不合理应用：无明显指征用药、 量大、多联应用、用药期长、频繁换药、大 剂量使用广谱抗生素、局部用药过多等 n手卫生不到位 如何遏制？ 我国控制耐药菌感染的措施 n04年抗菌药物指导原则 n08年卫生部发布关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知。 n08年卫生部发布加强多重耐药菌 医院感染控制工作的通知。 n09年卫生部发布关于抗菌药物临 床应用管理有关问题的通知 卫生部关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 n对主要目标细菌耐药率预警： 超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报 本院医务人员。 超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用 。 超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的 临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决 定是否恢复其临床应用。 卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控 制技术指南（试行）的通知（2011.1.17） 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力 超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？ n接触传播的隔离 n手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 n医院环境消毒：手接触的物表 n隔离衣、口罩与手套 n隔离 n多重耐药菌主动筛查与去污染 n。 n更明智地合理使用抗菌药物 n多重 耐 药 菌预 防控 制 措施.doc n多重耐药菌的医院感染控制制度.doc *20 加强手卫生管理 医护人员手部菌落 耐药菌的传播 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人 间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 ，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌 在医院间甚至社区进行传播。 加强医务人员手卫生 n严格执行医务人员手卫生规范，特别 是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科 病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药 菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗 手设施和速干手消毒剂 n医务人员在直接接触患者前后、进行无菌 技术操作和侵入性操作前，接触患者使用 的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须 洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。菏泽 市立医院.doc 速干手消毒剂优点 n比洗手有更高的依从性 n比普通洗手和用抗菌产品洗 手更有效 n比洗手对手部皮肤伤害少 n比洗手和戴手套浪费少 n所用时间少，作用快 n不需要水和毛巾 感染控制，不仅 仅是手卫生! *25 严格实施接触隔离 接触隔离的要求 n隔离：尽量将患者安置于单间，隔离房间 应当有隔离标识，不宜将多重耐药菌感染 或者定植患者与留置各种管道、有开放伤 口或者免疫功能低下的患者安置在同一房 间。 n没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁 隔离。接触隔离 n多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应 当通知接诊的科室采取相应隔离措施。 n个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面 罩 n医院感染管理质 量控制流程.doc 接触隔离 n物品专用：如血压计、听诊器等对 不能专用的器械物品如轮椅、担架 、床旁心电图机等每次使用后(含有 效氯500-1000m g/L)擦拭消毒。 n医务人员对患者实施诊疗护理操作 时，应当将高度疑似或确诊多重耐 药菌感染患者或定植患者安排在最 后进行。 -操作流 程 接触隔离的要求 n接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤 口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液 、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要 时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及 时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生 -职业防护切断传播途径 n思考：结合自己科室以前所做 ，是否有待需完善的地方？ -我们是否这样做了？ 接触隔离的要求 *30 医院感染的组合预防 遵守无菌技术操作规程 n医务人员应当严格遵守无菌技术 操作规程，特别是在实施各种侵 入性操作（中心静脉置管、气管 切 开、气管 插管、留置尿管、放 置引 流管等）时，应当严格执行无菌 技术操作和标准操作规程，避免 污染，有效预防多重耐药菌感染 *32 预防CR-BSI n留置导管术时最大无菌屏障 n洗必泰皮肤消毒 n尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 n严格执行手卫生规范 n每天评估是否需要继续留置导管 n抗菌导管 n插管后的护理 穿刺操作时采用最大无菌屏障 *34 呼吸机相关肺炎的预防 n床头抬高至少30度 n每天一次停用镇静剂并评价是否可 以撤机 n尽早停用应激性溃疡预防药物 n口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时 n深静脉血栓预防 n插管气囊上方分泌物的吸引 *35 加强环境清洁消毒 手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！ ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 关注频繁手接触物体表面的去污染 n加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境 的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿 室、呼吸科病房等重点部门物体表面的清洁、 消毒 n使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医 务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监 护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板 或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电 话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头 开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒 。 n被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 -与日常物表清洁消毒区别 加强清洁和消毒 n出现多重耐药菌感染暴发或者疑 似暴发时，应当增加清洁、消毒 频次。在多重耐药菌感染患者或 定植患者诊疗过程中产生的废物 ，应当按照医疗废物规定进行处 置和管理。 加强清洁和消毒 *46 主动监测培养 建立和完善对多重耐药菌的监测 加强多重耐药菌监测工作： n对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进 行监测，（包括长期收治ICU的患者，或接 受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果 不佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气 管插管、留置导尿管、引流管以及合并慢性 基础疾病的患者）要进行定期监测和主动筛 查，及时采集有关标本送检,及时发现、早 期诊断早隔离。 n对于确诊或高度疑似多重耐药菌 感染的患者，送微生物学培养。 （限制使用级抗菌药物治疗的住 院患者微生物检验样本送检率不 低50%，特殊使用级抗菌药物治 疗的住院患者使用前微生物送检 率不低于80% ）。 建立和完善对多重耐药菌的监测 临床微生物实验室应提高的检测能力： 临床微生物室发现多重耐药菌感染和 定植患者后，应当及时通知院感办以 及相关临床科室，以便采取有效的治 疗和感染控制措施。 n临床微生物实验室应当每季度向全院 公布一次临床常见分离细菌菌株及其 药敏情况，包括全院和重点部门多重 耐药菌的检出变化情况和感染趋势等 。 建立和完善对多重耐药菌的监测 何时开始隔离？何时解除隔离？ n发现多重耐药菌感染患 者和定植患者后，要尽 快反馈相关临床科室， 指导采取有效治疗和感 染控制措施。 n患者隔离期间需要定期 监测多重耐药菌感染情 况，直至临床感染症状 好转或治愈或连续2次（ 每次间隔应大于24h） 多重耐药菌培养阴性或 方可解除隔离。医院感 染管理质量控制流程 .doc *51 抗菌药物管理 合理使用抗菌药物 n各级医生必须严格按照卫生部抗菌药 物临床应用指导原则，认真落实我院 抗菌药物应用管理办法（菏医发【2012】 21号文件) ，合理地实施抗菌药物给药方 案，避免由于抗生素的滥用而导致耐药 菌的产生。 n重视病原学检查，合理使用抗菌药物。 尽早准