[医学]肝癌手术治疗进展

原发性肝癌手术治疗进展 手术切除是首选治疗手段 5年生存率：20-40% (总体) 60%左右 (5cm) 手术探查不能切除者行非切除手术治疗 术前已明确不能切除者行非手术治疗 HCC现代治疗模式 提高切除率 二期手术切除 姑息性切除 合并门静脉癌栓的手术切除 复发性HCC的再切除 减少术中出血 肝血流阻断技术 减少并发症 肝切除技术与肝断面的处理 手术切除方面的一些进展 肝血流阻断技术 第一肝门阻断 简便、最为常用 每次阻断时间30min 肝血流阻断技术 中山一院肝胆外科163例HCC肝血流阻断切肝 Pringle 法118例(72%) 第一肝门持续阻断60min仍安全 (Huguet C, et al. J Am Coll Surg 1994, 178: 454) 肠道静脉血回流障碍 肠菌移位 内毒素致肠粘膜损伤 肝血流阻断技术 转流泵体外静脉转流 适应症同全肝血流阻断 控制出血效果好 对循环干扰小 阻断时间可以很长 操作复杂 肝血流阻断技术 术中降低CVP 肝静脉是切肝过程中出血的重要来源且不 易控制，降低CVP有利于减少肝静脉系 统的出血,但应该注意防止空气栓塞。 肝切除中CVP5cm H2O者 (Melendez, et al. J Am Coll Surg 1998;187:620) (Jones, et al. Br J Surg 1998;85:1056) 切肝技术与肝断面处理 超声刀(CUSA)（较微波刀好） 彭氏刮吸电刀 氩气刀、聚焦超声刀 Tissue -link(中山肿瘤医院,费用昂贵) 生物蛋白胶、化学粘胶的应用 姑息性切除 肝内出现多个转移结节 无法与主瘤一块切除 手术切除禁忌？ 切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶 瘤内无水酒精注射 微波固化 射频消融（中山肿瘤医院陈敏山） 冷冻治疗 姑息性切除 南京医科大学附一院治疗54例，1、3年生存率 分别为61%、23% 有关其适应症目前尚缺乏一致意见 主张7个以内肝内转移结节 主瘤可切除可行姑息性切除（日本） 梁力建等认为肝内转移结节超过3个以上 不应行姑息性切除 合并门静脉癌栓的手术切除 门静脉主干癌栓，手术禁忌？ 多数主张可切除瘤灶 手术切除肿瘤经肝断面取癌栓 少数认为单纯行门静脉主干切开取栓 降低门脉压力 有利于肝动脉栓塞化疗 适应症 一般情况好，能耐受手术探查 肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水 肿瘤估计可以切除 无远处转移 合并门静脉癌栓的手术切除 手术方式 半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 气囊导管取栓术 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术 合并门静脉癌栓的手术切除 图1-5 合并门静脉癌栓的手术切除 有望治疗后获得二期切除 巨大肿瘤一期切除后剩余肝难以代偿 肝中央或肝门部肝癌紧贴或累及大血管 肿瘤累及左右两叶边界清楚 二期手术切除 肿瘤缩小途径 TACE最常用 二期切除率15%左右 术中肝动脉插管栓塞化疗 冷冻治疗 全身性化疗 (香港中文大学治疗100例不能手 术切除HCC，二期切除率18%) 二期手术切除 二期切除的指征 肿瘤直径缩小40-50% 肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在技术上有切除的可能，三维 重建技术意义重大。 二期手术切除 时机 一般以与初次治疗间隔3-5个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会 疗效 5年生存率达61-66%，可与小肝癌媲美 二期手术切除 应该注意 切忌滥用二期切除 可一期切除的HCC 不宜术前行TACE（有争议） 发生转移丧失切除机会 不提高远期存活率 二期手术切除 减少复发的措施 减少手术中挤压肿瘤 减少输血 手术前TAE 术前门静脉栓塞 减少复发的措施 切除肿瘤手术附加治疗 肝动脉插管或/和门静脉插管 手术后的TAE 术后全身化疗 手术后的免疫治疗 （特异性、非特异性） 复发性HCC的再切除 HCC切除术后有很高的复发趋势 1年复发率可高达20-60% 3年复发率可高达57-81% 5年复发率可高达85% 积极地再手术切除可以显著改善预后 再切除指征 肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无