2008肺血栓栓塞症的早期识别及治疗_ppt课件

病例讨论 2012-12-20末日前的最后一节课 病例一 患者，男性，71岁，以“右侧肢体感觉、活 动障碍3小时，神志不清2小时”于12-02入 院。既往体健。 头颅CT示：“左侧基底节区及丘脑出血伴第 3脑室积血。” 予10甘油果糖针150ml ivgtt q8h脱水降颅 压；抗芳止血敏针止血；醒脑静针改善脑 代谢，乙酰谷酰胺针营养神经 经过以上治疗后患者神志转清 12.22患者出现左下肢肿痛，伴气促， Why? what should we do next 血浆D-二聚体：19.37ug/ml 肺CT及下肢多普勒检查诊断为“肺动脉栓塞 ，左下肢深静脉栓塞”，行“经皮下腔静脉滤 网置入术”，术后低分子肝素、华法林抗凝 治疗后好转出院。 病例二 患者女性，83岁，住绍兴市灵芝镇洛江村， 因“肢痛2月余，突发晕厥8小时”入院，曾行 胃大部切除术；胆囊切除术，右白内障手术 史，高血压史5年 心脏彩超示右房增大、肺动脉高压。 D-II聚体：10.54g/ml,血气：PO2ct 83mmHg，PCO2ct 34mmHg，pH 7.48，BE 1.8mmol/l，SaO2 97% 胸部CT：右侧肺动脉主干，左右肺动脉分支 大面积栓塞。 予低分子肝素针、华法林抗凝后好转出院 病例三 患者，男，42岁； 因“反复气急伴右侧胸痛4天”入院； 患者4天前与麻友打麻将时出现右下肢肿胀 ，伴轻微胀 痛，当时未引起重视。打麻将后起身时突发胸闷气急 ，伴右下胸痛，针刺样，不剧可忍，呈持续性，向右 背部放射，伴咳嗽，无咳痰、咯血。就诊于当地医院， 诊断为“胸膜炎”，予药物治疗（具体不详）后，上述 症状好转。1天前再次出现气急，不能爬楼梯，伴心慌 ，遂来我院就诊。门诊拟 “气急原因待查”收住入院。 自病以来，无头晕头 痛，无晕厥，无发热 。精神软， 胃纳差，睡眠不佳，二便无殊，体重无明显减轻。 既往体健。 辅助检查 CBC： WBC 8.8*109/L，RBC 3.9*1012/L， PLT 197*109/L，Hb 12.3g/L CX3：Na+ 139mmol/L， K+ 3.51mmol/L ， Cl- 103mmol/L，Ca2+ 1.99mmol/L，BUN 6.72mmol/L，Scr 110umol/L PT 15.1s，APTT 45.8s，D-Di 0.79ug/mL ABG：PH 7.341，PaO2 57.8mmHg，PaCO2 36mmHg，BE -1.4mmol/L，HCO3- 24.4mmol/L 下肢B超 心超 CTPA提示: 1、两侧肺动脉栓塞。 2、右下肺渗出伴少量胸腔积液。 CTPA CTPA CTPA 诊疗过 程 入院后予低分子肝素（依诺肝素）0.8ml q12h sc抗凝治疗，后予华法林逐步替代抗 凝治疗，控制INR 2-3。 1周后患者气急症状好转，抗凝达标后出院 随访。 诊断 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 右下肢深静脉血栓形成右下肢深静脉血栓形成 肺血栓栓塞症的早期识别及治疗 肺血栓栓塞症已经成为严 重危害生 命健康的问题 发生率越来越高：青壮年-老年人 猝死的重要原因 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 过去：医疗条件差，难以避免 现在：漏诊误诊 ，误人性命 越来越成为医疗纠纷 的重要原因 p防治肺血栓栓塞症具有救人与防身双重意 义 流行病学特点：“三高” 高发病率： 高病死率及致残率； 高漏诊率及误诊 率。 流行病学 在美国尸体解剖研究表明在猝死的住院病 人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊 率 高达70%。 肺栓塞在我国一直被认为 是少见病。但是 近10年来有关临床流行病学调查 ,PTE的发 病率绝非想象中那么少见，而且发现 病例 数呈稳步上升趋势 。 我国PTE其实如此多见 Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics) 中国3,103,8631,298,847,624 印度2,545,2051,065,070,607 日本 304,288 127,333,002 香港 16,381 6,855,125 Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) 比利时 24,729 10,348,276 法国 144,396 60,424,213 德国 196,970 82,424,609 /p/ pulmonary embolism/stats-country.htm/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm 我国PTE其实如此多见 9708年我国60家医院年肺栓塞住院病例数 VTE in the ICU 危重症患者罹患VTE的风险日益增加 无血栓预防的ICU患者，VTE发生率15%60%，至少是普通住院 患者的3倍。 普外手术入ICU的患者，DVT发生率为28-32% 重大创伤入ICU的患者，DVT 60% 急性脑卒中的患者，DVT 70%，偏瘫者约1-2%因PE而死亡 Moser 等在RICU进行了入组34例患者的前瞻性临床研究，23 例 患者在第一周内行检查，其中13%有DVT。 1个大型的前瞻性队列研究中，261例ICU的外科患者，48小时内 行双下肢静脉彩超，DVT的发生率2.7%。入住ICU后一周内约 30%的患者出现DVT Attia J, et al. Arch Intern Med 2001;161:1268-1279 Kelly J, et al. Stroke 2001;32:262-267 Crowther MA, et al. J Crit Care 2005;20:334-340 Moser KM, et al. jama 1981;246:14221424 VTE in the ICU ICU患者的临床状态（如插管、镇静、意识障碍等）经常 掩盖了VTE的临床表现 VTE在ICU的发生率常被低估 DVTs在重症患者中95%是没有临床表现的 PTE在ICU的发生率也难以评估 诊断困难 ICU患者无法自主呼吸去完成VQscan 肾功能不全，造影剂加重肾脏损害，难以进行CT检查 尸检，作为临床观察研究的一种方法，会导致选择偏倚 ICU尸检提示7%27%伴有PE，其中1%3%的PE是致命的。但在ICU死 者中尸检率仅有大约6-8%，用来评估ICU中PE的致死率欠精准 尸检的结果提示生前诊断的错误率达到20-45%，PTE最显著的漏诊 Cook D et al. Crit Care Med.2005;33:15651571 流行病学情况 临床误诊 与漏诊情况 国外报道本病生前诊断率不到50%。诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作 出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例） 。 临床诊断PTE的困难之处 医生对PTE的概念和认识 不清楚 PTE的临床表现和体征多样性和复杂性 缺乏有效的诊断方法 缺乏合理的诊疗 流程 对对PTE的认识认识 什么是“肺血栓栓塞症” PE： Pulmonary embolism 肺栓塞 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 PI： Pulmonary infarction 肺梗死 PE、PTE和PI 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为 其 发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气 栓塞等。 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE)PTE)为来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 肺梗死（肺梗死（PIPI）为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺 组织 因血流受阻或中断而发生坏死。 PTE为PE的最常见类 型，占PE中的绝大多数，通常 所称PE即指PTE。 PI是发生PE后的一种表现；但是也可以只有PE存在 而无PI。 DVT、PTE和VTE DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 Virchow 三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁 损伤 血栓形成的危险因素血栓形成的危险因素 血流异常情况 制动 术后 妊娠/产后 血管壁异常情况 创伤 烧伤 外科手术 感染中毒症 静脉曲张 血栓形成后综合征 血液异常情况 术后 妊娠 激素使用 恶性肿瘤 肾病综合征 创伤、烧伤 感染 遗传缺陷 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19 PE、PTE、DVT PTE常为为DVT的并发发症， DVT是PTE发发生的主要 标识标识 ，二者是同一疾病-VTE的不同阶阶段。 气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵 肺栓塞肺血栓栓塞症DVT 9990 1 约50%近端DVT并发PTE1 80-90%的PTE存在DVT2 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:36