中心静脉置管的护理（3） ppt课件

中心静脉置管的护理 临清市人民医院 ICU 霍秀华 2013-8-17 一、概念 经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下 静脉插入上腔静脉,或用较长的导管经股静 脉插入下腔静脉称为中心静脉置管。 二、中心静脉的适应症： 1、中心静脉压监测（CVP） 2、外周静脉穿刺困难的病人 ，减少了药物对静脉 的刺 激 3、肿瘤患者化疗 4、为抢救提供快速有效的给药通道，提高抢救成功率 5、建立临时、永久快速血透通路 6、供给高营养(TPN治疗) 7、用于紧急安装心内起搏器 8、体外循环下各种心血管手术 9、估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 四、禁忌症 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人 一、分类 置入的导管 单腔中心静脉置管 双腔中心静脉导管 多腔中心静脉导管 根据穿刺部位的不同中心静脉置管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 A 常用中心静脉导管（A：单腔管；B：双腔管） B 二、置管前的护理 （一）心理护理 （二）置管前准备 （三）置管中的配合 （一）心理护理 置管前：针对病情告诉病人为什么要做中心静脉 置管，同时要告诉病人置管中需要他的配合，置 管后的护理也需要他的参与。 减少病人的恐惧感。清醒的病人由于没有经历过 中心静脉置管，可能会出现恐惧感，应告诉病人 我们将最大程度的减少患者的痛苦。 置管后，要鼓励病人活动，但要避免剧烈活动， 避免动作幅度过大，导致导管的意外滑脱。 （二）置管前物品准备 中心静脉导管、深静脉穿刺包、消毒 用品、肝素水、局部麻醉药、5ml注射 器、皮肤贴膜、三通或肝素帽等。 肝素水的配制方法：500ml生理盐水 中加入0.5ml肝素钠，稀释成含肝素 6.25u/ml。 （二）置管前病人的准备 了解病人颈部及胸部是否行过大手术、是否插 过中心静脉导管、有无锁骨骨折、胸部手术、 已知的静脉异常，颈部或纵隔的疾病。 检查血小板计数，了解患者是否正在接受影响 凝血机制的药物治疗。 选择穿刺点，局部无感染、血肿等。 体位：垂头仰卧位，并放置一卷起的毛巾在肩 胛骨之间，充分暴露穿刺部位。 （二）置管前手术者的准备 洗手 戴口罩 帽子 穿无菌手术衣 带无菌手套 （三）置管中的配合 操作由医师完成。 协助消毒局部皮肤及协助术者抽取局部麻醉药 ，倒适量肝素水于换药碗内备用。 严密监测呼吸及循环各参数。发现心律失常， 右束支传导阻滞，可能是导引钢丝进入右心房 ，应报告医师，及时退出右心房，以免引起更 严重的并发症，如血管壁、右心房、右心室的 穿孔。 穿刺时若误入动脉必须有效按压。 三、置管后的护理 1、摄胸片证实导管位置良好，记录置管深度。 2、保持导管通畅：在输液的过程中，要注意观 察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体 顺利输入。 3、导管的固定：导管的固定要牢固，应每班检 查导管的深度（床头交接班时，明确交接中心 静脉插管的深度，使患者平卧位，测量长度为 穿刺点至后固定点尖端）一般置管深度 1213cm,为置管患者做其他操作（尤其是翻 身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出 或推入。 置管后的护理 4、防止发生局部穿刺处感染：应每隔一天常规换药1 次： 1）用 75%的酒精清洁导管入口及周围皮肤三次（酒精 主要起到脱脂的作用）、待干后， 2）用爱尔碘消毒三次（每次都要等完全待干后再消下 一次） 3）完全待干后使用无菌贴膜固定 同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导 管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报 告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相 关性感染。 置管后的护理 5、预防发生空气栓塞：空气栓塞是中心静脉置 管最严重的并发症，一旦输液装置脱离，空气 将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉 栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当 应用肝素帽及三通时要衔接牢固。 6、封管：先用生理盐水20ml注射器抽取肝素盐 水510ml正压封管（不适用侧腔时要4小时封 管一次，并抽有无回血） 置管后的护理 7 、生理盐水连接测压装置，应用加压输液袋， 压力为300mmHg， 以3ml/小时的速度维持管 路通畅。如见回血应及时冲洗管腔并检查各管 路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。 8、测量cvp时应选择病人呼气末读数，因呼气末 时呼吸肌松弛且胸腔内压稳定于静息水平，当 胸内血管外压力等于零时，CVP（胸腔内的大 血管内压力）等于跨膜压，否则影响结果。 置管后的护理 8、将测压管道系统末端放在治疗巾内（治疗巾至少每班 更换一次）上端与生理盐水及加压装置相连接并加压 （压力为300mmHg），挂在输液杆上。 局部护理 穿刺点换药时间根据选择的敷料类型有所不同，出 现渗血应加压止血。当敷料潮湿、松动、污染时必 须更换敷料。 敷料：纱布、透明贴膜 纱布的透气性最好，能保持干燥，而且费用低。 透明贴膜能随时观察局部情况，但透气性相对较 差。 局部出现红肿或有分泌物立即拔除导管，进行细 菌培养。 局部护理 监测中心静脉压时： 保持测压系统密闭可以有效预防感染的 发生。 开放式测压系统，应每日更换。 疑有污染立即更换。 局部护理 输注营养液、血液制品后必须冲洗中心静脉置管，三通和置管内不能存有血迹。 五、不同临床应用的护理要点 对静脉输液管道，24h更换。对接头处的 各项操作如进行输液、给药、抽血及输 液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作， 防止医源性感染发生。 对输注静脉高营养液患者，输液过程中， 加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲 洗管腔，再输入其他液体。 不同临床应用的护理要点 深静脉置管是血透患者生命线，应该专管 专用，透析期间不要用导管输液、采血 ，注意防止交叉感染及血行感染，延长 使用时间，血透结束后，先将双腔导管 内血液用生理盐水每侧10ml快速冲净， 再用肝素盐水正压封管，下次在透前将 保留的肝素盐水抽出。 不同临床应用的护理要点 利用深静脉置管监测中心静脉压时，特别 加强患者及家属的心理护理，增强心理 的安全感。较长时间监测CVP时，应定 时用生理盐水配置的稀肝素液5ml冲洗导 管（封管液配置100ml盐水+肝素钠 0.2ml),以保持测压系统通畅和减少感染 发生率，防止导管端周围形成纤维蛋白 鞘。 六、中心静脉导管中输液应注意 中心静脉置管提供了快速输液的静脉通道 根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快。 注意输液速度，避免过快推注药物，以免引 起导管前端的摆动。 六、中心静脉导管中输液应注意 刺激性强的药物-由深静脉输入 u高渗糖 u氯化钾 u二性霉素B uTPN(氨基酸,脂肪乳） 六、中心静脉导管中输液应注意 静脉营养液应尽量避免与其它药液于同一 路输入。 血液制品应尽量避免由中心静脉导管输入 六、中心静脉导管中输液应注意 在使用双腔或多腔导管时 侧开口输液。 顶端开口的一腔监测中心静脉压，以免导 管贴壁影响监测效果。 六、中心静脉导管中输液应注意 注意配伍禁忌 注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和 沉淀物阻塞管道。 输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管。 输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输或同时 用液体送入。 预防并发症 导管相关性感染的护理 导管相关血行感染(CRBSI) 指留置血管内装置的患者出 现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳 性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明 确的血行感染源。 在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导 管还是因其他感染部位导致的血行感染，导管相关的 血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除 其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病 菌。 七、预防并发症 预防空气栓塞 空气栓塞是一个严重的并发症，在置管中和置 管后都应该特别注意。尤其是中心静脉压低的 病人。 输液时，应避免输液瓶空，输液完毕应立即更 换。 三通接口牢靠，避免活动后脱开。 导管相关血行感染(CRBSI)致病菌 革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致 病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄 球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等； 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引 起，约占CRBSI的30%。 金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原， 目前约占院内血行感染的13.4%。 导管相关血行感染(CRBSI)诊断 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染 源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头 端1cm做细菌培养，导管培养是诊断CRBSI的金标准。 推荐意见：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状、 穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：A） 推荐意见：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染 的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应 及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血 两份标本进行培养（推荐级别：B） -中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指 南(2007) 导管相关血行感染(CRBSI)诊断 血培养诊断同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取 两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导 管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数 的5倍及以上时，可诊断CRBSI。该方法操作费时，费用较高，但 对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性。 导管相关血行感染(CRBSI)诊断 推荐意见：当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定 量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B） -中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 导管相关血行感染(CRBSI)诊断 推荐意见：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进 行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5 倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差 超过2 h，可诊断为CRBSI（推荐级别：D ） -中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 导管相关血行感染(CRBSI)预防 CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训 。 标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体 系 的建立对降低血管内导管感染率至关重要。 推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培 训和质量控制(推荐级别：A) -中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与 治疗 指南(2007) 导管相关血行感染(CRBSI)预防 穿刺部位的细菌密度与感染 多项相关研究显示，常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为 股静脉颈内静脉锁骨下静脉。 右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31比53） 锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27比15）。 由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势 。 导管相关血行感染(CRBSI)预防 置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。 在实际临床工作中，因为特殊情况可能会出现紧急置管，如果不 能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h，根据病情，尽 快无菌环境下重新置管。 推荐意见：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导 管留置不宜超过48 h（推荐级别：E） -中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007) 导管相关血行感染(CRBSI)预防 s对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往带来了高的CRBSI风险 ，2002年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心 静脉导管。 s但是新近的研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存 在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所 抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明了继 续使用多腔导管的必要性。 s推荐意见：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管， s 权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治 s 疗需要（推荐级别：D） s-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指 南(2007) 导管相关血行感染(CRBSI)预防 皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。 2洗必泰常作为首选,也可选用2碘酊、以及0.5%1聚维酮碘 或70酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。 洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2 个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。 推荐意见： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2% 洗必泰或1%2碘酊(推荐级别：B) -中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 导管相关血行感染(CRBSI)预防 敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴 或纱布等材料。（应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择） 对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。 但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童。敷料潮湿，松动 或受到污染时应及时更换。 成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2 d更换一次。 手卫生 进行如下操作必须严格按照规定洗手：对穿刺点触诊 前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使 用导管输液、取血样、测定血流动力学参