多重耐药菌感染的治疗策略【ppt课件】

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 多重耐药菌感染的治疗策略 n陈华军 n遵义附院重症医学科 细菌耐药全球性难题 n喹诺酮耐药的肠杆菌科细菌 n产ESBL的肠杆菌科细菌 n对碳氢酶烯耐药的肠杆菌科细菌 n NDM-1，KPC n对碳氢酶烯耐药的不动杆菌 n多重耐药的铜绿假单胞菌 nMRSA and VRE 多重耐药菌感染的两个误区 n住院病人分离出耐药菌，一定是院内感 染？ nICU会诊，两例“HAP” n 痰培养：MRSA n 痰培养：鲍曼不动杆菌 n发生院内感染不注意病原学诊断 在ICU肺炎中，铜绿假单胞菌 被高估 n是COPD患者起到常见定植菌 n抗生素的过量使用导致多重耐药（MDR ）的铜绿假单胞菌的发生 One-size fits all？ n所有CAP都用FQ？ n所有HAP均用碳氢酶烯？ 不适当抗生素经验治疗 n机体：未考虑感染种类，基础疾病（如 肝肾功能障碍） n病原体：不了解病原学，选择的抗生素 对致病菌无活性，耐药，或容易诱导耐 药 n给药方法：不适当剂量/给药间隔/治疗时 间/药物相互作用 抗MRSA药物 n糖肽类 n 万古霉素 n 替考拉宁 n恶唑烷酮类：利奈唑胺 n甘氨酰氨环抗生素：替加环素 n奎奴普丁/达福普丁 n达托霉素 万古霉素的PK与PD概述 nPK/PD分类 兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特性 万古霉素的血药浓度要求 峰浓度：2040ug/ml 谷浓度：1015ug/ml 最佳杀菌效应为：MIC的35倍 单次给药间隔TMIC时间应40% MRSA感染治疗的新药： Linezolid n通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的合成 n对G+球菌的抗菌活性与万古霉素相似，对VISA及VRE 有效 n MRSA（including VISA） n PRSP n VRE n口服具有良好的生物利用度 n对G+杆菌的体外抗菌活性很弱，细菌跨膜蛋白介导的 主动外排增加是G-杆菌耐药的主要机制 Linezolid临床应用中需要注意 的问题 n需要特别注意的不良反应 n 骨髓抑制 n 神经病变：视神经炎 n 乳酸中毒 n与肾上腺素能和5-羟色胺能药物的相互 作用 n出现耐药 首个甘氨酰环抗生素：替加环 素 nTigecycine商品名：Tygacil，Wyeth n具有广谱抗菌活性 n 对MRSA、VRE有较好的体外抗菌活性 n 对绝大多数G-杆菌有较好的活性（包括不动 杆菌） n对假单胞菌的抗菌活性较差 nFDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹 腔感染 n治疗肺部感染的临床研究正在进行中 VRE的药物治疗 nVanB：替考拉宁 n替加环素 n达托霉素 n 每日一次：4mg/Kg/d 30min 内静脉 点滴 n 副反应：便秘、恶心、静脉炎、头痛 、腹泻、皮疹 n 肌痛、无力、CPK升高（药物性肌病 ） VRE的药物治疗 n奎奴普丁/达福普丁 7.5mg/Kg,加入5%GS，IV60min，Q12h n 静脉炎发生率搞、关节痛、肌痛、恶心 n利奈唑胺（斯沃） n600mg Q12h（IV、oral） n 副反应：腹痛、头痛、恶心、呕吐、便秘、皮 疹 n血小板减小 MDR不动杆菌的抗菌素选择 n单药：黏菌素，替加环素 n两药联用 n 亚胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素） n多粘菌素B+利福平 n舒巴坦+亚胺培南（或美罗培南） n利福平+亚胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B） n舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西环素或曲伐沙星 ） n三药联合 n亚胺培南+多粘菌素B+利福平 n亚胺培南+妥布霉素+利福平 碳氢酶烯类耐药G-：黏菌素是 最后防线 n78例前瞻研究 n感染类型： n 肺部感染78.2%、泌尿道感染7.7% n 原发BSI11.5%，脑膜炎2.6% nColistin平均每日剂量5.5+-1.1MU/d（rang2-9MU/d） nColistin平均治疗时间9.3+-3.8d（rang5-21d） n成功60例（76.9%） n肾功能衰竭：7例 n 17thECCMID，2007 加强碳氢酶烯和糖肽类抗生素 管理，促进抗菌素合理应用 碳氢酶烯的适应症和反指征 n推荐使用碳氢酶烯的情况： n 危及生命的严重感染的经验性治疗； n 多重耐药革兰阴性菌的治疗 n 需氧、厌氧混合的严重感染 n不能使用碳氢酶烯的情况： n MRSA、MRScoN和VRE感染 n 非难治性感染； n 非危及生命的严重感染的一线治疗 谨慎使用万古霉素 n推荐使用万古霉素的情况： n 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 n 致死性感染，且对B内酰胺过敏 n 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 n 院内高度耐药阳性球菌分离率搞，手 术预防，心脏瓣膜和全髋置换 下列情况不推荐使用万古霉素 n常规手术预防 n中性粒细胞减少伴发热，经验性治疗 nMRScoN单次血培养阳性 n无MRSA或MRScoN的病原学证据 n预防导管相关性感染 n消化道灭菌治疗 n清除MRSA的定植 n抗生素相关性腹泻的一线治疗 n低体重儿的预防治疗 n腹透或血透的预防治疗 n敏感阳性球菌的治疗 耐药菌治疗解决方案 n个体化原则： n 考虑抗生素用药的尔地区性差异 n 感染病人的个体差异 n明确病原学，治疗“有的放矢”（POC方法的临床应用） n 基于PCR的分子诊断 n 血清学方法，如：PCT n 仅在紧急情况下采取经验性抗生素治疗 n加大科研投入 n 回顾性研究很难指导经验性抗生素治疗 n 推荐以精确的病原学为指导，严格设计的抗感染临 床研究，并且有明确的观察终点 瞻望 n卫生部38号文件 n 严格执行抗菌药物分级管理制度 n “特殊使用”抗菌药物。具有抗 感染临床经验的感染或相关专业专家会 诊同意。方可使用。 n综合性医院要重视感染性疾病科建设 n培养大批合格的感染专科医生 感染科建设需要更新观念 n感染科不等于发热门诊+肠道门诊 发热门诊和肠道门诊采取感染科医生负责、大内科 医生轮转的运行模式 n感染科不等于肝炎科 n感染性疾病学科是大内科的一个分支学科